三中点法建立锁骨下静脉通路621例
Threemidpoint method to establish subclavian vein access in 621 patients
GUO YingFei，WANG JianGuo, HE ZhongJie，ZHANG Xian，MA JunXun，SONG ZuJun
1Emergency Department, 304 Medical Division, PLA General Hospital, Beijing 100037， China，2Department of Cardiovasology, Xian Central Hospital, Xian 710003, China, 3Emergency Department，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi’an 710033，China
【Abstract】 AIM: To discuss the method of subclavian vein puncture in the emergency management. METHODS: Threemidpoint method of establishing subclavian vein access was used in 621 emergency cases between February 1995 to December 2004. RESULTS: One pricker was achieved in 399 cases, two prickers in 159 cases and three prickers in 63 cases. The subclavian vein access was successfully established totally in 617 cases and failed in 4 cases. One pricker in nonstandard pose was achieved in 22 cases of the 38 cases (57.9%), lower than that in standard pose (64.3%). Local infection was found in 25 cases, general infection in 5 cases, local subcutaneous haematoma in 12 cases, local subcutaneous liquid turgescence in 4 cases and pneumothorax in 4 cases. No serious complications were observed. CONCLUSION: The three midpoint method of establishing subclavian vein access is recommended in emergency management.
【Keywords】 subclavian vein puncture；central vena catheterization；threemidpoint method
【摘要】 目的：探讨在急诊抢救危重患者时建立锁骨下静脉通路方法. 方法： 199502/200412使用三中点法建立锁骨下静脉通路621例. 结果：本组患者一针成功399例(64.3%)，二针159例(25.6%)，三针以上63例(10.1%)，操作成功617例(99.4%)，操作失败4例(0.6%). 在非标准体位下锁骨下行静脉穿刺术38例1次穿刺成功22例，成功率57.9%，低于标准体位的64.3%. 并发症发生情况：局部感染25例(4.0%)，全身感染5例(0.8%)，穿刺点皮下血肿12例(1.9%)，穿刺点皮下液肿4例(0.6%)，气胸4例(0.6%). 未发生空气栓塞、恶性心律失常等严重并发症. 结论：三中点法建立锁骨下静脉通路是急诊危重患者抢救时值得推荐的静脉通路建立方法.
【关键词】 锁骨下静脉穿刺；中心静脉置管；三中点法
0引言
迅速建立有效的静脉通路是抢救危重患者链式流程急救复苏的关键环节[1]，是提高抢救成功率的重要基础. 何忠杰等[2]对急救中建立静脉通路的方法和原则进行了较系统的总结，推荐使用三中点法. 我们在锁骨下静脉穿刺置管时均采用锁骨下入路三中点法.
1对象和方法
1.1对象
199502/200413使用锁骨下入路三中点法建立锁骨下静脉通路的患者621(男456，女165)例,年龄22～67岁. 不能平卧的呼吸循环衰竭患者38例.
1.2方法
1.2.1解剖位置锁骨下静脉起于第1肋骨的外缘，位于第1肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内，成弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，在胸锁关节的后方(前斜角肌内侧缘处)与颈内静脉合成头臂静脉后汇入上腔静脉. 锁骨下静脉的浅面为皮肤及皮下疏松结缔组织，前面为锁骨的内侧缘，下面为第1肋骨的上表面，后面为锁骨下动脉，有厚约0.5～1.0 cm的前斜角肌分开，锁骨下动脉之后上为臂丛神经及段氏筋膜. 静脉的周围则被疏松结缔组织包绕，与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相黏连，因此常处于张开状态，不易塌陷. 静脉的最高点在锁骨中点略靠内，此处静脉可高出锁骨上缘. 左侧有胸导管注入静脉角而且左头臂静脉较长.
