隧道切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入210例临床分析
【摘要】 目的 探讨适合基层和防盲工作开展的隧道切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术的手术疗效。方法 对210例(241眼)患者行隧道切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术。结果 术后视力：术后1周，矫正视力>0.5有125眼，占51.87%，其中≥0.8有75眼，占31.12%。术后视力<0.1有3眼，占1.24%。手术效果良好。结论 隧道切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入手术对手术条件要求不高，手术时间短，手术效果肯定，技术容易掌握，适宜在基层医院和防盲工作中推广。
【关键词】 白内障；隧道切口；非超声乳化
白内障是我国首要的致盲眼病，我国现有白内障患者约500万，而且大量患者分布在农村地区。到2020年，我国将在全国消除因白内障致盲，因此，经济、适用、高效的手术方法的推广和应用是非常必要的。在我国，由于经济、技术原因，广大基层医院并无白内障超声乳化仪，而且其手术技巧要求高，需要很长时间的培训周期。传统的角膜大切口白内障囊外摘除术，由于切口大、愈合慢、散光大且并发症多，影响了患者术后的视力恢复。隧道切口非超声乳化白内障摘除术因对设备依赖不高，技术易学易掌握而深受欢迎。笔者在基层县医院的防盲工作中应用此项技术进行白内障手术，取得了较好的效果，现总结资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年9月～2005年7月施行隧道切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入手术210例(241眼)，男127例(132眼)，女83例(109眼)；年龄41～92岁，平均年龄65.3岁。最佳矫正视力：光感～0.3。其中老年性白内障217眼，外伤性白内障5眼，并发性白内障19眼。
1.2 方法 术前常规性眼压测量、角膜曲率测量、眼科A、B超，检眼镜检查排除致盲性眼底病。并用SPK—Ⅱ公式自动计算出所需人工晶体的度数。置入后房型晶体。
手术使用苏州66视觉公司产2000B型显微镜，术前以1%托品酰胺散瞳，2%利多卡因球周麻醉，球结膜上象限作一穹隆部为基底的结膜瓣，在巩膜上作5.5～6.5mm反眉弓形切口，切口切线与角巩膜缘切线平行，中点距角巩膜缘1～1.5mm，深度为巩膜厚度的1/2。用月形隧道刀沿此深度作巩膜隧道，超过角膜缘血管网至透明区1mm，在隧道最前方以3.2mm裂隙刀穿刺进入前房，注入黏弹剂1%透明质酸钠。部分患者行半开罐式截囊，可以先扩大隧道切口，使内口大于外口，再行截囊操作。如果做连续环形撕囊，先不扩大切口，用撕囊针做360°连续环形撕囊，环形撕囊直径尽可能大一些，如果环形撕囊直径不够大，感觉出核困难，可以用撕囊针作多个放射状囊膜切开。扩大切口使内口大于外口。水分离囊膜、皮质及核，使核游离到前房或者上方翘起，核下注入黏弹剂，并旋转使之脱位于前房，注水圈匙伸至核下将其托出，注吸冲洗残余皮质，抛光后囊膜。前房和囊袋内注入黏弹剂，植入后房型人工晶体于囊袋内，行部分截囊操作的用撕囊镊撕除多余前囊膜。平衡盐液置换出前房内黏弹剂，检查切口水密闭合，必要时缝合切口1针，结膜下注射庆大霉素1万u及氟美松2mg，单眼敷料遮盖。
2 结果
2.1 术后视力 术后1周，矫正视力>0.5有125眼，占51.87%，其中≥0.8有75眼，占31.12%。术后视力<0.1有3眼，占1.24%。患者术后1个月和3个月平均角膜散光为(1.1±0.16)D和(0.52±0.15)D。
