从胆管损伤对胆道生理学及病理生理学的再认识
临床外科学的发展离不开对人体及器官生理学的认识和理解,而外科手术的成功与否也取决于对生理学的改变能否符合需要。现代外科学已经不必象早期外科时代利用外伤或手术瘘口进行人体胃肠生理学的研究，但作为外科医师只有当全面深入地理解了手术器官的生理学后才能更合理地应用外科技术。
1 胆管损伤对胆道生理学及病理生理学新的认识
通过各类胆管损伤，使得我们对胆道生理学及病理生理学有了新的认识。胆道神经的支配来自腹腔神经丛及膈神经，腹腔神经节的组成来自脊髓胸段第5～12交感链的大、小内脏神经及左、右迷走神经。所以从腹腔神经节发出的腹腔神经丛的纤维内包含交感神经及迷走神经。因而当胆道手术时，右上腹垫高及牵拉胆囊、胆管等可引起腹腔神经丛反射，即交感刺激而出现迷走神经反射，表现有血压下降、脉压差小、脉搏慢和腹肌僵直[1]。严重者，当刺激胆囊或胆总管时还可能产生反射性冠状动脉痉挛，导致心肌缺氧。胆道内压力增高或T形管冲洗时注液过快也可出现心律失常、血压下降。由于胆汁主要成分中的胆盐为胆酸、甘氨酸及牛磺酸所构成的酸性盐类，进入血液能刺激神经系统，使机体出现一系列中毒症状。胆囊有充盈和排空的动力功能，同时还具有分泌与吸收的功能，对胆囊的充盈，传统的理论认为是取决于Oddi括约肌的功能[2]。当括约肌关闭时，胆道内产生分泌压梯度，肝胆汁即因压力差而纳入胆囊。胆囊的充盈和排空，要依赖Oddi括约肌的交互收缩和放松。胆囊的排空主要受体液因素影响[3]。胆总管是否有自主性蠕动，各学者意见颇不一致，争论的焦点是胆总管是否有足以构成运动的平滑肌存在。冉瑞图等[4]认为：胆总管有植物神经支配，又有薄弱的平滑肌存在。它不能单纯的作为机械性胆汁通道，亦应有它的自主运动，胆囊既是如此，胆总管亦应有它的动力学功能。Oddi括约肌有舒缩能力，故其主要功能是调节胆流和防止肠道内容物逆流，无论在解剖学或胚胎起源上均不同于十二指肠，因而它具有自主的运动形式。
1.1 胆道生理学对肝脏、胆囊及胰腺的生理功能均起着十分重要的作用 胆道生理学虽然不如肝脏和胰腺生理学那样复杂，然而其胆管系统的可吸收与分泌功能，胆囊的浓缩储存功能，以及Oddi括约肌为主的复杂胆道排泄调节系统，对肝脏、胆囊及胰腺的生理功能均起着十分重要的作用。对人类胆道生理学研究的有关资料很少，但胆道损伤所导致的严重生理学和病理生理学的改变，常使得病人丧失劳动能力或终身残疾，生活质量明显下降，其因胆道感染胆汁性肝硬化的最终病死率可高达30%以上[4，15]。由于一单纯胆囊切除术而造成如此严重的后果，往往是经验不足者始料不及的。因此，近年来胆道损伤及防治已经受到广泛地关注。肝门部胆管损伤所造成病人主要的临床病理学特征为[5]：高位胆瘘-反复胆道感染和胆管狭窄及硬化-胆汁性肝硬化-门静脉高压症-上消化道大出血-肝衰及多脏器衰竭死亡。为什么胆管损伤会造成如此严重的临床结局，从胆道生理学及病理生理学的研究成果去理解，可能会对预防或治疗胆管损伤后的严重并发症均有益处。