1.2.2穿刺和置管方法使用中国天地和协、舒贝康、益心达，美国Arrow公司、德国贝朗公司的单、双腔导管. 患者去枕平卧，头偏向对侧， 双上肢自然放于身体两侧，肩背部垫一个长条形小枕，两肩后展. 颈、胸、肩部常规皮肤消毒：用碘伏棉球以穿刺点为圆心作环形消毒，消毒面积上至肩胛、下至乳头平行线，内至前正中线、外至腋前线. 选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位. 与胸壁呈30°～40°，朝锁骨中点方向进针，可在2～5 cm处即可找到血管. 利多卡因在穿刺点针道及锁骨下静脉附近局部浸润麻醉并试穿. 针刺入皮肤后，保持负压，紧贴锁骨下进针，约2～5 cm见回血后置入导丝，退出穿刺针. 用扩张器扩张皮肤及皮下组织后，置入中心静脉导管11～14 cm，退出导丝，可再试抽回血，确认其在中心静脉内后，并确认通畅后注入肝素钠溶液封管，肝素帽封闭. 皮肤缝合、敷贴固定. 若穿刺一定深度仍不见回血，可缓慢退针，并保持注射器内负压，往往在退针过程中可见回血. 来回抽动活塞，血液进出针管顺利，确保针头在血管内，将针头斜面转向下即可放置导丝了. 左右侧穿刺方法相同. 每日输液结束后用肝素钠溶液封管，隔日局部消毒并更换敷贴. 非标准体位下锁骨下静脉穿刺术，应用于不能平卧的危重患者[3], 方法同三中点法.
2结果
使用锁骨下入路三中点法的患者，一针成功399例(64.3%)，二针159例(25.6%)，三针以上63例(10.1%). 操作顺利成功617例(99.4%)，即操作时间短，调整次数<3次穿入血管. 不顺利：操作时间长或调整次数≥3次穿入血管；失败：操作时间长，仍不能找到血管或找到血管但回血不畅导致更换穿刺部位4例(0.6%). 因为左侧有胸导管，所以首选右侧锁骨下穿刺为多，使用导管最长3 mo(Tab 1). 在非标准体位下行锁骨下静脉穿刺术38例1次穿刺成功22例，成功率57.9%低于标准体位的64.3%. 因此穿刺时要有耐心，一般2～3次均可成功. 操作过程中做好侵润麻醉，减少刺激引起的血管痉挛，麻醉时先试穿，可为正式穿刺提供正确的方向和位置，还可减少正式穿刺次数，减轻对周围组织的损伤.表1三中点法建立锁骨下静脉通路(略)
感染观察指标为体温、穿刺点皮肤变化、白细胞计数、中心和外周静脉血液的细菌培养结果；拔管后穿刺点、导管尖端细菌培养结果. 感染诊断标准：①局部感染：穿刺点红肿、疼痛、有或无渗液，发热或穿刺点细菌培养阳性. 无寒战，无白细胞及中性粒细胞数升高，血细菌培养阴性，抗生素治疗无效，拔管后自然缓解. ②全身感染：临床和微生物学资料无其他感染来源的证据，患者出现发热，血和导管尖端培养出同一种细菌，伴或不伴白细胞计数增高. 引起导管相关性感染的因素：①患者病情严重，机体抵抗力差；②穿刺部位污染，无菌操作不严格；③反复开启接头；④长时间留置导管. 无菌操作，定期更换无菌敷料，尽量减少锁骨下静脉导管接头开启，存在局部感染和怀疑导管相关感染时拔除导管，减少导管留置时间，可有效地减少相关性感染发生率. 若需长期留置导管应每周对导管做细菌培养, 本组发生局部感染25例(4%). 锁骨下静脉穿刺早期并发症是气胸，本组发生4例(0.6%, Tab 1)，主要是肺气肿、大量腹水等引起肺尖过高造成误穿，未作特殊处理而逐渐自行吸收. 穿刺点皮下血肿和穿刺点皮下液肿及时发现后给予局部压迫后，无进展而逐渐自行吸收. 本组病例未发生空气栓塞、血栓、误入动脉等并发症. 未发生与导管放置过深有关的并发症，如呼吸心跳停止、恶性心律失常、心包填塞或其他严重并发症.
