支气管哮喘
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支气管哮喘是本次会议交流的一个主要内容,来自亚太地区、ACCP的专家做了16场精彩的报告,还有分组交流论文和壁报等。
哮喘流行病学
亚太地区哮喘患病情况
香港中文大学赖伟奇教授介绍了亚太地区哮喘患病率的变化情况。根据国际儿童哮喘和变应性疾病研究协会(ISSAC)的Ⅲ期调查数据,亚太地区青少年喘息患病率为8%,最低为中国西藏地区(0.8%),最高为越南胡志明市(29.1%)。不同人群喘息存在较大差异,甚至在相同种族的不同人群亦存在较大差异,提示环境因素在哮喘的发病过程中起着重要作用。尽管过去10年来哮喘样症状患病率变化不大,但亚太地区几乎所有中心的哮喘患病率均呈升高趋势,这可能与对哮喘认识水平和诊断技术提高有关。
全球哮喘患病情况
ISSAC研究调查了全球青少年患病率的变化情况。研究对象被分为13~14岁年龄组(55个国家、105个中心的299941名)和6~7岁年龄组(37个国家、37个中心的名186702名)。
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新西兰Pearce教授比较了ISSAC研究Ⅰ期和Ⅲ期结果。他发现,全球儿童哮喘患病率从11.3%增至13.9%,每年增加0.35%,非洲、亚洲和拉美地区部分国家的哮喘患病率呈明显升高趋势。13~14岁年龄组喘息患病率变化不大,分别为13.2%和13.7%。总的来看,哮喘患病率的国际差别趋于缩小,英语系国家喘息患病率显著降低(降低0.6%),而以前患病率较低的地区如非洲、拉美地区患病率则升高。这种变化趋势显示哮喘不再是英语系国家的疾病。
哮喘管理
哮喘可造成严重的经济负担,每例患者的年直接与间接费用平均为435美元,越南最低(184美元),香港最高(1189美元)。
哮喘控制不佳的可能原因包括:⑴ 患者或医生低估了哮喘病情的严重程度;⑵ 吸入糖皮质激素的应用不足;⑶ 对哮喘的教育和管理不到位。
哮喘预防策略
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哮喘初级预防战略强调减少或避免被动和主动吸烟。此外,流行病学调查显示,早期生活接触猫、狗,可降低儿童发生哮喘和变应症的几率。尽管该方面证据不断增多,但德国慕尼黑大学儿童医院Mutius教授认为,将接触宠物作为一种预防战略还为时过早。同样,农场生活儿童的哮喘、变应症和枯草热患病率低于非农场儿童,其原因可能与接触牲畜家禽、饮用未消毒的牛奶有关。但考虑到感染结核、寄生虫的危险,这些措施还不能应用到哮喘的预防策略中来。
哮喘控制现状
尽管全球哮喘治疗指南的制定和推广已有多年,以吸入糖皮质激素和β2受体激动剂为代表的哮喘治疗取得了显著进步,但哮喘的控制并不理想。据全球哮喘现状研究结果显示,只有5%的患者达到全球哮喘防治创议(GINA)指南的哮喘控制目标。
哮喘患者到医院的年急诊率为10%~23%,其中亚太地区为19%。哮喘患者年住院率为7%~15%,亚太地区居首位。大约1/4~1/3以上哮喘患者日常生活、社会活动及职业选择受到影响,近半数夜间睡眠及体育活动受影响,因哮喘而误学或误工者分别为36%~51%和17%~30%。
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中国哮喘控制形势更为严峻,33%的患者因哮喘需住院或急诊治疗,因哮喘影响就业、睡眠和日常生活者更是高达58%~79%。
哮喘控制不佳的原因
哮喘控制不佳的原因,首先是患者对哮喘是一种慢性炎症性疾病的认识不足。亚太地区调查显示,仅有7%的哮喘患者了解抗炎药物,而欧美哮喘患者的认知度要高得多。使用抗炎药物的比例远远低于快速缓解药物的比例,亚太地区使用抗炎药物的患者比例仅为7%~11%,而使用快速缓解药物的比例达到51%~59%。虽然欧美使用抗炎药物的比例较高(10%~30%),但也显著低于使用快速缓解药物的比例。中国哮喘患者使用吸入性激素的比例更低,仅为6%。
其次是对哮喘控制程度缺乏一个正确估计,在自认为达到良好控制或完全控制的患者中,实际上相当一部分患者仍存在严重和持续的症状。亚太地区哮喘患者不经常看门诊的原因主要是患者自认为症状已得到控制。
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另外,对哮喘患者的教育和监控不到位也是重要原因之一。在哮喘患者未使用激素的原因中,担心激素副作用是首位原因(高达56%),其他原因还包括起效不快和使用无效等。
因此,对哮喘患者的教育、管理和监控仍需进一步加强。
哮喘发病机制
“卫生学说”
哮喘的发病机制尚未完全明确,近年的“卫生学说”受到人们的重视。该学说认为,由于生活卫生条件的改善,人类居住的周围环境过于清洁,人们特别是儿童接触病原微生物的机会明显减少,从而导致哮喘和过敏症发病率增高。
英国伦敦大学Strachan报告,过敏和非过敏婴儿肠道定植的细菌群存在差别,患有变应症的儿童肠道内乳酸杆菌较少,婴儿肠道定植的细菌类型与18个月后检测的总IgE和特异性IgE水平有关。有蠕虫感染儿童的变应症患病率较低,广泛使用驱虫药可能会导致变应性疾病患病率升高。没有接受常规免疫接种的儿童与常规免疫儿童相比,变应症患病率较低。英国学者对的0~5岁的10万余儿童的随访显示,免疫接种疫苗的时间,而不是接种与否,对变应性疾病的发生影响更大。
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上海周新报告,在过敏性哮喘小鼠模型上,气管周围存在明显的胶原沉积,肺组织转化生长因子β表达增高,早期激素治疗对此具有显著的抑制作用。
哮喘治疗
哮喘和胃食管反流病的关系
哮喘和胃食管反流病(GERD)的因果关系一直是人们争论不休的问题。美国麻省总医院Irwin教授对大量文献进行分析后认为,GERD是导致哮喘病情加重和难治性哮喘的一个重要原因。既往有些研究之所以得出GERD和哮喘无关的结论,可能与研究设计本身的缺陷有关,如使用酸灌注模拟胃食管反流,但酸并不是胃食管反流的唯一因素。对于难治性哮喘,GERD可能只是其中一个因素,而不是唯一因素。因此,凡是难治性哮喘,均有必要评价有无GERD。
避免变应原接触效果不理想的原因
尽管众多文件均将避免变应原接触作为哮喘和变应性疾病防治的一条重要原则,但不少临床研究显示它的实际效果并不理想,甚至产生矛盾的结果。究其原因,是由于变应原的作用被过分夸大?还是所采取的的措施不力,没有达到减少变应原接触的理想效果?目前尚无定论。
澳大利亚悉尼大学Tovey教授认为,很多避免变应原接触方法本身的效果就不理想,几乎所有研究均采用检测贮存物变应原浓度来反映患者接触变应原的状况。实际上,患者真正接触的变应原是气传变应原。气传变应原浓度的降低幅度较变应原浓度降低的幅度要小得多,甚至没有降低。目前所采用的减少变应原的方法,随着时间的推移,效果也会逐步减弱。
浙江大学第二附属医院沈华浩教授等研究发现,早期接种卡介苗可抑制哮喘小鼠的气道炎症及黏液产生,小剂量的效果要优于大剂量。, 百拇医药