第三节 项背部浅层、肩胛区和三角肌区
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2006年2月26日
项部上方以上项线与头部分界；前方以斜方肌前缘与颈部分界；腰背部外侧缘为腋后线的延线；第12肋为腰部与背部的分界。
本区重要的体表标志有枕外隆突，第6颈椎以下各椎骨的棘突，以及其它常用作定位的标志；在直立两上肢垂于体侧时，两侧肩胛冈内侧端连线，通过第三胸椎棘突；两侧肩胛下角连线，横过第7胸椎棘突；两侧髂嵴最高点的连线，经过第4腰椎棘突。
一、皮肤和浅筋膜
项背部皮肤较厚，浅筋膜致密，并有纤维束与深筋膜相连。腰部的浅筋膜可以分为两层，其间有丰富的脂肪组织。
项部的皮神经主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经greater occipital nerve 是第二项神经后支的皮支，较粗大，在上项线高度穿斜方肌及深筋膜浅出，分支分布于枕部皮肤，第三枕神经third occipital nerve是第三颈神经后支的皮支，分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。
, 百拇医药
背部的皮神经为胸神经后支的皮支，上半部者在靠近正中线的两侧穿出斜方肌至皮下，下半部者则距正中线约4～5厘米处穿出(图5-7)。
图5-7 背部浅层结构
腰部的皮神经来自第1～3腰神经后支，它们从骶棘肌外侧缘穿出深筋膜，除分支布于腰部外，主支越过髂嵴，分布臂上部皮肤，叫做臂上皮神经(已见于臂部解剖)。
与上述皮神经伴行尚有细小的动脉支，它们是肋间动脉和腰动脉的分支。
二、深筋膜
1.项部深筋膜
项部深筋膜包绕项部的浅层肌和深层肌，与颈部深筋膜相续。
2.腰背部深筋膜
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腰背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分为三层。浅层最厚，位于骶棘肌的表面，背阔肌和下后锯肌的深面，向上与项部深筋膜相续，向下附于髂嵴和骶骨背面；中层位于骶棘肌深面，即骶棘肌与腰方肌之间，在骶棘肌外侧缘处，与浅层愈合，共同形成包绕骶棘肌的筋膜鞘，同时为背阔肌和腹内斜肌、腹横肌腱提供了广阔的起点；深层较薄弱，复于腰方肌的前面，叫做腰方肌筋膜，属于腹内筋膜的一部分。
三、项背部肌
项背部肌可分为三类：一类为背部上肢肌，起于项背部，止于上肢带骨或肱骨，参与上肢的运动，当上肢固定时，则可运动躯干；另一类为背部肋骨肌，起于背部，止于肋骨，参与呼吸运动；第三类为项背部固有肌 。这三类肌肉的位置也依次由浅向深：即第一层为背部上肢肌的斜方肌(上)和背阔肌(下)；第二层为在项部的头颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌，在背部为上后锯肌和下后锯肌，属于背部肋骨肌；第三层为背部固有肌-骶棘肌；第四层是项部位于环椎、枢锥和枕骨之间的椎枕肌， 为运动环枕、环枢关节的肌肉(图5-7、5-8)。
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图5-8 背部深层结构
背腰部肌肉之间存在着一些较薄弱的区域，在临床上具有实际意义。
腰三角(腰下三角) 由背阔肌外下缘、腹外斜肌后缘与髂嵴围成，三角的底为腹内斜肌，表面无肌层复盖。腹后壁的腹膜后脓肿可从此三角穿破，此处偶发生腰疝。
腰上三角由下后锯肌，腹内斜肌与骶棘肌围成，三角的底为腹横肌腱膜，顶由背阔肌复盖。三角内有肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。腹膜后脓肿可穿破此三角，腹腔内容物亦可从此处突出，形成腰疝。
听诊三角，由斜方肌、背阔肌与肩胛骨的脊柱缘围成。临床上在此处听诊，呼吸音较其它部位清晰(图5-7)。
