[第二章]针灸作用的基本特点及影响因素－针灸学基础理论的现代研究(4)(4)
(三)个体差异与针灸作用
针灸临床和动物实验研究表明，个体差异也是影响针灸作用的主要因素。古人早就认识到个体差异对针灸效应的重要影响，如《灵枢·行针》中指出：“百姓之血气，各不同形，或神动而气先针行，或气与针相逢，或针已出，气独行，或数刺乃知，……”。现代研究也证明，即使患者或动物的年龄、性别和生活条件完全相同，对于同样穴位，同一针法刺激也可能有不同反应，这种在其它条件相同情况下，个体与个体间针灸效应的不同称为针灸的个体差异。针灸临床能否把握个体间的差异而进行治疗，无疑是影响针灸疗效的重要环节之一。中医辨证论治中“辨证”就是分析患者的功能状态，而对不同功能状态的人，针灸治法也是不同的，正如《灵枢·根结》所说：“用针之要，在于知调阴与阳”。
1.机体针灸效应的个体差异 正常机体在接受针灸刺激时，由于其体质、年龄、性别、种族等的不同，对针灸的反应也不同。
(1)不同个体“循经感传”的差异：以针刺或电脉冲等方法刺激人体穴位时，会产生酸、麻、胀等特殊感觉，即“得气”，这种感觉从受刺激处开始，沿着经络循行路线传导的现象，人们称之谓“循经感传”，而感传趋向病所的现象称为“气至病所”。从古到今，人们非常重视这一现象，认为“气至病所”是针灸取得闻效的关键所在，而在这个问题上，个体差异表现得尤为突出。研究表明，人群中显性循经感传的出现率仅在20%左右，用同样方式、同样大小刺激量，仅能在在小部分人中诱导出循经感传，这表明感传的出现有显著的个体差异。
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(2)不同个体针麻效果的差异：研究结果表明，针麻效果同样受个体差异的影响。如在针麻下进行子宫全切除术时，针麻效果与月经周期有关，血清中雌二醇含量升高者，针麻效果好，反之则差。施行同一手术，采用相同穴位和刺激方法，由同一手术医师和针刺麻醉医师操作，给予相同药物，不同患者的针麻效果却有很大不同。在针麻临床研究中，不同证候患者针麻效果也表现出较大差异。如在对15例双侧青光眼患者的先后两次虹膜嵌入巩膜术中，将影响针麻效果的各种因素作了同体对照观察，发现个体差异对针麻效果影响大于穴位和刺激方法的作用。用压迫眼球和皮下注射肾上腺素8μg/kg，观察心率、血压、脉搏波幅变化作为自主神经功能指标，将受试者分为四型，比较其针麻优良率，结果，交感与副交感神经均不敏感型的针麻优良率为37.0%，副交感神经敏感型为28.6%，交感神经敏感型为16.0%，混合敏感型为9.0%。针麻效果术前预测研究表明，凡耐痛阈高的个体、皮肤对电刺激敏感性较差的个体以及耐针(即对针刺耐受性强)的个体，针麻效果较好。
(3)电针镇痛的个体差异：以100Hz电针30分钟内辐射热甩尾潜伏期(TFL)升高百分数之平均值为指标，采用聚类分析方法，将168例大鼠分为优针效和劣针效两个群体，其针效至少在两天之内保持相对稳定。结果提示，劣针效鼠群平均针效仅为16.6±1.93，而优针效鼠群平均针效为93.5±27.7(见图2-27)。电针镇痛效果与基础痛阈呈显著正相关，即优针效鼠的基础痛阈显著高于劣针效鼠。针灸镇痛的研究同时还表明，循经感传显著程度是决定针刺镇痛效果优劣的主要因素。循经感传越显著者，针刺镇痛的效果也越好。
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图2-27 大鼠100Hz电针镇痛效果的频度分布图
(纵坐标为大鼠数，横坐标为100Hz电针30分钟内甩尾升高百分数的均值。)
□劣针效者，90例；■高针效者，78例
