鼻咽癌腹部转移超声图像特征与原发灶病理类型关系分析
【摘要】 目的 探讨鼻咽癌发生肝脏等腹部脏器转移的超声图像与原发灶病理类型的相应关系。方法 以临床已经病理确诊为鼻咽癌并且已发生腹部器官、组织转移的住院或门诊患者为研究对象，相同病例以多次B超中最典型的一次声像图统计；彩色多普勒血流成像(CDFI)主要检测转移性肝癌(MHC)瘤内及瘤周的血供情况。结果 不同病理类型的鼻咽癌发生肝、脾、胰、腹膜后淋巴结等腹部转移的声像图均可表现为高回声、等回声、低回声、混合回声、无回声等5种特征或其中部分特征；CDFI示MHC瘤内及瘤周的供血以瘤周动、静脉双重供血为主，各种不同病理类型亦无相应的专一性特征，血供丰富程度与瘤体大小成正比。结论 不同病理类型的鼻咽癌与其发生肝、脾、胰、腹膜后淋巴结等腹部转移后的声像图之间无一一对应的特征表现，与其他原发性肿瘤发生腹部转移不能区别；相同病理类型的鼻咽癌，其腹部转移癌的声像图特征也表现为多样性。
【关键词】 鼻咽肿瘤；腹部；彩色多普勒血流成像
The ultrasonic features of metastatic abdominal tumors from nasopharyngeal carcinoma and its correlations with the histopathological type of primary foci
LI Bin.
Ultrasonography Room,The Peoples Hospital of Enping,Enping 529400,China
【Abstract】 Objective To explore the ultrasonic features of metastatic abdominal tumors from nasopharyngeal carcinoma and its correlations with the histopathological type of primary foci.Methods 40 cases of metastatic abdominal tumors from nasopharyngeal carcinoma confirmed pathologically from January 2001 to June 2005 were enrolled.The most typical one of all the ultrosonagraphic imagings was studied for the same case.Color Doppler blood flow imaging (CDFI) was used to detect the blood supply of intra- and peri- tumors in metastatic hepatic cancer (MHC).Results Hyperecho,hypoecho,anecho,iso-echo and mixed echo were presented in ultrasonography of all the patients.CDFI showed that the blood supply of intra- and peri-tummors in MHC was mainly from peri-tumor artery-vein double supply.The richness of blood supply was positively related to tumors volume.Conclusion Histopathological type of nasopharyngeal carcinoma doesnt correspound to an exclusive ultrasonography of such metastatic abdominal tumor in liver,spleen,pancreas and retroperitoneal lymph nodes without result of differentiation from primary abdominal tumors.And the ultrasonic imagings of metastatic abdominal tumors from the same type of primary focus vary.