项背部肌的名称、起止、作用及神经支配
层次
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名称
起点
止点
作用
神经支配
第
一
层
图5-9 三角肌区和肩胛区
1.三角肌 deltoid 起于锁骨外侧1/3、肩峰及肩胛冈，从前、外、后三面包绕肩关节，形成肩部膨隆，其前部肌束行向外下后方，中部肌束行向下方，后部肌束行向外下前方，三部分肌束集中成粗壮的的止腱，止于肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纤维复盖肱二头肌和喙肱肌；后部纤维复盖冈上、下肌，小圆肌和大圆肌的止点及肱三头肌长头的起点。三角肌的作用为肩关节外展，前部纤维可使肩关节屈并旋内，后部纤维则可使肩关节伸和旋外。该肌受腋神经支配。
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2.冈上肌supraspinatus起于冈上窝，肌束行向外侧，经喙肩韧带下方，从上方越过肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈上肌收缩使肩关节外展。臂外展运动，首先由冈上肌启动，外展至30°时，三角肌继之，如冈上肌瘫痪，则臂外展困难。该肌受肩胛上神经支配。
3.冈下肌infraspinatus起于冈下窝，肌束行向外上，自肩关节后方跨过，止于大结节中部。其作用为使肩关节旋外。该肌由肩胛上神经支配。
4.小圆肌 teresminor位于冈下肌下方，起于肩胛骨外侧缘(腋缘)上2/3的背侧面，纤维行向外上，从后方跨过肩关节，止于大结节的下部。可使肩关节旋外。该肌由腋神经支配。
5.大圆肌 teres major 位于小圆肌下方，起自肩胛下角的背面，肌束行向外上，经肱三头肌长头的前方，从前下方跨过肩关节，止于肱骨小结节嵴、作用为肩关节内收并旋内。该肌受肩胛下神经支配。
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6.肩胛下肌subscapularis 位于肩胛下窝，起始后肌束行向外，跨越肩关节前方，止于肱骨小结节。可使肩关节内收、旋内。该肌由肩胛下神经支配。
冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小结节处，形成了从前、上、后三面包绕肩关节的腱膜板，并与肩关节囊相愈着，起着保护和增强关节稳固性的作用，叫做肩袖或腱袖，当肩部受到剧创时，肌肉急剧收缩，可导致肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂，引起肩关节痛和运动障碍。
由背面观察腋腔后壁时，可见三边孔和四边孔，在其周界的组成上，它们的上边为小圆肌(从前面观察时为肩胛下肌)。
五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管
1.副神经accessory nerve 为第十一对脑神经，自颈静脉孔出颅后，向下外行于胸锁乳突肌的深面，从该肌后缘中点斜越颈外侧区，入斜方肌深面，支配该肌。如一侧副神经损伤，则斜方肌瘫痪，导致下垂、抬肩无力。
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2.肩胛背神经dorsal scapular nerve(C5)起自臂丛的根部，穿经中斜角肌，斜向后下方，经肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。
3.肩胛上神经suprascapular nerve(C5、6)起自臂丛上干，向后与肩胛上动脉伴行，经肩胛横韧带下方入冈上窝。支配冈上肌，主干继续向外绕经肩峰与肩胛颈之间，进入冈下窝，分布于冈下肌。