2.不同机能状态及证型的针灸效应差异 机体功能在偏离正常状态情况下，针灸具有促进其恢复正常的功效。在针灸实验研究与临床实践过程中，人们常常发现，即使使用同样针灸方法，刺激同样穴位，对亢进的功能状态，针灸呈现抑制性效应，而对低下的功能状态，则呈现兴奋效应。例如，①当白细胞计数在7×109/L以上者，针刺效应表现为白细胞数下降，而低于7×109/L者，则表现为白细胞数上升；②以平补平泻法针刺胃肠病患者(胃神经症、胃痉挛、胃溃疡、慢性胃炎等)的中脘、胃俞、足三里、合谷、曲池、承山等穴皆可使痉挛的胃弛缓，胃蠕动弱的变快，蠕动过强者变慢；③以平补平泻法针刺犬“足三里”、“胃俞”，可使胃运动波较高者出现抑制性变化，使原来运动波较低者出现兴奋性变化；④给家兔分别注射30%葡萄糖溶液及垂体后叶素，引起动物的多尿与少尿状态，然后耳针刺激“肾区”及“膀胱区”，结果观察到，在注射葡萄糖溶液使泌尿量增加的情况下，针刺有抑制肾脏泌尿的作用，但在注射垂体后叶素引起少尿的基础上，针刺又可引起肾脏泌尿功能的提高。⑤用测定膀胱内压的方法，先确定膀胱排尿障碍的性质，是属于紧张性的还是松弛性的，然后针刺中极、横骨等穴，结果发现紧张性膀胱者，经针刺后内压均出现不同程度的下降，而松弛性膀胱者，针刺相同的穴位，采用同样的手法，膀胱内压反而上升。动物实验也证实了这一点，给家兔膀胱内注水，造成膀胱不同程度的紧张状态时，针刺双侧“委中”穴，当膀胱处于高度紧张状态时，针刺能引起膀胱松弛，反之膀胱处于低紧张状态时，针刺又可引起膀胱收缩。⑥分别给犬注射胰岛素造成低血糖状态和注射肾上腺素造成高血糖状态，在相同穴位施以同样参数的电针，结果使高血糖者血糖降低，而低血糖者血糖升高。图2-28示电针对家兔血糖耐量曲线的影响，比较两图可以看到，在糖负荷后，有血糖水平剧烈升高反应动物，电针刺激可使其反应削平，在血糖水平上升不剧烈的动物，电针刺激可使其稍有上升。
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图2-28 电针对血糖耐量曲线的影响
(图中〇……〇为电针组 〇——〇为对照组)
对健康成人分别注射溴化钠以抑制中枢神经，注射咖啡因以兴奋中枢神经。结果，前者的白细胞吞噬功能下降，后者则上升，此时如针刺内关，针后前者上升后者下降。给健康人分别服用三溴片及咖啡因以改变其中枢神经系统的功能状态，而使机体固有的网状内皮系统吞噬能力有所升降后，再行针刺内关，观察对网状内皮细胞吞噬功能的影响。结果如图2-29所示，原来吞噬能力增高者针刺使之下降，原来吞噬能力降低者针刺可使之上升。
图2-29 中枢神经功能变化时针刺对网状内皮细胞吞噬功能的影响
比较图2-29和图2-30可看出：①当针刺手法相同时，由于用药物改变了中枢神经系统功能状态，针刺后能引起白细胞数目消长极不相同。②当针刺手法不同时，机体中枢神经系统功能状态尽管在同样条件下，针刺效应也有很大差异。
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图2-30 神经中枢不同功能状态下以不同手法针刺所示白细胞数目之消长
(A) 针前注射10%咖啡因，以不同手法所示白细胞数目之消长
(B) 针前注射5%戊巴比妥钠，以不同手法所示白细胞数目之消长
临床观察表明，针刺与辨证分型密切相关。如针刺治疗支气管哮喘的疗效与证型有密切关系，表证型的有效率高达90%，里证型的有效率仅为25%；在观察电针对“阴虚”和“阳虚”患者作用时，发现经电针诱导后，阳虚型高血压患者血压下降居多，而阴虚型患者血压下降较少；在用梅花针治疗近视眼临床观察中，心肾型疗效优于肝肾型，脾肾型疗效最差；在耳压疗法治疗遗尿症的临床研究中，肺脾气虚型疗效优于下焦虚寒型；对74例青光眼患者用中医辨证分型对比针麻效果，虚寒型针麻效果最好，虚热型次之，实热型最差；行子宫全切除术的肾阳虚型患者，针麻效果优于肾阴虚型；在针麻胃大部切除术中，脾胃虚寒型胃溃疡患者针麻效果优于肝气犯胃型；在甲状腺手术中，阳虚组针麻效果优于阴虚组。