【Key words】 nasopharyngeal carcinoma;abdomen;color Doppler blood flow imaging
鼻咽癌是我国一种常见的癌瘤，广东省珠江三角洲为高发地区。
鼻咽癌具有较早发生颈淋巴结转移及较易发生全身单个或多个器官、组织同时转移的特点，而且，发生远处转移的患者生存期较短，特别是肝转移者，病情发展较其他器官、部位转移更快。本文通过40例不同病理类型的病例，对鼻咽癌腹部转移后的超声图像特征与原发病灶病理类型的对应关系进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以临床已经病理确诊为鼻咽癌并且已发生腹部器官、组织转移的2001年1月～2005年6月住院或门诊患者共40例为本组资料。男35例，女5例，男女比例7∶1；年龄24～73岁，平均47.25岁。肿瘤最大直径范围：0.5～10.6cm。转移部位：肝97.5%(39/40)，腹膜后淋巴结37.5%(15/40)，脾7.5%(3/40)，胰2.5%(1/40)。单个脏器转移占60%(24/40)，其中肝占95.8%(23/24)，腹膜后淋巴结占4.2%(1/24)；2个或2个以上转移占40%(16/40)。每个脏器内肿块数1～2个占29.3%(17/58)，3个或3个以上占70.7%(41/58)。
1.2 使用仪器 TOSHIBA Vemio 20彩色超声仪等，腹部探头频率3.5MHz、5.0MHz。
1.3 方法 检查前患者常规空腹，采用仰卧位、侧卧位，二维超声常规显示各器官，并对其进行纵向、横向、斜向等不同断面的扫查，发现病灶即记录其大小、形态、边界、回声等表现，彩色多普勒血流成像(CDFI)观察病灶的血流表现。本组病例中，因转移性肝癌(MHC)所占病例数多，CDFI检测肿瘤血供状况以MHC为主要研究对象。
1.4 诊断分型 鉴于国际上迄今尚未有统一的鼻咽癌病理分类标准，笔者参考《实用耳鼻咽喉科学》[1]、《耳鼻喉科疾病鉴别诊断学》[2]，将发生腹部转移的鼻咽癌病理分型为未分化癌、鳞状细胞癌、泡状核细胞癌、腺癌。见表1。
1.5 诊断标准 转移癌声像特征根据《超声医学》[3]标准，分为高回声、等回声、低回声、混合回声及无回声等5种特征表现，以周围正常组织为对照。转移癌相同病例以多次B超中最典型的一次声像图统计，并有其他检查手段如胸片、X-CT、ECT等资料证实患者已发生远处转移。
表1 40例鼻咽癌各种病理组织学类型(略)
2 结果
鼻咽癌39例MHC的B超声像图特征分析。不同病理类型的鼻咽癌发生肝转移的声像图均可表现为高回声、等回声、低回声、混合回声、无回声等5种特征(表2)。一般以等回声及低回声多见(图1)。发现<3.0cm的转移病灶以实性低回声多见。39例MHC中，鳞状细胞癌病例最多，为32例，上述5种特征均有；其余病理类型病例少，只发现有其中部分特征，但也未表现为固定一种。因而可以总结出，不同病理类型的鼻咽癌与其MHC的B超声图像特征无一一对应关系，即使相同病理类型，其转移癌超声图像特征也为多样性。
表2 39例肝转移癌B超声像图特征 (略)
注：除未分化癌外，其余类型共有7例同时有两种声像图存在
同一例患者肝内可同时有多个转移灶，各转移灶可有两种或两种以上声像图特征表现。本组40例中，与不同原发灶相关的转移癌，其高回声、等回声、低回声、混合回声图像周围均可见低回声晕圈，似牛眼征。其中肝18例(18/39)，脾1例(1/3)。
腹膜后淋巴结转移癌15例(15/40)。图像特征为腹主动脉、下腔静脉、脊柱的前方及两侧呈现大小不等的类圆形或椭圆形均匀低或等回声(图2)。少数可见内部光点不均匀增强，边界清，后方回声中等度增强或有衰减。有少数病例多个肿大淋巴结融合成团块呈不规则分叶状低回声，边界不清，内部及周边可见不均匀光带。