1.2 左右肝胆管的血液供应特点 胆管周围3、9点钟处存有动脉组成的胆管周围静脉丛，主要来自胆囊动脉、右肝动脉、十二指肠后动脉及门静脉后动脉。沿胆管两侧上下广泛剥离易致损伤，胆管表面的浆膜与胆管间过多剥离均可导致胆管缺血，再加上胆汁表面张力低、易渗漏等因素，导致日后原因不明的胆管狭窄[6]。在原位肝移植术中胆道术后并发症可高达50%以上[7]。由此可见，这一仅从外科技术上说，并非困难的肝外胆道重建术其潜在的危险却很大。已有研究表明，胆道的血液供应障碍或缺血性损害是胆管吻合术后并发症的主要因素[8～11]。以往对肝外胆管的血液供应及分布特点已经比较熟悉，但对左右肝管及肝内胆管的血液供应特点却了解不多。Stapleton等(1998)对人肝内胆管血供分布的腐蚀标本研究中，发现进入肝内的左右肝管至末梢小胆管，其周围有着丰富的血管丛，这些血管丛在肝内是沟通互惠的[4]，主要供血来源依次为：右肝动脉、左肝动脉、肝段动脉、胃十二指肠动脉和附加的肝动脉。如左内叶或方叶的胆管血管丛常来自右肝动脉供血。由于肝内胆管供血相互沟通，因此不易发生血供障碍。而相对于供血单一的肝外胆管，当行Whipple手术或肝癌行肝动脉栓塞术时，如同时将肝固有动脉和胃十二指肠动脉损伤或栓塞，将导致广泛性胆管坏死的灾难性结果。然而在胆管损伤或胆管癌切除后的高位胆管空肠吻合术中，往往在肝动脉已经受损的情况下，并不会发生胆管坏死的严重并发症。这也验证了肝内胆管血供沟通互惠的特点。认为肝内胆管或尾叶胆管只需保留任何一支进肝动脉便足够[4]。我们在临床也有类似的经验，如肝门部胆管癌行根治切除术时，常联合一侧肝动脉，甚至肝固有动脉一并切除，高位或肝内胆管空肠吻合均无供血障碍的问题发生。我们在1例肝固有动脉自根部被联合切除，左右肝管在二级肝管水平聚集与空肠吻合后，2个月时行肝动脉造影，发现自胃右动脉有一支粗大分支供应肝内胆管吻合口处。说明肝动脉附加支及其再生作用是十分有力的肝内胆管供血代偿途径，特别是在胆管梗阻扩张，胆管周围血管丛增生，其血供沟通互惠的作用更加明显，只要注意保护肝实质的周边侧支供血即可。这也给我们一个提示：在胆管损伤后肝门部胆管狭窄再手术时，胆管重建的吻合部位应该尽可能选择在高位或扩张的肝内胆管进行为宜。
1.3 胆汁在不同部位的分泌、吸收与成分比较 胆汁的形成一般分为毛细胆管部分和胆管部分。在毛细胆管部分：血浆中的水和溶质，主要通过三条途径由肝窦状隙进入毛细胆管，形成毛细胆管胆汁：(1)跨细胞途径，由肝窦膜进入肝细胞，再穿过毛细胆管膜进入毛细胆管内。(2)旁细胞途径，经肝细胞之间的旁细胞间隙，穿过紧密连接，进入毛细胆管内。(3)混合途径，通过肝窦膜进入肝细胞，再经基底侧膜进入旁细胞间隙，穿过精密连接进入旁细胞间隙，穿过紧密连接进入毛细胆管。毛细胆管胆汁的形成，无论是依赖胆汁酸还是不依赖胆汁酸部分，均为主动的耗能过程。目前，对由肝细胞分泌的毛细胆管胆汁即原胆汁的组成知之甚少，因为技术条件的限制，很难精确地采集原胆汁或毛细胆管胆汁；再者也受胆管分泌与重吸收功能的影响，使胆汁在不同部位时有着明显的动态差异[12，13]。胆管损伤后临床主要的表现即为胆汁外漏，而不同部位的胆汁外漏对生理的扰乱亦不相同。从胆内胆汁和胆囊胆汁成分的比较，我们必须注意到其电解质成分、胆酸及蛋白质等含量的明显差异，尤其是肝内胆汁中含有较高浓度的蛋白质成分，这便提醒我们注意：常见的高位胆管损伤和肝内胆管置管外引流者，大量的肝内胆汁丢失所致的生理紊乱要远比胆囊造口者严重得多。
2 胆道重建的病理生理学