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上述临床和实验资料表明，针灸的效应取决于机体的功能状态。正常人体有保持其自身内环境相对稳定的作用，如在一定范围内，外界温度虽有变化，但体内温度却维持正常水平；又如激素在血液中浓度是相对稳定的，血压数值也是稳定在一定的水平等。正常人具有这种调整作用，是人体气机调和的结果，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”，“从其气则和，违其气则病”。现代生理学则用内环境稳定来描述机体内环境的这种平衡状态，认为机体通过神经、体液和器官、组织细胞在内外环境变化时本身所呈现的适应性反应，使体内某一功能活动在生理调衡的范围内保持相对稳定以维持正常的生理状态。机体的每种功能结构在维持内环境稳定上都起着一定的作用；每个细胞既受益于内环境相对稳定，又反过来为维持内环境相对稳定服务。正是这种作用使机体能够不断地进行自身调整，直到某种或几种功能系统丧失其所分担的功能为止。任何整合系统的严重功能障碍都会导致死亡，而一般的功能障碍则只引起疾病。针灸的调节气机、协调阴阳的作用实质上就是激发机体的自身调整作用，以恢复其平衡状态。
机体维持内环境稳定是通过负反馈过程实现的，这可以通过分析压力感受器对血压的调节机制加以说明。在机体上部大动脉的壁上，特别是在颈总动脉分叉处和主动脉弓上，有许多受神经支配的牵张感受器，称为压力感受器，颈动脉壁受到牵拉时就兴奋。当动脉压升高时，这些压力感受器受到过度刺激，产生冲动，冲动传向延髓，抑制了延髓血管运动中枢，从而减少了交感神经传向心脏和血管的神经冲动，这就减弱了心脏射血活动，并使血流容易通过外周血管，于是动脉压降低。相反，动脉压下降可使牵张感受器松弛，从而使血管运动中枢活动水平比平时增高，因而使动脉压又回升到正常。同样，内分泌系统也都以此种方式活动，如当细胞外液中K+浓度下降过低时，肾上腺分泌醛固酮激素减少，这种激素一缺少就减少了肾脏将K+排泄到尿中的速度，于是每日从进食得到的K+就积存于细胞外液中，直到浓度恢复到正常，这是负反馈机制维持内环境稳定的又一个例子。
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控制论认为，控制系统保持稳定状态的有效程度为该系统的放大或增益。假定突然给一个人输入大量血液，此人动脉血压可由正常值13.3 KPa立即上升到21.28KPa。可是在15～16 秒内，压力感受器控制机制便充分活动起来，从而使动脉血压降到15.96 KPa。这时压力被矫正了5.32KPa，因而只剩下2.66KPa的偏离。假使没有这种控制系统，血压便会相差7.98KPa，故该机制的增益可由下列公式加以计算：
根据公式计算，控制动脉血压的压力感受器系统的增益应为2。
不同个体针刺促进这种增益的程度有很大差别。例如，针刺可以抑制疼痛刺激所产生的自主性反应(如手指血管脉搏波缩小、皮肤电活动增大等)，但是不同患者的针刺抑制疼痛反应的程度有明显差异。这一研究结果后来被用作术前预测针刺麻醉效果的指标之一，有相当高的符合率，即凡术前针刺后皮肤活动和手指血管脉搏波的痛反应受抑制，皮肤温度上升者，就能获得较好针麻效果，相反针刺后皮肤电活动和手指血管脉搏波的痛反应不受抑制，针后皮温下降者，一般只能取得较差效果。