脾转移癌3例。脾可肿大变形，见多个类圆形或不规则低回声(图3)，内光点不均匀，周边可见低回声晕圈，边界尚清。
胰腺转移癌1例。胰头处可见肿块呈不规则不均匀低回声，边界不清，见胰管及肝内胆管扩张，同时有肝、腹膜后淋巴结多个转移灶。B超与临床、CT检查均诊断为胰头癌，肝、腹膜后淋巴结转移癌，后经手术探查及病理证实为鼻咽癌胰头、胰体转移。鼻咽癌胰腺转移有关报道及临床较少见，超声、CT等影像检查亦无特征性表现，即使已知患者有鼻咽癌病史多年，却常因临床经验不足而造成误诊，因而应引起临床医生的重视。
CDFI检测MHC瘤体血供状况，以瘤周动、静脉双重血供为主，不同类型原发灶的转移癌瘤体血供状况无相应的专一特征，只发现血供丰富程度随瘤体大小不同而有所不同：微小肝癌(<1.0cm),CDFI未能在瘤内及瘤周检测到血流信号；小肝癌(1.0～3.0cm),瘤内供血少，瘤周见稀疏点状血流或1～2条细条状血流；结节型(3.0～5.0cm)，瘤内供血少，瘤周见2～4个点状血流或1～2条稍粗血管包绕；块状型(>5.0cm)，瘤内血供少，主要见瘤周血管包绕，血流可在融合的瘤体间绕行，移位，肝静脉或门静脉可穿行于瘤间或被挤压。根据上述MHC瘤体血供状况，不能区分不同或相同病例类型的鼻咽癌。
3 讨论
鼻咽癌不同及相同病理类型与MHC的B超声像无相应的专一性特征。这与朱世亮[3]观点相符，与田芳[4]等报道有所不同。田芳等认为中心大片积液型(即混合型)与6例黏液腺癌肝转移有特异性，分析出现积液为黏液腺癌分泌黏液所致。而本组资料显示除腺癌外，其余各组织类型均可表现为混合型。笔者认为，黏液腺癌分泌黏液只是一种原因，还应该考虑转移癌中心坏死、液化、出血等因素。
对于同一患者肝内同时多个转移灶及两种以上声像图，转移性肝癌的声像图可随着病程长短、癌瘤生长快慢及化疗措施等发生演变。癌瘤可分批转移，随着病程的延长，转移早者纤维间质逐渐增多，回声逐渐增强。癌瘤生长快慢与纤维间质多少、回声强弱成反比关系；纤维间质多少、回声强弱与肿瘤大小成正比[5]。癌瘤可因化疗敏感而缩小、消失，且以<1.0cm的病灶对化疗较敏感。不敏感则生长增快，表现为强弱不等或无回声。因此，肝内五种声像特征可随病情、病程互相转化。此时，若单纯从B超图像很难与原发性肝癌、肝囊肿相鉴别，必须详细询问病史和进行进一步检查。
关于低回声晕圈的出现，陈敏华[6]等报道9例经手术标本观察，周边晕圈是由于肿瘤对周围组织压迫及纤维组织形成的假包膜所致，也有观点认为是转移瘤膨胀性生长所致。总之，晕圈的出现有利于发现小的转移癌，对诊断有价值。
据Hillman等报道[7]，53%腹膜后淋巴结转移瘤为暗淡回声；Antonmatlei提出淋巴结转移瘤和经过治疗的恶性淋巴瘤则显示内回声光点。但大多数文献报道淋巴结转移瘤为暗淡回声。本组15例与上述报道基本相符，要注意与恶性淋巴瘤相鉴别。
鼻咽癌脾转移较少，与其他原发肿瘤脾转移声像一样呈多样性而无特异性，可表现为高回声、低回声、无回声及牛眼征，如多发，与脾恶性淋巴瘤的声像相似。
肝癌的生长过程中有肝动脉和门静脉双重血供。国内外大多数学者认为，MHC表现为瘤内血流检出率较低，以瘤周血流绕行为主。微小MHC未能检测血流，可能因小的转移灶内尚未形成滋养血管，瘤内无血供；小的MHC以少血供为主，而较大的MHC瘤周血管绕行较丰富，考虑肿瘤在生长过程中分泌肿瘤生成因子，它刺激肿瘤血管增生，使肿瘤血流灌注增加，导致肿瘤血供越大越丰富。
综上所述，不同病理类型的鼻咽癌与其发生肝、脾、胰、腹膜后淋巴结等腹部转移后的声像图之间无一一对应的特征表现，与其他原发性肿瘤发生腹部转移不能区别；相同的病理类型的鼻咽癌，其腹部转移癌的声像图特征也表现为多样性。
(本文图片见封三)(略)
【参考文献】
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社,2005,200.
2 马秀岚.耳鼻喉科疾病鉴别诊断学.北京：军事医学科学出版社,2005,150.
3 周永昌,郭万学.超声医学,第4版.北京：科学技术文献出版社,2002，945.