胆道再次手术在腹部外科领域，同时也在整个外科的良性疾病中占有特别突出的地位，是少有的特殊问题。胆道再次手术，不仅发生机会多，而且术前的诊断要求高，手术复杂、困难、结果不理想。关于胆管损伤再手术的时机问题，对于胆管损伤进行手术修复后再次出现胆管狭窄，我们认为应尽快进行手术治疗。在缺乏早期有效处理的患者中，有一些病例表现为胆管狭窄，持续性黄疸，呈硬化性胆管炎的表现。在胆道外科工作中，如何降低急性梗阻性化脓性胆道感染的病死率和胆道术后的再手术率，是我们所面临有待解决的课题。这是由胆树的解剖与组织学结构和这一中空器官内含物的理化特性所决定的。从病理改变上分析，它与胆道的炎症、梗阻和在此基础上形成的结石、狭窄、化脓、渗漏以及肝实质损害有关[14，15]。从临床工作上考虑，胆道再手术率的高低，则又与对疾病病变的判断、手术适应证与手术时机的掌握、手术等的技术经验和对手术方式的选择有关。因而，因素是多方面的。胆道重建术的成功与否主要取决于两方面的因素[15，16]，一是吻合的局部条件：即吻合口应黏膜对黏膜的良好组织修复以减少瘢痕化；二是胆道重建术式应尽可能地符合胆道生理，降低返流感染等并发症。无论是胆管的对端吻合或是胆肠吻合，黏膜对黏膜的吻合是组织修复的最可靠条件，这在扩张胆管的修复时较为容易，但在胆管较细管壁又薄时就比较困难。胆管空肠吻合要求比胃肠或肠肠吻合术更为精细，为减少瘢痕，在缝合时最好以浆肌层为主，使缝合线不在腔内暴露。采用可吸收缝线，使胆肠吻合技术更加完善。我们在近些年的胆肠吻合或高位肝内胆管空肠吻合中，采用可吸收缝线一层间断吻合，不放置T管或U管引流，术后恢复与生存质量明显改善。经验证明只要是黏膜对黏膜的对端吻合，组织条件和胆管壁的血供良好，术后如有少量胆汁渗漏，只要腹腔引流通畅1周左右即可自行愈合。
3 继发性硬化性胆管炎
对继发性硬化性胆管炎的研究与描述很少，但在临床常是反复发作性胆管炎最难处理，也是最严重的并发症。与原发性硬化性胆管炎相比，其临床病理学特征十分相似，只是原发性胆管硬化症没有手术、外伤等因素。胆道在胚胎发育早期，胆管与十二指肠一样为实性细胞索组成，第6周时才出现胆总管并逐渐扩展到胆管系统的其余部分，直到12周时胆囊仍为实性的。实质性阶段之后，形成管腔的过程与十二指肠的变化相平行，但奇怪的是胰腺导管在胚胎发生中不经过这一实性阶段。亦有理论认为先天性胆管闭锁，其胆管在出生后才出现实变或闭锁，而这种从婴儿到成人胆管炎性病变均可导致的实变与硬化症，是否有内在的联系也是一个未知的问题。胆道损伤后，胆道狭窄发生率较高，文献报告达80%以上，需再手术率达73%，李海民等[1]报告总的再手术率为85.71%。我们在临床遇见的胆管损伤性狭窄者再次手术中，就可见两种不同的病理改变，一是外科手术比较容易处理的单纯狭窄，胆管近端明显扩张；另一种则为胆管呈炎性增生性改变，壁厚管腔变细，末梢小胆管闭锁，以致胆汁性肝硬化等。其后者即为继发性硬化性胆管炎，这类病人多伴有反复发作性胆管炎症状，其诱因可能为早期不恰当的术式和内支撑管(尤为U形管)的刺激因素等[17]。但也不可否认病人的个体差异，有些病人即便缓解了胆道逆行感染因素，也无法控制其黄疸进行性加重及胆管硬化症的病变恶化，最终发展至晚期胆汁性肝硬化。上述问题虽然已经引起了我们的注意，但对其深入的病因病理学的认识还有待进一步的研究与探讨。
【参考文献】
1 李海民，高志清.医源性胆管损伤156例的处理体会.临床外科杂志，2002，1：11-13.