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针灸临床和动物实验研究表明，个体差异也是影响针灸作用的主要因素。古人早就认识到个体差异对针灸效应的重要影响，如《灵枢·行针》中指出：“百姓之血气，各不同形，或神动而气先针行，或气与针相逢，或针已出，气独行，或数刺乃知，……”。现代研究也证明，即使患者或动物的年龄、性别和生活条件完全相同，对于同样穴位，同一针法刺激也可能有不同反应，这种在其它条件相同情况下，个体与个体间针灸效应的不同称为针灸的个体差异。针灸临床能否把握个体间的差异而进行治疗，无疑是影响针灸疗效的重要环节之一。中医辨证论治中“辨证”就是分析患者的功能状态，而对不同功能状态的人，针灸治法也是不同的，正如《灵枢·根结》所说：“用针之要，在于知调阴与阳”。
1.机体针灸效应的个体差异 正常机体在接受针灸刺激时，由于其体质、年龄、性别、种族等的不同，对针灸的反应也不同。
(1)不同个体“循经感传”的差异：以针刺或电脉冲等方法刺激人体穴位时，会产生酸、麻、胀等特殊感觉，即“得气”，这种感觉从受刺激处开始，沿着经络循行路线传导的现象，人们称之谓“循经感传”，而感传趋向病所的现象称为“气至病所”。从古到今，人们非常重视这一现象，认为“气至病所”是针灸取得闻效的关键所在，而在这个问题上，个体差异表现得尤为突出。研究表明，人群中显性循经感传的出现率仅在20%左右，用同样方式、同样大小刺激量，仅能在在小部分人中诱导出循经感传，这表明感传的出现有显著的个体差异。
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(2)不同个体针麻效果的差异：研究结果表明，针麻效果同样受个体差异的影响。如在针麻下进行子宫全切除术时，针麻效果与月经周期有关，血清中雌二醇含量升高者，针麻效果好，反之则差。施行同一手术，采用相同穴位和刺激方法，由同一手术医师和针刺麻醉医师操作，给予相同药物，不同患者的针麻效果却有很大不同。在针麻临床研究中，不同证候患者针麻效果也表现出较大差异。如在对15例双侧青光眼患者的先后两次虹膜嵌入巩膜术中，将影响针麻效果的各种因素作了同体对照观察，发现个体差异对针麻效果影响大于穴位和刺激方法的作用。用压迫眼球和皮下注射肾上腺素8μg/kg，观察心率、血压、脉搏波幅变化作为自主神经功能指标，将受试者分为四型，比较其针麻优良率，结果，交感与副交感神经均不敏感型的针麻优良率为37.0%，副交感神经敏感型为28.6%，交感神经敏感型为16.0%，混合敏感型为9.0%。针麻效果术前预测研究表明，凡耐痛阈高的个体、皮肤对电刺激敏感性较差的个体以及耐针(即对针刺耐受性强)的个体，针麻效果较好。
(3)电针镇痛的个体差异：以100Hz电针30分钟内辐射热甩尾潜伏期(TFL)升高百分数之平均值为指标，采用聚类分析方法，将168例大鼠分为优针效和劣针效两个群体，其针效至少在两天之内保持相对稳定。结果提示，劣针效鼠群平均针效仅为16.6±1.93，而优针效鼠群平均针效为93.5±27.7(见图2-27)。电针镇痛效果与基础痛阈呈显著正相关，即优针效鼠的基础痛阈显著高于劣针效鼠。针灸镇痛的研究同时还表明，循经感传显著程度是决定针刺镇痛效果优劣的主要因素。循经感传越显著者，针刺镇痛的效果也越好。
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图2-27 大鼠100Hz电针镇痛效果的频度分布图
(纵坐标为大鼠数，横坐标为100Hz电针30分钟内甩尾升高百分数的均值。)
□劣针效者，90例；■高针效者，78例