4 田芳.56例肝转移癌B超声像图分型与原发灶病理关系的初步探讨.中国超声医学杂志，1994,10(12):5.
5 谢青.肝脏肿瘤超声病理学研究.中国超声医学杂志，1989,5(2):80.
6 陈敏华.超声引导下细针活检对肝脏恶性肿瘤的诊断价值.中国超声医学杂志，1987,3:163.
7 阮力，曹洁.胃癌腹腔淋巴结转移的超声诊断进展.中国超声医学杂志，1994,10(1):57.
(编辑：宋 青)
作者单位： 529400 广东恩平，恩平市人民医院B超室, 百拇医药(李彬)
【关键词】 鼻咽肿瘤；腹部；彩色多普勒血流成像
The ultrasonic features of metastatic abdominal tumors from nasopharyngeal carcinoma and its correlations with the histopathological type of primary foci
LI Bin.
Ultrasonography Room,The Peoples Hospital of Enping,Enping 529400,China
【Abstract】 Objective To explore the ultrasonic features of metastatic abdominal tumors from nasopharyngeal carcinoma and its correlations with the histopathological type of primary foci.Methods 40 cases of metastatic abdominal tumors from nasopharyngeal carcinoma confirmed pathologically from January 2001 to June 2005 were enrolled.The most typical one of all the ultrosonagraphic imagings was studied for the same case.Color Doppler blood flow imaging (CDFI) was used to detect the blood supply of intra- and peri- tumors in metastatic hepatic cancer (MHC).Results Hyperecho,hypoecho,anecho,iso-echo and mixed echo were presented in ultrasonography of all the patients.CDFI showed that the blood supply of intra- and peri-tummors in MHC was mainly from peri-tumor artery-vein double supply.The richness of blood supply was positively related to tumors volume.Conclusion Histopathological type of nasopharyngeal carcinoma doesnt correspound to an exclusive ultrasonography of such metastatic abdominal tumor in liver,spleen,pancreas and retroperitoneal lymph nodes without result of differentiation from primary abdominal tumors.And the ultrasonic imagings of metastatic abdominal tumors from the same type of primary focus vary.
【Key words】 nasopharyngeal carcinoma;abdomen;color Doppler blood flow imaging