3讨论
中心静脉置管的途径有多种，各有其利弊，经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管术有如下优点：①解剖位置相对固定，易显露，穿刺成功率高；②容易保持清洁，换药及固定，③并发症少；④输液间期肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可携带；⑤可长期留置. 与其他方法比较三中点法一针见血率高，易掌握，操作成功率高[2]. 患者过度紧张，体位不自然可导致穿刺失败. 误入锁骨下动脉时，不宜再行该部位的中心静脉置管. 误入胸腔出现轻度气胸，未作特殊处理而逐渐自行吸收消失. 同一部位血管反复做穿刺操作，3针以上穿刺成功率降低. 既往该部位曾行锁骨下静脉置管术，局部组织增生，解剖关系发生变化移位，导致穿刺失败. 如果能够有效的避免上述原因的发生可以提高锁骨下静脉穿刺置管的成功率.
我们采用的三中点法定位准确，操作迅速，缩短抢救时间，为提高患者生存率赢得宝贵时间. 有时会遇到穿刺针抽到回血但导丝置入困难，这可能是因为穿刺针的斜面紧贴血管壁造成导丝进入困难，此时将针干旋转即可. 也可遇到可抽到回血但不畅，这可能是因为进针角度过于偏前所致，此时需调整针干位置，将针尖压低. 如果一次不成功，可稍稍改变进针角度或方向，但应避免在同部位多次反复穿刺，以避免并发症的发生. 本组患者局部感染发生率、全身感染和穿刺点皮下血肿发生率等均较其他方法低[4]. 严格的无菌操作、穿刺点的准确定位、灵活的调整进针的角度和方向能够有效的提高成功率，减少并发症的发生. 锁骨下静脉穿刺置管三中点法是在急诊危重患者抢救时值得推荐的静脉通路建立方法，是一种患者易接受的方便、安全、有效的建立静脉通路方法，可在从平卧到坐位的多种体位下完成.
【参考文献】
[1] 何忠杰，张宪，文宇，等. 链式流程急救复苏非手术严重创伤患者的研究[J]. 中国急救医学，2002；22(7)：395-396.
He ZJ,Zhang X,Weng Y,et al. Research of the serious trauma patients with chain step method resuscitation[J]. Chin J Crit Care Med,2002；22(7):395-396.
[2] 何忠杰，陈东，赵宇，等.锁骨下静脉下入路穿刺法三中点法.[J]. 中华内科杂志，1999；38(4)：227.
He ZJ, Chen D,Zhao Y, et al. Subclavian vein puncture and catheterization method3 middles[J] . Chin J Inter Med, 1999；38(4)：227.
[3] 何忠杰.危重患者斜卧位、坐位锁骨下静脉的上、下入路穿刺法[J].中国危重病急救医学，2001；13(7)：403.
He ZJ. The methods of suborsuperaclavian vein catheterization in critical patients with sitting posture[J]. Chin J Critical Emerg Med，2001；13(7)：403.
[4] 杨海英，秦萍，程永红，等.锁骨下静脉穿刺置管感染原因及预防[J].山东医药，2004；44(2)：45.
Yang HY, Qin P, Cheng YH,et al. The Causes of Subclavian vein duct and Prevention method[J]. Shandong Med，2004；44(2)：45.
