谈谈慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断
最近《中国医学论坛报》连续在2006年1月12日、1月19日、1月26日、2月9日和2月16日分5期刊出了中华医学会呼吸病学分会推荐的“咳嗽的诊断和治疗指南(草案)”,很希望得到临床同行的重视,并能在临床实践中加以应用,提出修改意见。同时,可能不少同道已经在最近读到了发表在Chest 杂志上美国胸科医师学院(American College of Chest Physician 即ACCP)由RS Irwin 教授领衔修改的,以循证为基础的新版“咳嗽诊断和处理”指南。初步看来,详尽和循证可能是它的特点之一。但无论如何,这两份指南的相继问世至少反映了对“咳嗽”这一常见临床症状正确诊断的重要性,应引起临床工作者们的充分重视。
指南中把咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要或唯一临床表现,胸部X线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。这类患者因无明显诱因(如服用降压药),伴随症状不明确,体格检查无特殊发现,胸部平片也无重要异常,常常会被冠以“慢性支气管炎”或“慢性咽炎”等诊断,并接受相应处理,但久久不能取得治疗效果。显然,可以引起慢性咳嗽的原因很多,慢性支气管炎或慢性咽炎仅是其中最为常见的原因之一。若不认真遵循严格的诊断思路和合理的诊断流程,则将可能造成延误或错误诊断,为患者带来损失和痛苦。
, 百拇医药
我国推荐的草案中结合我国国情,介绍了常见的病因和诊断要点。正如指南的第四节即常见慢性咳嗽的病因及诊治一节的导言中指出的,“慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。”虽然短短三句话,读来却颇有同感,因为在临床治疗中曾经多次遇到过此种情况,有的患者辗转许多医院,服用不少药物,花费了时间和金钱,未能解决他们的病痛。实际上,只要考虑到这些常见的慢性咳嗽病因,鉴别诊断并不是十分困难。像咳嗽变异性哮喘(CVA),在详细了解病情特点和应用过止咳、祛痰药物疗效欠佳的历史后,肺通气功能和气道高反应性检查可以帮助确诊,在加用了吸入皮质激素和(或)β-肾上腺能激动剂后常会收到明显的效果。此外,如鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃-食道反流性咳嗽(GERC)均有相类似的特点,只要考虑到这些需要鉴别的病因,进行必要的辅助检查,大部分所谓的原因不明的慢性咳嗽是能够得到恰当的诊断和处理的。所谓的心理性咳嗽的诊断反而不那么简单,必须排除所有可能引起咳嗽的病因后,才能考虑。在治疗此类患者的过程中,也仍然需要警惕和观察可能存在的未被发现的病因。
, 百拇医药
至于其他常见的引起慢性咳嗽的病因,除了呼吸科专科医师熟悉的慢性气道疾病如慢性支气管炎、支气管扩张症等疾病外,不能忽视在我国肺结核病的多发特点。有时结核性淋巴结病变可侵及支气管内膜,也可能肺结核病变虽已不明显,而支气管内膜结核仍然活跃,以致咳嗽难愈,甚至可以排菌,成为传染源。而变应性咳嗽和感染后咳嗽是目前认识还不十分清楚的两种病因,需要积累临床诊断和治疗的经验。
其他一些疾病,虽然是引起慢性咳嗽少见的病因,却是在诊断过程中绝不能疏忽的,譬如,支气管肺癌,间质性肺疾病等,必要时则需行支气管镜等侵入性检查,以明确诊断。
总之,内科医生,特别是呼吸内科医生必须重视和熟悉慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断。有条件时,也应当建立必要的检查手段,提高诊断水平。更希望在呼吸分会的领导和支持下,能够开展适合我国国情的前瞻性临床观察,以取得我们自己的符合循证医学要求的研究结果。, 百拇医药
指南中把咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要或唯一临床表现,胸部X线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。这类患者因无明显诱因(如服用降压药),伴随症状不明确,体格检查无特殊发现,胸部平片也无重要异常,常常会被冠以“慢性支气管炎”或“慢性咽炎”等诊断,并接受相应处理,但久久不能取得治疗效果。显然,可以引起慢性咳嗽的原因很多,慢性支气管炎或慢性咽炎仅是其中最为常见的原因之一。若不认真遵循严格的诊断思路和合理的诊断流程,则将可能造成延误或错误诊断,为患者带来损失和痛苦。
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我国推荐的草案中结合我国国情,介绍了常见的病因和诊断要点。正如指南的第四节即常见慢性咳嗽的病因及诊治一节的导言中指出的,“慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。”虽然短短三句话,读来却颇有同感,因为在临床治疗中曾经多次遇到过此种情况,有的患者辗转许多医院,服用不少药物,花费了时间和金钱,未能解决他们的病痛。实际上,只要考虑到这些常见的慢性咳嗽病因,鉴别诊断并不是十分困难。像咳嗽变异性哮喘(CVA),在详细了解病情特点和应用过止咳、祛痰药物疗效欠佳的历史后,肺通气功能和气道高反应性检查可以帮助确诊,在加用了吸入皮质激素和(或)β-肾上腺能激动剂后常会收到明显的效果。此外,如鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃-食道反流性咳嗽(GERC)均有相类似的特点,只要考虑到这些需要鉴别的病因,进行必要的辅助检查,大部分所谓的原因不明的慢性咳嗽是能够得到恰当的诊断和处理的。所谓的心理性咳嗽的诊断反而不那么简单,必须排除所有可能引起咳嗽的病因后,才能考虑。在治疗此类患者的过程中,也仍然需要警惕和观察可能存在的未被发现的病因。
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至于其他常见的引起慢性咳嗽的病因,除了呼吸科专科医师熟悉的慢性气道疾病如慢性支气管炎、支气管扩张症等疾病外,不能忽视在我国肺结核病的多发特点。有时结核性淋巴结病变可侵及支气管内膜,也可能肺结核病变虽已不明显,而支气管内膜结核仍然活跃,以致咳嗽难愈,甚至可以排菌,成为传染源。而变应性咳嗽和感染后咳嗽是目前认识还不十分清楚的两种病因,需要积累临床诊断和治疗的经验。
其他一些疾病,虽然是引起慢性咳嗽少见的病因,却是在诊断过程中绝不能疏忽的,譬如,支气管肺癌,间质性肺疾病等,必要时则需行支气管镜等侵入性检查,以明确诊断。
总之,内科医生,特别是呼吸内科医生必须重视和熟悉慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断。有条件时,也应当建立必要的检查手段,提高诊断水平。更希望在呼吸分会的领导和支持下,能够开展适合我国国情的前瞻性临床观察,以取得我们自己的符合循证医学要求的研究结果。, 百拇医药