鼻咽癌是我国一种常见的癌瘤，广东省珠江三角洲为高发地区。
鼻咽癌具有较早发生颈淋巴结转移及较易发生全身单个或多个器官、组织同时转移的特点，而且，发生远处转移的患者生存期较短，特别是肝转移者，病情发展较其他器官、部位转移更快。本文通过40例不同病理类型的病例，对鼻咽癌腹部转移后的超声图像特征与原发病灶病理类型的对应关系进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以临床已经病理确诊为鼻咽癌并且已发生腹部器官、组织转移的2001年1月～2005年6月住院或门诊患者共40例为本组资料。男35例，女5例，男女比例7∶1；年龄24～73岁，平均47.25岁。肿瘤最大直径范围：0.5～10.6cm。转移部位：肝97.5%(39/40)，腹膜后淋巴结37.5%(15/40)，脾7.5%(3/40)，胰2.5%(1/40)。单个脏器转移占60%(24/40)，其中肝占95.8%(23/24)，腹膜后淋巴结占4.2%(1/24)；2个或2个以上转移占40%(16/40)。每个脏器内肿块数1～2个占29.3%(17/58)，3个或3个以上占70.7%(41/58)。
1.2 使用仪器 TOSHIBA Vemio 20彩色超声仪等，腹部探头频率3.5MHz、5.0MHz。
1.3 方法 检查前患者常规空腹，采用仰卧位、侧卧位，二维超声常规显示各器官，并对其进行纵向、横向、斜向等不同断面的扫查，发现病灶即记录其大小、形态、边界、回声等表现，彩色多普勒血流成像(CDFI)观察病灶的血流表现。本组病例中，因转移性肝癌(MHC)所占病例数多，CDFI检测肿瘤血供状况以MHC为主要研究对象。
1.4 诊断分型 鉴于国际上迄今尚未有统一的鼻咽癌病理分类标准，笔者参考《实用耳鼻咽喉科学》[1]、《耳鼻喉科疾病鉴别诊断学》[2]，将发生腹部转移的鼻咽癌病理分型为未分化癌、鳞状细胞癌、泡状核细胞癌、腺癌。见表1。
1.5 诊断标准 转移癌声像特征根据《超声医学》[3]标准，分为高回声、等回声、低回声、混合回声及无回声等5种特征表现，以周围正常组织为对照。转移癌相同病例以多次B超中最典型的一次声像图统计，并有其他检查手段如胸片、X-CT、ECT等资料证实患者已发生远处转移。
表1 40例鼻咽癌各种病理组织学类型(略)
2 结果
鼻咽癌39例MHC的B超声像图特征分析。不同病理类型的鼻咽癌发生肝转移的声像图均可表现为高回声、等回声、低回声、混合回声、无回声等5种特征(表2)。一般以等回声及低回声多见(图1)。发现<3.0cm的转移病灶以实性低回声多见。39例MHC中，鳞状细胞癌病例最多，为32例，上述5种特征均有；其余病理类型病例少，只发现有其中部分特征，但也未表现为固定一种。因而可以总结出，不同病理类型的鼻咽癌与其MHC的B超声图像特征无一一对应关系，即使相同病理类型，其转移癌超声图像特征也为多样性。
表2 39例肝转移癌B超声像图特征 (略)
注：除未分化癌外，其余类型共有7例同时有两种声像图存在
同一例患者肝内可同时有多个转移灶，各转移灶可有两种或两种以上声像图特征表现。本组40例中，与不同原发灶相关的转移癌，其高回声、等回声、低回声、混合回声图像周围均可见低回声晕圈，似牛眼征。其中肝18例(18/39)，脾1例(1/3)。
腹膜后淋巴结转移癌15例(15/40)。图像特征为腹主动脉、下腔静脉、脊柱的前方及两侧呈现大小不等的类圆形或椭圆形均匀低或等回声(图2)。少数可见内部光点不均匀增强，边界清，后方回声中等度增强或有衰减。有少数病例多个肿大淋巴结融合成团块呈不规则分叶状低回声，边界不清，内部及周边可见不均匀光带。
脾转移癌3例。脾可肿大变形，见多个类圆形或不规则低回声(图3)，内光点不均匀，周边可见低回声晕圈，边界尚清。
胰腺转移癌1例。胰头处可见肿块呈不规则不均匀低回声，边界不清，见胰管及肝内胆管扩张，同时有肝、腹膜后淋巴结多个转移灶。B超与临床、CT检查均诊断为胰头癌，肝、腹膜后淋巴结转移癌，后经手术探查及病理证实为鼻咽癌胰头、胰体转移。鼻咽癌胰腺转移有关报道及临床较少见，超声、CT等影像检查亦无特征性表现，即使已知患者有鼻咽癌病史多年，却常因临床经验不足而造成误诊，因而应引起临床医生的重视。