通讯作者：何忠杰. Tel.(010)66867361 Email.drhezhj@126.com
作者简介：果应菲(1974)，男(汉族)，黑龙江省哈尔滨市人. 硕士，主治医师. Tel.(010)66867361
(1解放军总医院304急救部，北京 100037，2西安市中心医院心血管内科，陕西 西安 710003，3第四军医大学西京医院急诊中心，陕西 西安 710033)
编辑许昌泰, http://www.100md.com(果应菲，王建国，何忠杰，张宪，马俊勋，宋祖军)
GUO YingFei，WANG JianGuo, HE ZhongJie，ZHANG Xian，MA JunXun，SONG ZuJun
1Emergency Department, 304 Medical Division, PLA General Hospital, Beijing 100037， China，2Department of Cardiovasology, Xian Central Hospital, Xian 710003, China, 3Emergency Department，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi’an 710033，China
【Abstract】 AIM: To discuss the method of subclavian vein puncture in the emergency management. METHODS: Threemidpoint method of establishing subclavian vein access was used in 621 emergency cases between February 1995 to December 2004. RESULTS: One pricker was achieved in 399 cases, two prickers in 159 cases and three prickers in 63 cases. The subclavian vein access was successfully established totally in 617 cases and failed in 4 cases. One pricker in nonstandard pose was achieved in 22 cases of the 38 cases (57.9%), lower than that in standard pose (64.3%). Local infection was found in 25 cases, general infection in 5 cases, local subcutaneous haematoma in 12 cases, local subcutaneous liquid turgescence in 4 cases and pneumothorax in 4 cases. No serious complications were observed. CONCLUSION: The three midpoint method of establishing subclavian vein access is recommended in emergency management.
【Keywords】 subclavian vein puncture；central vena catheterization；threemidpoint method
【摘要】 目的：探讨在急诊抢救危重患者时建立锁骨下静脉通路方法. 方法： 199502/200412使用三中点法建立锁骨下静脉通路621例. 结果：本组患者一针成功399例(64.3%)，二针159例(25.6%)，三针以上63例(10.1%)，操作成功617例(99.4%)，操作失败4例(0.6%). 在非标准体位下锁骨下行静脉穿刺术38例1次穿刺成功22例，成功率57.9%，低于标准体位的64.3%. 并发症发生情况：局部感染25例(4.0%)，全身感染5例(0.8%)，穿刺点皮下血肿12例(1.9%)，穿刺点皮下液肿4例(0.6%)，气胸4例(0.6%). 未发生空气栓塞、恶性心律失常等严重并发症. 结论：三中点法建立锁骨下静脉通路是急诊危重患者抢救时值得推荐的静脉通路建立方法.
【关键词】 锁骨下静脉穿刺；中心静脉置管；三中点法
0引言
迅速建立有效的静脉通路是抢救危重患者链式流程急救复苏的关键环节[1]，是提高抢救成功率的重要基础. 何忠杰等[2]对急救中建立静脉通路的方法和原则进行了较系统的总结，推荐使用三中点法. 我们在锁骨下静脉穿刺置管时均采用锁骨下入路三中点法.
1对象和方法
1.1对象
199502/200413使用锁骨下入路三中点法建立锁骨下静脉通路的患者621(男456，女165)例,年龄22～67岁. 不能平卧的呼吸循环衰竭患者38例.
1.2方法
1.2.1解剖位置锁骨下静脉起于第1肋骨的外缘，位于第1肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内，成弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，在胸锁关节的后方(前斜角肌内侧缘处)与颈内静脉合成头臂静脉后汇入上腔静脉. 锁骨下静脉的浅面为皮肤及皮下疏松结缔组织，前面为锁骨的内侧缘，下面为第1肋骨的上表面，后面为锁骨下动脉，有厚约0.5～1.0 cm的前斜角肌分开，锁骨下动脉之后上为臂丛神经及段氏筋膜. 静脉的周围则被疏松结缔组织包绕，与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相黏连，因此常处于张开状态，不易塌陷. 静脉的最高点在锁骨中点略靠内，此处静脉可高出锁骨上缘. 左侧有胸导管注入静脉角而且左头臂静脉较长.