4.腋神经axillary nerve(C5、6) 自臂丛后束起始后，伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；肌支支配三角肌和小圆肌，皮支穿三角肌后缘浅出，分布于肩部和臂外侧上部皮肤(臂外侧上皮神经)。
5.肩胛下神经subscapular nerve(C5～7)已述于腋腔
6.胸背神经thoracodorsal nerve(C6～8) 已述于腋腔。
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7.肩胛上动脉suprascapular artery 起自甲状颈干，行向外下，经前斜角肌和膈神经的前方，自肩胛横韧带上方进入冈上窝，与肩胛上神经伴行，绕肩胛颈至冈下窝，分布于冈上、下肌及肩胛骨。
8.颈横动脉 transverse cervical artery 起自甲状颈干，行向外侧，经前斜角肌和膈神经的前方，越过颈外侧区下部，至肩胛提肌的前缘分为升、降两支。降支经肩胛提肌内侧，沿肩胛骨脊柱缘下降，分布于行程附近的肌肉(如冈上、下肌，斜方肌和背阔肌等)。有人颈横动脉缺如，则代之以直接起于锁骨下动脉的肩胛背动脉，亦可分为升、降二支。
此外，尚有已述于腋腔的腋动脉的分支：旋肱前、后动脉，肩胛下动脉及其分支(胸背动脉和旋肩胛动脉)等，均分支供给肩带肌、肩关节及附近结构。
9.肩胛动脉网 在冈上窝、冈下窝和肩胛下窝，来自锁骨下动脉甲状颈干的肩胛上动脉和颈横动脉降支，与来自腋动脉肩胛下动脉的旋肩胛动脉和胸背动脉形成广泛的吻合，叫做肩胛动脉网，动脉网的存在有助于腋动脉损伤或结扎时(在腋动脉第一、二段)侧副循环的建立(图5-10)。
, 百拇医药
图5-10 肩胛动脉网和肘关节周围动脉网
[项背部浅层及肩胛三角肌区解剖步骤与方法]
1.切口及翻皮瓣
将尸体俯卧，垫高肩部。(一)从枕外隆凸向外沿上项线至乳突；自枕外隆凸沿正中线至两髂后上棘连线间；以弓形沿髂嵴向外至腋中线的下端，自乳突沿颈外侧界向下与胸壁前部的切口相接(不能超过斜方肌前缘)；平肩胛下角自正中线向外至腋中线作一水平切口。将皮片从正中线向外翻开。(二)在臂上1/3与中1/3交界处作一环形皮肤切口(与前述切口交会)，将皮肤翻向外方(图5-4)。
2.解剖和分离浅结构
清除浅筋膜时，在背上部和项部于正中线两侧约2厘米处寻觅皮神经及浅血管，背下部则于正中线外侧3～4厘米处寻找，分离出2～3支即可。在枕外隆凸外侧约2.5厘米处寻找枕大神经和枕动脉。在髂嵴上方距正中线4～5厘米处寻找臂上皮神经(此神经远侧段已见于臂部)，此处多自背阔肌穿出。
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3.项背部各结构解剖
清除斜方肌、背阔肌、三角肌、冈下肌和大圆肌表面的深筋膜，观察各肌的形态和肌束方向。验明其起止点，并体会各肌的功能。
于正中线稍外方，纵行切开斜方肌，将其翻向止点，注意勿伤及深面的菱形肌。翻剥时，寻找其深面的副神经。在斜方肌上部的深面清理夹肌和肩胛提肌，于肩胛提肌的深面寻找肩胛背神经，并追踪至菱形肌深面。在斜方肌中部的深面观察菱形肌，沿肩胛骨脊柱缘，在菱形肌纤维中寻找颈横动脉降支。自肩胛下角向下纵切背阔肌，将其翻向外侧。观察骶棘肌的位置、形态、肌束方向和起止，并分析其作用。
4.肩胛区和三角肌区结构的解剖
沿肩胛冈下缘切断翻起三角肌后部肌束，探查肌深面的疏松结缔组织间隙和三角肌下囊，并观察肌深面的腋神经，旋肱前、后动脉。
观察冈上、下肌。大、小圆肌的形态，肌束方向，验证各肌的起止点，并体会其作用。观察三边孔、四边孔的周界及其通过的结构。剔除各肌表面的筋膜，注意勿伤及神经。将冈上肌从中间切断向两侧稍翻起，清理其深面的肩胛上动脉和肩胛上神经(必要时，可切除部分肌肉)，观察它们与肩胛切迹上方的肩胛横韧带之间的关系。将冈下肌自起点切断向外侧翻起，观察冈下窝表面的动脉网，清理由网上窝绕过肩胛颈至冈下窝的肩胛上神经和肩胛上动脉。以及经三边孔至冈下窝参加动脉网的旋肩胛动脉。, 百拇医药(佚名)