2.2 手术并发症 术后第一天角膜内皮水肿14眼，局部滴皮质类固醇、角膜营养剂及高渗剂等眼液后，均于术后早期消退，未发现角膜混浊及大泡性病变等，有15例在手术中发生后囊膜破裂，其中11例置入后房型人工晶体于睫状沟，4例置入前房型人工晶体。
3 讨论
隧道切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术是近十余年发展的新技术[1]。减少白内障摘除人工晶体植入术的切口长度能够降低术后角膜散光，是白内障术后视力恢复的重要因素。虽然超声乳化白内障摘除手术隧道切口3.2mm完成白内障吸出，但植入硬性人工晶体时也需扩大切口至5.5～6.0mm，与小切口白内障手术切口相近。超声乳化手术设备昂贵，初学者容易出现并发症，较难在基层医院推广。小切口非超声乳化人工晶体植入容易掌握，不需昂贵设备，不受核硬度限制，损伤角膜内皮亦较轻，具备显微眼科手术的基础皆能较快掌握，其手术切口、隧道制作、环形撕囊、水分离、人工晶体植入皆与超声乳化人工晶体术相同，效果几乎与其相媲美。掌握该技术为超声乳化人工晶体植入操作打下了坚实的基础。容易被基层医院医生和患者接受。
手术操作体会：(1)良好的手术切口：要使切口水密性好，须将切口作成隧道形。外切口位于角膜缘后1～1.5mm，内切口位于透明角膜内1.0～1.5mm，外口与角膜缘弧度相反(眉状)。隧道切口的优点是，术后可保持角膜的正常拱形解剖结构，切口无需缝合即可达到水密闭合。如果内切口太靠后，则起不到切口的瓣阀自闭作用，且易造成虹膜脱出，太靠前操作难度加大，易产生角膜皱褶。隧道的深度一般为1/2巩膜厚度，太薄和太厚都会造成渗漏，前房维持不理想。(2)不一定强求环形撕囊，环形撕囊对吸除皮质和置入人工晶体入囊袋内更为便利，对手术技巧、手术显微镜要求高，患者白内障成熟程度也会对环形撕囊造成影响，半开罐式截囊对于初学者和手术条件一般的医院，不失为一种较好的手术技巧。而且人工晶体也容易置入囊袋内。在黏弹剂的支撑下，术者可以先扩大手术切口，然后进入截囊操作，手术过程更为迅速。(3)在利用注水圈套器出核前一定要充分估计核的大小、硬度，一般患者核的硬度与年龄是一致的，对于较硬的核，要适当扩大切口，不能一味追求小切口出核而对角膜内皮造成损伤，必要时可行预劈核。对于较软的核，要充分利用隧道的张力，在小切口的状态下出核。(4)计划的无缝线切口并非绝对无需缝合，所以在术毕时，检查上方切口是否漏水，如果怀疑切口不能自闭，有必要加缝一针，特别是在防盲工作中，以手术安全第一为原则。
隧道切口手术的优势：(1)切口可以自闭，无需缝合，节约了手术时间及费用。(2)手术引起的散光极小，几乎不影响角膜的原屈光状态。造成角膜逆切口散光趋势，可能性最大的是传统的弧形切口，而反弧形(眉状)切口的可能性最小[2]。(3)组织损伤小，球结膜和角巩膜切口均较常规白内障手术小，且无需其他辅助切口，所以球结膜和房角组织的损伤也相应减少[3]。(4)术后视力恢复快。小切口减少了术后角膜散光，可以较早地恢复视力。(5)手术操作相对简单和费用相对节省，克服了超声乳化价格昂贵，技术难度大，病人医疗费用高等缺点，适合在基层防盲、治盲中推广。
【参考文献】
1 高岩.人工晶体植入术无缝线小切口手术.实用眼科杂志,1993,11:323.
2 Koeh D,Lindstron R.Controlling astigmatism in cataract surgery.Seminais Ophthalmal,1992,7:224.
3 刘奕志,李绍珍.无缝线隧道切口可折叠人工晶体植入术后房角镜观察.中华眼科杂志,1997,33:30-32.