1.2.2穿刺和置管方法使用中国天地和协、舒贝康、益心达，美国Arrow公司、德国贝朗公司的单、双腔导管. 患者去枕平卧，头偏向对侧， 双上肢自然放于身体两侧，肩背部垫一个长条形小枕，两肩后展. 颈、胸、肩部常规皮肤消毒：用碘伏棉球以穿刺点为圆心作环形消毒，消毒面积上至肩胛、下至乳头平行线，内至前正中线、外至腋前线. 选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位. 与胸壁呈30°～40°，朝锁骨中点方向进针，可在2～5 cm处即可找到血管. 利多卡因在穿刺点针道及锁骨下静脉附近局部浸润麻醉并试穿. 针刺入皮肤后，保持负压，紧贴锁骨下进针，约2～5 cm见回血后置入导丝，退出穿刺针. 用扩张器扩张皮肤及皮下组织后，置入中心静脉导管11～14 cm，退出导丝，可再试抽回血，确认其在中心静脉内后，并确认通畅后注入肝素钠溶液封管，肝素帽封闭. 皮肤缝合、敷贴固定. 若穿刺一定深度仍不见回血，可缓慢退针，并保持注射器内负压，往往在退针过程中可见回血. 来回抽动活塞，血液进出针管顺利，确保针头在血管内，将针头斜面转向下即可放置导丝了. 左右侧穿刺方法相同. 每日输液结束后用肝素钠溶液封管，隔日局部消毒并更换敷贴. 非标准体位下锁骨下静脉穿刺术，应用于不能平卧的危重患者[3], 方法同三中点法.
2结果
使用锁骨下入路三中点法的患者，一针成功399例(64.3%)，二针159例(25.6%)，三针以上63例(10.1%). 操作顺利成功617例(99.4%)，即操作时间短，调整次数<3次穿入血管. 不顺利：操作时间长或调整次数≥3次穿入血管；失败：操作时间长，仍不能找到血管或找到血管但回血不畅导致更换穿刺部位4例(0.6%). 因为左侧有胸导管，所以首选右侧锁骨下穿刺为多，使用导管最长3 mo(Tab 1). 在非标准体位下行锁骨下静脉穿刺术38例1次穿刺成功22例，成功率57.9%低于标准体位的64.3%. 因此穿刺时要有耐心，一般2～3次均可成功. 操作过程中做好侵润麻醉，减少刺激引起的血管痉挛，麻醉时先试穿，可为正式穿刺提供正确的方向和位置，还可减少正式穿刺次数，减轻对周围组织的损伤.表1三中点法建立锁骨下静脉通路(略)
感染观察指标为体温、穿刺点皮肤变化、白细胞计数、中心和外周静脉血液的细菌培养结果；拔管后穿刺点、导管尖端细菌培养结果. 感染诊断标准：①局部感染：穿刺点红肿、疼痛、有或无渗液，发热或穿刺点细菌培养阳性. 无寒战，无白细胞及中性粒细胞数升高，血细菌培养阴性，抗生素治疗无效，拔管后自然缓解. ②全身感染：临床和微生物学资料无其他感染来源的证据，患者出现发热，血和导管尖端培养出同一种细菌，伴或不伴白细胞计数增高. 引起导管相关性感染的因素：①患者病情严重，机体抵抗力差；②穿刺部位污染，无菌操作不严格；③反复开启接头；④长时间留置导管. 无菌操作，定期更换无菌敷料，尽量减少锁骨下静脉导管接头开启，存在局部感染和怀疑导管相关感染时拔除导管，减少导管留置时间，可有效地减少相关性感染发生率. 若需长期留置导管应每周对导管做细菌培养, 本组发生局部感染25例(4%). 锁骨下静脉穿刺早期并发症是气胸，本组发生4例(0.6%, Tab 1)，主要是肺气肿、大量腹水等引起肺尖过高造成误穿，未作特殊处理而逐渐自行吸收. 穿刺点皮下血肿和穿刺点皮下液肿及时发现后给予局部压迫后，无进展而逐渐自行吸收. 本组病例未发生空气栓塞、血栓、误入动脉等并发症. 未发生与导管放置过深有关的并发症，如呼吸心跳停止、恶性心律失常、心包填塞或其他严重并发症.