2.不同机能状态及证型的针灸效应差异 机体功能在偏离正常状态情况下，针灸具有促进其恢复正常的功效。在针灸实验研究与临床实践过程中，人们常常发现，即使使用同样针灸方法，刺激同样穴位，对亢进的功能状态，针灸呈现抑制性效应，而对低下的功能状态，则呈现兴奋效应。例如，①当白细胞计数在7×109/L以上者，针刺效应表现为白细胞数下降，而低于7×109/L者，则表现为白细胞数上升；②以平补平泻法针刺胃肠病患者(胃神经症、胃痉挛、胃溃疡、慢性胃炎等)的中脘、胃俞、足三里、合谷、曲池、承山等穴皆可使痉挛的胃弛缓，胃蠕动弱的变快，蠕动过强者变慢；③以平补平泻法针刺犬“足三里”、“胃俞”，可使胃运动波较高者出现抑制性变化，使原来运动波较低者出现兴奋性变化；④给家兔分别注射30%葡萄糖溶液及垂体后叶素，引起动物的多尿与少尿状态，然后耳针刺激“肾区”及“膀胱区”，结果观察到，在注射葡萄糖溶液使泌尿量增加的情况下，针刺有抑制肾脏泌尿的作用，但在注射垂体后叶素引起少尿的基础上，针刺又可引起肾脏泌尿功能的提高。⑤用测定膀胱内压的方法，先确定膀胱排尿障碍的性质，是属于紧张性的还是松弛性的，然后针刺中极、横骨等穴，结果发现紧张性膀胱者，经针刺后内压均出现不同程度的下降，而松弛性膀胱者，针刺相同的穴位，采用同样的手法，膀胱内压反而上升。动物实验也证实了这一点，给家兔膀胱内注水，造成膀胱不同程度的紧张状态时，针刺双侧“委中”穴，当膀胱处于高度紧张状态时，针刺能引起膀胱松弛，反之膀胱处于低紧张状态时，针刺又可引起膀胱收缩。⑥分别给犬注射胰岛素造成低血糖状态和注射肾上腺素造成高血糖状态，在相同穴位施以同样参数的电针，结果使高血糖者血糖降低，而低血糖者血糖升高。图2-28示电针对家兔血糖耐量曲线的影响，比较两图可以看到，在糖负荷后，有血糖水平剧烈升高反应动物，电针刺激可使其反应削平，在血糖水平上升不剧烈的动物，电针刺激可使其稍有上升。
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图2-28 电针对血糖耐量曲线的影响
(图中〇……〇为电针组 〇——〇为对照组)
对健康成人分别注射溴化钠以抑制中枢神经，注射咖啡因以兴奋中枢神经。结果，前者的白细胞吞噬功能下降，后者则上升，此时如针刺内关，针后前者上升后者下降。给健康人分别服用三溴片及咖啡因以改变其中枢神经系统的功能状态，而使机体固有的网状内皮系统吞噬能力有所升降后，再行针刺内关，观察对网状内皮细胞吞噬功能的影响。结果如图2-29所示，原来吞噬能力增高者针刺使之下降，原来吞噬能力降低者针刺可使之上升。
图2-29 中枢神经功能变化时针刺对网状内皮细胞吞噬功能的影响
比较图2-29和图2-30可看出：①当针刺手法相同时，由于用药物改变了中枢神经系统功能状态，针刺后能引起白细胞数目消长极不相同。②当针刺手法不同时，机体中枢神经系统功能状态尽管在同样条件下，针刺效应也有很大差异。
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图2-30 神经中枢不同功能状态下以不同手法针刺所示白细胞数目之消长
(A) 针前注射10%咖啡因，以不同手法所示白细胞数目之消长
(B) 针前注射5%戊巴比妥钠，以不同手法所示白细胞数目之消长
临床观察表明，针刺与辨证分型密切相关。如针刺治疗支气管哮喘的疗效与证型有密切关系，表证型的有效率高达90%，里证型的有效率仅为25%；在观察电针对“阴虚”和“阳虚”患者作用时，发现经电针诱导后，阳虚型高血压患者血压下降居多，而阴虚型患者血压下降较少；在用梅花针治疗近视眼临床观察中，心肾型疗效优于肝肾型，脾肾型疗效最差；在耳压疗法治疗遗尿症的临床研究中，肺脾气虚型疗效优于下焦虚寒型；对74例青光眼患者用中医辨证分型对比针麻效果，虚寒型针麻效果最好，虚热型次之，实热型最差；行子宫全切除术的肾阳虚型患者，针麻效果优于肾阴虚型；在针麻胃大部切除术中，脾胃虚寒型胃溃疡患者针麻效果优于肝气犯胃型；在甲状腺手术中，阳虚组针麻效果优于阴虚组。