(编辑：江 宇)
作者单位：330006 江西南昌，江西省人民医院眼科中心
河北安新，河北安新人民医院眼科, 百拇医药(罗荣，罗兴中，张云玲)
【关键词】 白内障；隧道切口；非超声乳化
白内障是我国首要的致盲眼病，我国现有白内障患者约500万，而且大量患者分布在农村地区。到2020年，我国将在全国消除因白内障致盲，因此，经济、适用、高效的手术方法的推广和应用是非常必要的。在我国，由于经济、技术原因，广大基层医院并无白内障超声乳化仪，而且其手术技巧要求高，需要很长时间的培训周期。传统的角膜大切口白内障囊外摘除术，由于切口大、愈合慢、散光大且并发症多，影响了患者术后的视力恢复。隧道切口非超声乳化白内障摘除术因对设备依赖不高，技术易学易掌握而深受欢迎。笔者在基层县医院的防盲工作中应用此项技术进行白内障手术，取得了较好的效果，现总结资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年9月～2005年7月施行隧道切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入手术210例(241眼)，男127例(132眼)，女83例(109眼)；年龄41～92岁，平均年龄65.3岁。最佳矫正视力：光感～0.3。其中老年性白内障217眼，外伤性白内障5眼，并发性白内障19眼。
1.2 方法 术前常规性眼压测量、角膜曲率测量、眼科A、B超，检眼镜检查排除致盲性眼底病。并用SPK—Ⅱ公式自动计算出所需人工晶体的度数。置入后房型晶体。
手术使用苏州66视觉公司产2000B型显微镜，术前以1%托品酰胺散瞳，2%利多卡因球周麻醉，球结膜上象限作一穹隆部为基底的结膜瓣，在巩膜上作5.5～6.5mm反眉弓形切口，切口切线与角巩膜缘切线平行，中点距角巩膜缘1～1.5mm，深度为巩膜厚度的1/2。用月形隧道刀沿此深度作巩膜隧道，超过角膜缘血管网至透明区1mm，在隧道最前方以3.2mm裂隙刀穿刺进入前房，注入黏弹剂1%透明质酸钠。部分患者行半开罐式截囊，可以先扩大隧道切口，使内口大于外口，再行截囊操作。如果做连续环形撕囊，先不扩大切口，用撕囊针做360°连续环形撕囊，环形撕囊直径尽可能大一些，如果环形撕囊直径不够大，感觉出核困难，可以用撕囊针作多个放射状囊膜切开。扩大切口使内口大于外口。水分离囊膜、皮质及核，使核游离到前房或者上方翘起，核下注入黏弹剂，并旋转使之脱位于前房，注水圈匙伸至核下将其托出，注吸冲洗残余皮质，抛光后囊膜。前房和囊袋内注入黏弹剂，植入后房型人工晶体于囊袋内，行部分截囊操作的用撕囊镊撕除多余前囊膜。平衡盐液置换出前房内黏弹剂，检查切口水密闭合，必要时缝合切口1针，结膜下注射庆大霉素1万u及氟美松2mg，单眼敷料遮盖。
2 结果
2.1 术后视力 术后1周，矫正视力>0.5有125眼，占51.87%，其中≥0.8有75眼，占31.12%。术后视力<0.1有3眼，占1.24%。患者术后1个月和3个月平均角膜散光为(1.1±0.16)D和(0.52±0.15)D。
2.2 手术并发症 术后第一天角膜内皮水肿14眼，局部滴皮质类固醇、角膜营养剂及高渗剂等眼液后，均于术后早期消退，未发现角膜混浊及大泡性病变等，有15例在手术中发生后囊膜破裂，其中11例置入后房型人工晶体于睫状沟，4例置入前房型人工晶体。
3 讨论
