浅 议 附 子 配 伍 清 热 养 阴 药

    广州中医药大学第一临床医学院1999 级七年制(510405) 郑东翔 蔡远薇

    关键词: 附子 清热药 养阴药 配伍

    附子辛、大热, 有毒, 入心、脾、肾经, 走而不守,具纯阳之性, 能上助心阳以通脉, 中温脾阳以健运,下补肾阳以益火, 外固卫阳以祛寒, 为温里、扶阳、祛

    寒之要药, 用途十分广泛, 为历代医家所重视。但在

    热性病中, 由于恐其有助热伤阴之弊, 临床上大多不

    敢轻易用之。其实在一些疾病中附子与养阴、清热药

    同用, 非但无助热伤阴之弊, 反能相得益彰, 获得速

    效。

    1 阳虚证

    1. 1 表阳虚而兼有热证 附子与泄热药合用如《伤

    寒论》附子泻心汤, 用于邪热结于心下、气窒痞塞不

    通而表阳虚者。此证寒热错杂, 虚实互见, 若纯以扶

    阳则更助其热, 纯以清热则阳气更衰, 故以大黄、黄

    连、黄芩清泻上部邪热而消痞, 附子温经扶阳以散

    寒, 全方既除心下痞之实, 又补表阳不足之虚[ 1 ]。今

    之医家将其用于上消化道出血而兼有表阳虚, 表现

    为忽然口吐鲜血, 吐血后畏寒, 胸中痞闷, 面色红赤,扪之足胫冷, 恶寒, 诊脉浮芤, 乃系心火上炎, 形成上

    热自热, 下寒自寒现象。以附子泻心汤与之, 以三黄

    泻心火, 使热下行, 附子固护阳气。此时若治邪而忘

    扶正, 则恶寒益甚; 若补阳而不清热, 则吐血愈增, 故

    用附子泻心汤清热止血, 顾护虚阳[ 2 ]。

    1. 2 肾阳虚 仲景创八味肾气丸温补肾阳, 为肾阳

    虚、命门之火不足者而设。其中以养阴药居多, 温阳

    药较轻, 其立方之旨在微微生火, 鼓舞肾气, 取“少火

    生气”之义, 而非峻补。柯琴谓:“此肾气丸纳桂、附于

    滋阴剂中十倍之一, 意不在补火, 而在微微生火, 即

    生肾气也。”《景岳全书·新方八阵》言:“善补阳者,必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷。”阴阳生化

    之道, 孤阴不生, 独阳不长, 欲补肾阳必于阴中求阳,阳得阴助而生化无穷。

    1. 3 脾肾阳虚兼湿热 脾为后天之本, 肾为先天之

    本, 脾之健运有赖于肾阳温煦。若脾阳久衰损及肾

    阳, 易致脾肾阳虚之证, 加之反复应用苦寒之品使脾

    肾阳气更虚, 症见大便溏薄夹白色粘液, 腹胀隐痛,纳差口干, 面色萎黄, 畏寒肢冷, 舌淡胖, 苔厚微黄,脉濡数。此属脾肾阳虚、湿阻气滞、郁久化热之泄泻,乃寒热错杂之证, 此时单用温阳易伤阴助火, 再用苦

    寒又克伐阳气, 故以温阳为主, 温清并用, 方收良效。

    治宜温肾健脾、理气清热利湿, 方用附子理中汤加

    味, 酌加黄连、秦皮等清热燥湿之品[ 3 ]。

    若由于外感暑湿、湿热之邪, 或饮食不节, 恣食

    生冷甘肥, 或情志抑郁、气滞血瘀, 均可损伤脾胃, 内

    生湿热, 下注大肠, 导致腑气不通, 气血壅滞, 损伤肠

    络, 腐败化为脓血, 故见腹痛、腹泻粘液或脓血便, 其

    病机早期以实证、热证为主, 病邪以湿热之邪为主。

    由于失治、误治, 泄泻日久, 正气损伤, 导致脾肾两

    虚。且“久病必瘀”、“久病入络” , 又多兼见瘀血之证。

    本证以脾肾两虚为本, 湿热、瘀血为标, 类似于现代

    医学之慢性非特异性溃疡性结肠炎[ 4 ]。仲景所创薏

    苡附子败酱散乃专为虚寒夹湿型慢性肠痈而设, 组

    方精简严谨。薏苡仁入脾、归大肠, 利湿健脾, 消肿排

    脓为主药; 配伍败酱草既可清热解毒, 又兼活血祛瘀

    为辅; 少用附子之辛热, 归脾肾, 既可温补脾肾, 又可

    以辛散结; 诸药合用, 正切合本病病机。临床若能根

    据寒、热、虚、实、瘀的偏重情况随证加减, 每可收到

    满意疗效。

    2 外感湿热证

    2. 1 湿温 湿温是湿热病邪引起的以脾胃为病变

    中心的急性外感热病。吴鞠通说:“湿为阴邪, 自长夏

    以来, 其来有渐, 且其性氤氲粘腻, 非若寒邪之一汗

    可解, 温热之一凉则退, 故难速已。”因此, 湿邪其性

    粘腻, 病程缠绵, 难以“速已”。章虚谷言:“人身阳气

    旺则火化而归阳明, 阳气虚则湿化而归太阴。”叶天

    士亦言:“湿盛则阳微 ......