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上述临床和实验资料表明，针灸的效应取决于机体的功能状态。正常人体有保持其自身内环境相对稳定的作用，如在一定范围内，外界温度虽有变化，但体内温度却维持正常水平；又如激素在血液中浓度是相对稳定的，血压数值也是稳定在一定的水平等。正常人具有这种调整作用，是人体气机调和的结果，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”，“从其气则和，违其气则病”。现代生理学则用内环境稳定来描述机体内环境的这种平衡状态，认为机体通过神经、体液和器官、组织细胞在内外环境变化时本身所呈现的适应性反应，使体内某一功能活动在生理调衡的范围内保持相对稳定以维持正常的生理状态。机体的每种功能结构在维持内环境稳定上都起着一定的作用；每个细胞既受益于内环境相对稳定，又反过来为维持内环境相对稳定服务。正是这种作用使机体能够不断地进行自身调整，直到某种或几种功能系统丧失其所分担的功能为止。任何整合系统的严重功能障碍都会导致死亡，而一般的功能障碍则只引起疾病。针灸的调节气机、协调阴阳的作用实质上就是激发机体的自身调整作用，以恢复其平衡状态。
机体维持内环境稳定是通过负反馈过程实现的，这可以通过分析压力感受器对血压的调节机制加以说明。在机体上部大动脉的壁上，特别是在颈总动脉分叉处和主动脉弓上，有许多受神经支配的牵张感受器，称为压力感受器，颈动脉壁受到牵拉时就兴奋。当动脉压升高时，这些压力感受器受到过度刺激，产生冲动，冲动传向延髓，抑制了延髓血管运动中枢，从而减少了交感神经传向心脏和血管的神经冲动，这就减弱了心脏射血活动，并使血流容易通过外周血管，于是动脉压降低。相反，动脉压下降可使牵张感受器松弛，从而使血管运动中枢活动水平比平时增高，因而使动脉压又回升到正常。同样，内分泌系统也都以此种方式活动，如当细胞外液中K+浓度下降过低时，肾上腺分泌醛固酮激素减少，这种激素一缺少就减少了肾脏将K+排泄到尿中的速度，于是每日从进食得到的K+就积存于细胞外液中，直到浓度恢复到正常，这是负反馈机制维持内环境稳定的又一个例子。
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控制论认为，控制系统保持稳定状态的有效程度为该系统的放大或增益。假定突然给一个人输入大量血液，此人动脉血压可由正常值13.3 KPa立即上升到21.28KPa。可是在15～16 秒内，压力感受器控制机制便充分活动起来，从而使动脉血压降到15.96 KPa。这时压力被矫正了5.32KPa，因而只剩下2.66KPa的偏离。假使没有这种控制系统，血压便会相差7.98KPa，故该机制的增益可由下列公式加以计算：
根据公式计算，控制动脉血压的压力感受器系统的增益应为2。
不同个体针刺促进这种增益的程度有很大差别。例如，针刺可以抑制疼痛刺激所产生的自主性反应(如手指血管脉搏波缩小、皮肤电活动增大等)，但是不同患者的针刺抑制疼痛反应的程度有明显差异。这一研究结果后来被用作术前预测针刺麻醉效果的指标之一，有相当高的符合率，即凡术前针刺后皮肤活动和手指血管脉搏波的痛反应受抑制，皮肤温度上升者，就能获得较好针麻效果，相反针刺后皮肤电活动和手指血管脉搏波的痛反应不受抑制，针后皮温下降者，一般只能取得较差效果。
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