本区重要的体表标志有枕外隆突，第6颈椎以下各椎骨的棘突，以及其它常用作定位的标志；在直立两上肢垂于体侧时，两侧肩胛冈内侧端连线，通过第三胸椎棘突；两侧肩胛下角连线，横过第7胸椎棘突；两侧髂嵴最高点的连线，经过第4腰椎棘突。
一、皮肤和浅筋膜
项背部皮肤较厚，浅筋膜致密，并有纤维束与深筋膜相连。腰部的浅筋膜可以分为两层，其间有丰富的脂肪组织。
项部的皮神经主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经greater occipital nerve 是第二项神经后支的皮支，较粗大，在上项线高度穿斜方肌及深筋膜浅出，分支分布于枕部皮肤，第三枕神经third occipital nerve是第三颈神经后支的皮支，分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。
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背部的皮神经为胸神经后支的皮支，上半部者在靠近正中线的两侧穿出斜方肌至皮下，下半部者则距正中线约4～5厘米处穿出(图5-7)。
图5-7 背部浅层结构
腰部的皮神经来自第1～3腰神经后支，它们从骶棘肌外侧缘穿出深筋膜，除分支布于腰部外，主支越过髂嵴，分布臂上部皮肤，叫做臂上皮神经(已见于臂部解剖)。
与上述皮神经伴行尚有细小的动脉支，它们是肋间动脉和腰动脉的分支。
二、深筋膜
1.项部深筋膜
项部深筋膜包绕项部的浅层肌和深层肌，与颈部深筋膜相续。
2.腰背部深筋膜
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腰背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分为三层。浅层最厚，位于骶棘肌的表面，背阔肌和下后锯肌的深面，向上与项部深筋膜相续，向下附于髂嵴和骶骨背面；中层位于骶棘肌深面，即骶棘肌与腰方肌之间，在骶棘肌外侧缘处，与浅层愈合，共同形成包绕骶棘肌的筋膜鞘，同时为背阔肌和腹内斜肌、腹横肌腱提供了广阔的起点；深层较薄弱，复于腰方肌的前面，叫做腰方肌筋膜，属于腹内筋膜的一部分。
三、项背部肌
项背部肌可分为三类：一类为背部上肢肌，起于项背部，止于上肢带骨或肱骨，参与上肢的运动，当上肢固定时，则可运动躯干；另一类为背部肋骨肌，起于背部，止于肋骨，参与呼吸运动；第三类为项背部固有肌 。这三类肌肉的位置也依次由浅向深：即第一层为背部上肢肌的斜方肌(上)和背阔肌(下)；第二层为在项部的头颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌，在背部为上后锯肌和下后锯肌，属于背部肋骨肌；第三层为背部固有肌-骶棘肌；第四层是项部位于环椎、枢锥和枕骨之间的椎枕肌， 为运动环枕、环枢关节的肌肉(图5-7、5-8)。
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图5-8 背部深层结构
背腰部肌肉之间存在着一些较薄弱的区域，在临床上具有实际意义。
腰三角(腰下三角) 由背阔肌外下缘、腹外斜肌后缘与髂嵴围成，三角的底为腹内斜肌，表面无肌层复盖。腹后壁的腹膜后脓肿可从此三角穿破，此处偶发生腰疝。
腰上三角由下后锯肌，腹内斜肌与骶棘肌围成，三角的底为腹横肌腱膜，顶由背阔肌复盖。三角内有肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。腹膜后脓肿可穿破此三角，腹腔内容物亦可从此处突出，形成腰疝。
听诊三角，由斜方肌、背阔肌与肩胛骨的脊柱缘围成。临床上在此处听诊，呼吸音较其它部位清晰(图5-7)。
项背部肌的名称、起止、作用及神经支配
层次
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名称