3讨论
中心静脉置管的途径有多种，各有其利弊，经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管术有如下优点：①解剖位置相对固定，易显露，穿刺成功率高；②容易保持清洁，换药及固定，③并发症少；④输液间期肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可携带；⑤可长期留置. 与其他方法比较三中点法一针见血率高，易掌握，操作成功率高[2]. 患者过度紧张，体位不自然可导致穿刺失败. 误入锁骨下动脉时，不宜再行该部位的中心静脉置管. 误入胸腔出现轻度气胸，未作特殊处理而逐渐自行吸收消失. 同一部位血管反复做穿刺操作，3针以上穿刺成功率降低. 既往该部位曾行锁骨下静脉置管术，局部组织增生，解剖关系发生变化移位，导致穿刺失败. 如果能够有效的避免上述原因的发生可以提高锁骨下静脉穿刺置管的成功率.
我们采用的三中点法定位准确，操作迅速，缩短抢救时间，为提高患者生存率赢得宝贵时间. 有时会遇到穿刺针抽到回血但导丝置入困难，这可能是因为穿刺针的斜面紧贴血管壁造成导丝进入困难，此时将针干旋转即可. 也可遇到可抽到回血但不畅，这可能是因为进针角度过于偏前所致，此时需调整针干位置，将针尖压低. 如果一次不成功，可稍稍改变进针角度或方向，但应避免在同部位多次反复穿刺，以避免并发症的发生. 本组患者局部感染发生率、全身感染和穿刺点皮下血肿发生率等均较其他方法低[4]. 严格的无菌操作、穿刺点的准确定位、灵活的调整进针的角度和方向能够有效的提高成功率，减少并发症的发生. 锁骨下静脉穿刺置管三中点法是在急诊危重患者抢救时值得推荐的静脉通路建立方法，是一种患者易接受的方便、安全、有效的建立静脉通路方法，可在从平卧到坐位的多种体位下完成.
【参考文献】
[1] 何忠杰，张宪，文宇，等. 链式流程急救复苏非手术严重创伤患者的研究[J]. 中国急救医学，2002；22(7)：395-396.
He ZJ,Zhang X,Weng Y,et al. Research of the serious trauma patients with chain step method resuscitation[J]. Chin J Crit Care Med,2002；22(7):395-396.
[2] 何忠杰，陈东，赵宇，等.锁骨下静脉下入路穿刺法三中点法.[J]. 中华内科杂志，1999；38(4)：227.
He ZJ, Chen D,Zhao Y, et al. Subclavian vein puncture and catheterization method3 middles[J] . Chin J Inter Med, 1999；38(4)：227.
[3] 何忠杰.危重患者斜卧位、坐位锁骨下静脉的上、下入路穿刺法[J].中国危重病急救医学，2001；13(7)：403.
He ZJ. The methods of suborsuperaclavian vein catheterization in critical patients with sitting posture[J]. Chin J Critical Emerg Med，2001；13(7)：403.
[4] 杨海英，秦萍，程永红，等.锁骨下静脉穿刺置管感染原因及预防[J].山东医药，2004；44(2)：45.
Yang HY, Qin P, Cheng YH,et al. The Causes of Subclavian vein duct and Prevention method[J]. Shandong Med，2004；44(2)：45.
通讯作者：何忠杰. Tel.(010)66867361 Email.drhezhj@126.com
作者简介：果应菲(1974)，男(汉族)，黑龙江省哈尔滨市人. 硕士，主治医师. Tel.(010)66867361
(1解放军总医院304急救部，北京 100037，2西安市中心医院心血管内科，陕西 西安 710003，3第四军医大学西京医院急诊中心，陕西 西安 710033)
编辑许昌泰, http://www.100md.com(果应菲，王建国，何忠杰，张宪，马俊勋，宋祖军)