2 何振平.胆囊切除术损伤胆管的原因与对策.临床外科杂志，2002，1：47-48.
3 韩守华，郝稀春.胆囊切除术误伤胆管33例分析.中国普通外科杂志，1998，3：179-180.
4 冉瑞图.胆道手术学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987，57.
5 陆立，傅由池，刘永成，等.胆总管十二指肠吻合术治疗良性胆道梗阻的远期疗效观察.中国普通外科杂志，1998，1：4-6.
6 全卓勇，彭开勤，张应天.胆囊术后腹腔胆汁积聚的诊断处理.临床外科杂志，2002，6：352-353.
7 陈大伟，李济宁.老年胆道疾病患者手术死亡原因分析.中国普通外科杂志，2002，4：241-242.
8 王小松.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机选择.中国普通外科杂志，2002，1：131-133.
9 任伟.胆管修复与重建材料的研究及其临床应用.中国普通外科杂志，2002，2：109-110.
10 林大勋，关英辉.胆囊切除术后胆漏的防治.临床外科杂志，2001，9：269.
11 刘永雄.胆漏的处理.临床外科杂志，2001，5：319-320.
12 王力行，云唱继，李伟冠，等.胆囊切除致胆管损伤的原因及其处理.中国普通外科杂志，1998，3：179-180.
13 龚景庆，黄惊鸿.胆囊切除术中医源性胆管损伤的原因处理.临床外科杂志，2001，4：256.
14 时开网.21例医源性肝外胆道狭窄的处理体会.中国实用外科杂志，2000，2：108-109.
15 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，7：413-414.
16 张小进，田伏洲，黄大熔，等.两种肝门整形胆道重建术后结石复发的对比研究.中国实用外科杂志，2002，11：678-679.
17 张树顺，吴新民.医源性肝外胆道横断伤12例临床分析.中国实用外科杂志，2002，11：698-699.
(编辑：李 令)
作者单位： 834000 新疆克拉玛依，克拉玛依市人民医院, http://www.100md.com(钱建荣，张蓟，范世芬，颜君域)
1 胆管损伤对胆道生理学及病理生理学新的认识
通过各类胆管损伤，使得我们对胆道生理学及病理生理学有了新的认识。胆道神经的支配来自腹腔神经丛及膈神经，腹腔神经节的组成来自脊髓胸段第5～12交感链的大、小内脏神经及左、右迷走神经。所以从腹腔神经节发出的腹腔神经丛的纤维内包含交感神经及迷走神经。因而当胆道手术时，右上腹垫高及牵拉胆囊、胆管等可引起腹腔神经丛反射，即交感刺激而出现迷走神经反射，表现有血压下降、脉压差小、脉搏慢和腹肌僵直[1]。严重者，当刺激胆囊或胆总管时还可能产生反射性冠状动脉痉挛，导致心肌缺氧。胆道内压力增高或T形管冲洗时注液过快也可出现心律失常、血压下降。由于胆汁主要成分中的胆盐为胆酸、甘氨酸及牛磺酸所构成的酸性盐类，进入血液能刺激神经系统，使机体出现一系列中毒症状。