起点
止点
作用
神经支配
第
一
层
图5-9 三角肌区和肩胛区
1.三角肌 deltoid 起于锁骨外侧1/3、肩峰及肩胛冈，从前、外、后三面包绕肩关节，形成肩部膨隆，其前部肌束行向外下后方，中部肌束行向下方，后部肌束行向外下前方，三部分肌束集中成粗壮的的止腱，止于肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纤维复盖肱二头肌和喙肱肌；后部纤维复盖冈上、下肌，小圆肌和大圆肌的止点及肱三头肌长头的起点。三角肌的作用为肩关节外展，前部纤维可使肩关节屈并旋内，后部纤维则可使肩关节伸和旋外。该肌受腋神经支配。
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2.冈上肌supraspinatus起于冈上窝，肌束行向外侧，经喙肩韧带下方，从上方越过肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈上肌收缩使肩关节外展。臂外展运动，首先由冈上肌启动，外展至30°时，三角肌继之，如冈上肌瘫痪，则臂外展困难。该肌受肩胛上神经支配。
3.冈下肌infraspinatus起于冈下窝，肌束行向外上，自肩关节后方跨过，止于大结节中部。其作用为使肩关节旋外。该肌由肩胛上神经支配。
4.小圆肌 teresminor位于冈下肌下方，起于肩胛骨外侧缘(腋缘)上2/3的背侧面，纤维行向外上，从后方跨过肩关节，止于大结节的下部。可使肩关节旋外。该肌由腋神经支配。
5.大圆肌 teres major 位于小圆肌下方，起自肩胛下角的背面，肌束行向外上，经肱三头肌长头的前方，从前下方跨过肩关节，止于肱骨小结节嵴、作用为肩关节内收并旋内。该肌受肩胛下神经支配。
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6.肩胛下肌subscapularis 位于肩胛下窝，起始后肌束行向外，跨越肩关节前方，止于肱骨小结节。可使肩关节内收、旋内。该肌由肩胛下神经支配。
冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小结节处，形成了从前、上、后三面包绕肩关节的腱膜板，并与肩关节囊相愈着，起着保护和增强关节稳固性的作用，叫做肩袖或腱袖，当肩部受到剧创时，肌肉急剧收缩，可导致肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂，引起肩关节痛和运动障碍。
由背面观察腋腔后壁时，可见三边孔和四边孔，在其周界的组成上，它们的上边为小圆肌(从前面观察时为肩胛下肌)。
五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管
1.副神经accessory nerve 为第十一对脑神经，自颈静脉孔出颅后，向下外行于胸锁乳突肌的深面，从该肌后缘中点斜越颈外侧区，入斜方肌深面，支配该肌。如一侧副神经损伤，则斜方肌瘫痪，导致下垂、抬肩无力。
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2.肩胛背神经dorsal scapular nerve(C5)起自臂丛的根部，穿经中斜角肌，斜向后下方，经肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。
3.肩胛上神经suprascapular nerve(C5、6)起自臂丛上干，向后与肩胛上动脉伴行，经肩胛横韧带下方入冈上窝。支配冈上肌，主干继续向外绕经肩峰与肩胛颈之间，进入冈下窝，分布于冈下肌。
4.腋神经axillary nerve(C5、6) 自臂丛后束起始后，伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；肌支支配三角肌和小圆肌，皮支穿三角肌后缘浅出，分布于肩部和臂外侧上部皮肤(臂外侧上皮神经)。