CDFI检测MHC瘤体血供状况，以瘤周动、静脉双重血供为主，不同类型原发灶的转移癌瘤体血供状况无相应的专一特征，只发现血供丰富程度随瘤体大小不同而有所不同：微小肝癌(<1.0cm),CDFI未能在瘤内及瘤周检测到血流信号；小肝癌(1.0～3.0cm),瘤内供血少，瘤周见稀疏点状血流或1～2条细条状血流；结节型(3.0～5.0cm)，瘤内供血少，瘤周见2～4个点状血流或1～2条稍粗血管包绕；块状型(>5.0cm)，瘤内血供少，主要见瘤周血管包绕，血流可在融合的瘤体间绕行，移位，肝静脉或门静脉可穿行于瘤间或被挤压。根据上述MHC瘤体血供状况，不能区分不同或相同病例类型的鼻咽癌。
3 讨论
鼻咽癌不同及相同病理类型与MHC的B超声像无相应的专一性特征。这与朱世亮[3]观点相符，与田芳[4]等报道有所不同。田芳等认为中心大片积液型(即混合型)与6例黏液腺癌肝转移有特异性，分析出现积液为黏液腺癌分泌黏液所致。而本组资料显示除腺癌外，其余各组织类型均可表现为混合型。笔者认为，黏液腺癌分泌黏液只是一种原因，还应该考虑转移癌中心坏死、液化、出血等因素。
对于同一患者肝内同时多个转移灶及两种以上声像图，转移性肝癌的声像图可随着病程长短、癌瘤生长快慢及化疗措施等发生演变。癌瘤可分批转移，随着病程的延长，转移早者纤维间质逐渐增多，回声逐渐增强。癌瘤生长快慢与纤维间质多少、回声强弱成反比关系；纤维间质多少、回声强弱与肿瘤大小成正比[5]。癌瘤可因化疗敏感而缩小、消失，且以<1.0cm的病灶对化疗较敏感。不敏感则生长增快，表现为强弱不等或无回声。因此，肝内五种声像特征可随病情、病程互相转化。此时，若单纯从B超图像很难与原发性肝癌、肝囊肿相鉴别，必须详细询问病史和进行进一步检查。
关于低回声晕圈的出现，陈敏华[6]等报道9例经手术标本观察，周边晕圈是由于肿瘤对周围组织压迫及纤维组织形成的假包膜所致，也有观点认为是转移瘤膨胀性生长所致。总之，晕圈的出现有利于发现小的转移癌，对诊断有价值。
据Hillman等报道[7]，53%腹膜后淋巴结转移瘤为暗淡回声；Antonmatlei提出淋巴结转移瘤和经过治疗的恶性淋巴瘤则显示内回声光点。但大多数文献报道淋巴结转移瘤为暗淡回声。本组15例与上述报道基本相符，要注意与恶性淋巴瘤相鉴别。
鼻咽癌脾转移较少，与其他原发肿瘤脾转移声像一样呈多样性而无特异性，可表现为高回声、低回声、无回声及牛眼征，如多发，与脾恶性淋巴瘤的声像相似。
肝癌的生长过程中有肝动脉和门静脉双重血供。国内外大多数学者认为，MHC表现为瘤内血流检出率较低，以瘤周血流绕行为主。微小MHC未能检测血流，可能因小的转移灶内尚未形成滋养血管，瘤内无血供；小的MHC以少血供为主，而较大的MHC瘤周血管绕行较丰富，考虑肿瘤在生长过程中分泌肿瘤生成因子，它刺激肿瘤血管增生，使肿瘤血流灌注增加，导致肿瘤血供越大越丰富。
综上所述，不同病理类型的鼻咽癌与其发生肝、脾、胰、腹膜后淋巴结等腹部转移后的声像图之间无一一对应的特征表现，与其他原发性肿瘤发生腹部转移不能区别；相同的病理类型的鼻咽癌，其腹部转移癌的声像图特征也表现为多样性。
(本文图片见封三)(略)
【参考文献】
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社,2005,200.
2 马秀岚.耳鼻喉科疾病鉴别诊断学.北京：军事医学科学出版社,2005,150.
3 周永昌,郭万学.超声医学,第4版.北京：科学技术文献出版社,2002，945.
4 田芳.56例肝转移癌B超声像图分型与原发灶病理关系的初步探讨.中国超声医学杂志，1994,10(12):5.
5 谢青.肝脏肿瘤超声病理学研究.中国超声医学杂志，1989,5(2):80.
6 陈敏华.超声引导下细针活检对肝脏恶性肿瘤的诊断价值.中国超声医学杂志，1987,3:163.
7 阮力，曹洁.胃癌腹腔淋巴结转移的超声诊断进展.中国超声医学杂志，1994,10(1):57.
(编辑：宋 青)
作者单位： 529400 广东恩平，恩平市人民医院B超室, 百拇医药(李彬)