隧道切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术是近十余年发展的新技术[1]。减少白内障摘除人工晶体植入术的切口长度能够降低术后角膜散光，是白内障术后视力恢复的重要因素。虽然超声乳化白内障摘除手术隧道切口3.2mm完成白内障吸出，但植入硬性人工晶体时也需扩大切口至5.5～6.0mm，与小切口白内障手术切口相近。超声乳化手术设备昂贵，初学者容易出现并发症，较难在基层医院推广。小切口非超声乳化人工晶体植入容易掌握，不需昂贵设备，不受核硬度限制，损伤角膜内皮亦较轻，具备显微眼科手术的基础皆能较快掌握，其手术切口、隧道制作、环形撕囊、水分离、人工晶体植入皆与超声乳化人工晶体术相同，效果几乎与其相媲美。掌握该技术为超声乳化人工晶体植入操作打下了坚实的基础。容易被基层医院医生和患者接受。
手术操作体会：(1)良好的手术切口：要使切口水密性好，须将切口作成隧道形。外切口位于角膜缘后1～1.5mm，内切口位于透明角膜内1.0～1.5mm，外口与角膜缘弧度相反(眉状)。隧道切口的优点是，术后可保持角膜的正常拱形解剖结构，切口无需缝合即可达到水密闭合。如果内切口太靠后，则起不到切口的瓣阀自闭作用，且易造成虹膜脱出，太靠前操作难度加大，易产生角膜皱褶。隧道的深度一般为1/2巩膜厚度，太薄和太厚都会造成渗漏，前房维持不理想。(2)不一定强求环形撕囊，环形撕囊对吸除皮质和置入人工晶体入囊袋内更为便利，对手术技巧、手术显微镜要求高，患者白内障成熟程度也会对环形撕囊造成影响，半开罐式截囊对于初学者和手术条件一般的医院，不失为一种较好的手术技巧。而且人工晶体也容易置入囊袋内。在黏弹剂的支撑下，术者可以先扩大手术切口，然后进入截囊操作，手术过程更为迅速。(3)在利用注水圈套器出核前一定要充分估计核的大小、硬度，一般患者核的硬度与年龄是一致的，对于较硬的核，要适当扩大切口，不能一味追求小切口出核而对角膜内皮造成损伤，必要时可行预劈核。对于较软的核，要充分利用隧道的张力，在小切口的状态下出核。(4)计划的无缝线切口并非绝对无需缝合，所以在术毕时，检查上方切口是否漏水，如果怀疑切口不能自闭，有必要加缝一针，特别是在防盲工作中，以手术安全第一为原则。
隧道切口手术的优势：(1)切口可以自闭，无需缝合，节约了手术时间及费用。(2)手术引起的散光极小，几乎不影响角膜的原屈光状态。造成角膜逆切口散光趋势，可能性最大的是传统的弧形切口，而反弧形(眉状)切口的可能性最小[2]。(3)组织损伤小，球结膜和角巩膜切口均较常规白内障手术小，且无需其他辅助切口，所以球结膜和房角组织的损伤也相应减少[3]。(4)术后视力恢复快。小切口减少了术后角膜散光，可以较早地恢复视力。(5)手术操作相对简单和费用相对节省，克服了超声乳化价格昂贵，技术难度大，病人医疗费用高等缺点，适合在基层防盲、治盲中推广。
【参考文献】
1 高岩.人工晶体植入术无缝线小切口手术.实用眼科杂志,1993,11:323.
2 Koeh D,Lindstron R.Controlling astigmatism in cataract surgery.Seminais Ophthalmal,1992,7:224.
3 刘奕志,李绍珍.无缝线隧道切口可折叠人工晶体植入术后房角镜观察.中华眼科杂志,1997,33:30-32.
(编辑：江 宇)
作者单位：330006 江西南昌，江西省人民医院眼科中心
河北安新，河北安新人民医院眼科, 百拇医药(罗荣，罗兴中，张云玲)