5.肩胛下神经subscapular nerve(C5～7)已述于腋腔
6.胸背神经thoracodorsal nerve(C6～8) 已述于腋腔。
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7.肩胛上动脉suprascapular artery 起自甲状颈干，行向外下，经前斜角肌和膈神经的前方，自肩胛横韧带上方进入冈上窝，与肩胛上神经伴行，绕肩胛颈至冈下窝，分布于冈上、下肌及肩胛骨。
8.颈横动脉 transverse cervical artery 起自甲状颈干，行向外侧，经前斜角肌和膈神经的前方，越过颈外侧区下部，至肩胛提肌的前缘分为升、降两支。降支经肩胛提肌内侧，沿肩胛骨脊柱缘下降，分布于行程附近的肌肉(如冈上、下肌，斜方肌和背阔肌等)。有人颈横动脉缺如，则代之以直接起于锁骨下动脉的肩胛背动脉，亦可分为升、降二支。
此外，尚有已述于腋腔的腋动脉的分支：旋肱前、后动脉，肩胛下动脉及其分支(胸背动脉和旋肩胛动脉)等，均分支供给肩带肌、肩关节及附近结构。
9.肩胛动脉网 在冈上窝、冈下窝和肩胛下窝，来自锁骨下动脉甲状颈干的肩胛上动脉和颈横动脉降支，与来自腋动脉肩胛下动脉的旋肩胛动脉和胸背动脉形成广泛的吻合，叫做肩胛动脉网，动脉网的存在有助于腋动脉损伤或结扎时(在腋动脉第一、二段)侧副循环的建立(图5-10)。
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图5-10 肩胛动脉网和肘关节周围动脉网
[项背部浅层及肩胛三角肌区解剖步骤与方法]
1.切口及翻皮瓣
将尸体俯卧，垫高肩部。(一)从枕外隆凸向外沿上项线至乳突；自枕外隆凸沿正中线至两髂后上棘连线间；以弓形沿髂嵴向外至腋中线的下端，自乳突沿颈外侧界向下与胸壁前部的切口相接(不能超过斜方肌前缘)；平肩胛下角自正中线向外至腋中线作一水平切口。将皮片从正中线向外翻开。(二)在臂上1/3与中1/3交界处作一环形皮肤切口(与前述切口交会)，将皮肤翻向外方(图5-4)。
2.解剖和分离浅结构
清除浅筋膜时，在背上部和项部于正中线两侧约2厘米处寻觅皮神经及浅血管，背下部则于正中线外侧3～4厘米处寻找，分离出2～3支即可。在枕外隆凸外侧约2.5厘米处寻找枕大神经和枕动脉。在髂嵴上方距正中线4～5厘米处寻找臂上皮神经(此神经远侧段已见于臂部)，此处多自背阔肌穿出。
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3.项背部各结构解剖
清除斜方肌、背阔肌、三角肌、冈下肌和大圆肌表面的深筋膜，观察各肌的形态和肌束方向。验明其起止点，并体会各肌的功能。
于正中线稍外方，纵行切开斜方肌，将其翻向止点，注意勿伤及深面的菱形肌。翻剥时，寻找其深面的副神经。在斜方肌上部的深面清理夹肌和肩胛提肌，于肩胛提肌的深面寻找肩胛背神经，并追踪至菱形肌深面。在斜方肌中部的深面观察菱形肌，沿肩胛骨脊柱缘，在菱形肌纤维中寻找颈横动脉降支。自肩胛下角向下纵切背阔肌，将其翻向外侧。观察骶棘肌的位置、形态、肌束方向和起止，并分析其作用。
4.肩胛区和三角肌区结构的解剖
沿肩胛冈下缘切断翻起三角肌后部肌束，探查肌深面的疏松结缔组织间隙和三角肌下囊，并观察肌深面的腋神经，旋肱前、后动脉。
观察冈上、下肌。大、小圆肌的形态，肌束方向，验证各肌的起止点，并体会其作用。观察三边孔、四边孔的周界及其通过的结构。剔除各肌表面的筋膜，注意勿伤及神经。将冈上肌从中间切断向两侧稍翻起，清理其深面的肩胛上动脉和肩胛上神经(必要时，可切除部分肌肉)，观察它们与肩胛切迹上方的肩胛横韧带之间的关系。将冈下肌自起点切断向外侧翻起，观察冈下窝表面的动脉网，清理由网上窝绕过肩胛颈至冈下窝的肩胛上神经和肩胛上动脉。以及经三边孔至冈下窝参加动脉网的旋肩胛动脉。, 百拇医药(佚名)