胆囊有充盈和排空的动力功能，同时还具有分泌与吸收的功能，对胆囊的充盈，传统的理论认为是取决于Oddi括约肌的功能[2]。当括约肌关闭时，胆道内产生分泌压梯度，肝胆汁即因压力差而纳入胆囊。胆囊的充盈和排空，要依赖Oddi括约肌的交互收缩和放松。胆囊的排空主要受体液因素影响[3]。胆总管是否有自主性蠕动，各学者意见颇不一致，争论的焦点是胆总管是否有足以构成运动的平滑肌存在。冉瑞图等[4]认为：胆总管有植物神经支配，又有薄弱的平滑肌存在。它不能单纯的作为机械性胆汁通道，亦应有它的自主运动，胆囊既是如此，胆总管亦应有它的动力学功能。Oddi括约肌有舒缩能力，故其主要功能是调节胆流和防止肠道内容物逆流，无论在解剖学或胚胎起源上均不同于十二指肠，因而它具有自主的运动形式。
1.1 胆道生理学对肝脏、胆囊及胰腺的生理功能均起着十分重要的作用 胆道生理学虽然不如肝脏和胰腺生理学那样复杂，然而其胆管系统的可吸收与分泌功能，胆囊的浓缩储存功能，以及Oddi括约肌为主的复杂胆道排泄调节系统，对肝脏、胆囊及胰腺的生理功能均起着十分重要的作用。对人类胆道生理学研究的有关资料很少，但胆道损伤所导致的严重生理学和病理生理学的改变，常使得病人丧失劳动能力或终身残疾，生活质量明显下降，其因胆道感染胆汁性肝硬化的最终病死率可高达30%以上[4，15]。由于一单纯胆囊切除术而造成如此严重的后果，往往是经验不足者始料不及的。因此，近年来胆道损伤及防治已经受到广泛地关注。肝门部胆管损伤所造成病人主要的临床病理学特征为[5]：高位胆瘘-反复胆道感染和胆管狭窄及硬化-胆汁性肝硬化-门静脉高压症-上消化道大出血-肝衰及多脏器衰竭死亡。为什么胆管损伤会造成如此严重的临床结局，从胆道生理学及病理生理学的研究成果去理解，可能会对预防或治疗胆管损伤后的严重并发症均有益处。
1.2 左右肝胆管的血液供应特点 胆管周围3、9点钟处存有动脉组成的胆管周围静脉丛，主要来自胆囊动脉、右肝动脉、十二指肠后动脉及门静脉后动脉。沿胆管两侧上下广泛剥离易致损伤，胆管表面的浆膜与胆管间过多剥离均可导致胆管缺血，再加上胆汁表面张力低、易渗漏等因素，导致日后原因不明的胆管狭窄[6]。在原位肝移植术中胆道术后并发症可高达50%以上[7]。由此可见，这一仅从外科技术上说，并非困难的肝外胆道重建术其潜在的危险却很大。已有研究表明，胆道的血液供应障碍或缺血性损害是胆管吻合术后并发症的主要因素[8～11]。以往对肝外胆管的血液供应及分布特点已经比较熟悉，但对左右肝管及肝内胆管的血液供应特点却了解不多。Stapleton等(1998)对人肝内胆管血供分布的腐蚀标本研究中，发现进入肝内的左右肝管至末梢小胆管，其周围有着丰富的血管丛，这些血管丛在肝内是沟通互惠的[4]，主要供血来源依次为：右肝动脉、左肝动脉、肝段动脉、胃十二指肠动脉和附加的肝动脉。如左内叶或方叶的胆管血管丛常来自右肝动脉供血。由于肝内胆管供血相互沟通，因此不易发生血供障碍。而相对于供血单一的肝外胆管，当行Whipple手术或肝癌行肝动脉栓塞术时，如同时将肝固有动脉和胃十二指肠动脉损伤或栓塞，将导致广泛性胆管坏死的灾难性结果。然而在胆管损伤或胆管癌切除后的高位胆管空肠吻合术中，往往在肝动脉已经受损的情况下，并不会发生胆管坏死的严重并发症。这也验证了肝内胆管血供沟通互惠的特点。认为肝内胆管或尾叶胆管只需保留任何一支进肝动脉便足够[4]。我们在临床也有类似的经验，如肝门部胆管癌行根治切除术时，常联合一侧肝动脉，甚至肝固有动脉一并切除，高位或肝内胆管空肠吻合均无供血障碍的问题发生。我们在1例肝固有动脉自根部被联合切除，左右肝管在二级肝管水平聚集与空肠吻合后，2个月时行肝动脉造影，发现自胃右动脉有一支粗大分支供应肝内胆管吻合口处。说明肝动脉附加支及其再生作用是十分有力的肝内胆管供血代偿途径，特别是在胆管梗阻扩张，胆管周围血管丛增生，其血供沟通互惠的作用更加明显，只要注意保护肝实质的周边侧支供血即可。这也给我们一个提示：在胆管损伤后肝门部胆管狭窄再手术时，胆管重建的吻合部位应该尽可能选择在高位或扩张的肝内胆管进行为宜。
1.3 胆汁在不同部位的分泌、吸收与成分比较 胆汁的形成一般分为毛细胆管部分和胆管部分。在毛细胆管部分：血浆中的水和溶质，主要通过三条途径由肝窦状隙进入毛细胆管，形成毛细胆管胆汁：(1)跨细胞途径，由肝窦膜进入肝细胞，再穿过毛细胆管膜进入毛细胆管内。(2)旁细胞途径，经肝细胞之间的旁细胞间隙，穿过紧密连接，进入毛细胆管内。(3)混合途径，通过肝窦膜进入肝细胞，再经基底侧膜进入旁细胞间隙，穿过精密连接进入旁细胞间隙，穿过紧密连接进入毛细胆管。毛细胆管胆汁的形成，无论是依赖胆汁酸还是不依赖胆汁酸部分，均为主动的耗能过程。目前，对由肝细胞分泌的毛细胆管胆汁即原胆汁的组成知之甚少，因为技术条件的限制，很难精确地采集原胆汁或毛细胆管胆汁；再者也受胆管分泌与重吸收功能的影响，使胆汁在不同部位时有着明显的动态差异[12，13]。胆管损伤后临床主要的表现即为胆汁外漏，而不同部位的胆汁外漏对生理的扰乱亦不相同。从胆内胆汁和胆囊胆汁成分的比较，我们必须注意到其电解质成分、胆酸及蛋白质等含量的明显差异，尤其是肝内胆汁中含有较高浓度的蛋白质成分，这便提醒我们注意：常见的高位胆管损伤和肝内胆管置管外引流者，大量的肝内胆汁丢失所致的生理紊乱要远比胆囊造口者严重得多。
2 胆道重建的病理生理学
胆道再次手术在腹部外科领域，同时也在整个外科的良性疾病中占有特别突出的地位，是少有的特殊问题。胆道再次手术，不仅发生机会多，而且术前的诊断要求高，手术复杂、困难、结果不理想。关于胆管损伤再手术的时机问题，对于胆管损伤进行手术修复后再次出现胆管狭窄，我们认为应尽快进行手术治疗。在缺乏早期有效处理的患者中，有一些病例表现为胆管狭窄，持续性黄疸，呈硬化性胆管炎的表现。在胆道外科工作中，如何降低急性梗阻性化脓性胆道感染的病死率和胆道术后的再手术率，是我们所面临有待解决的课题。这是由胆树的解剖与组织学结构和这一中空器官内含物的理化特性所决定的。从病理改变上分析，它与胆道的炎症、梗阻和在此基础上形成的结石、狭窄、化脓、渗漏以及肝实质损害有关[14，15]。从临床工作上考虑，胆道再手术率的高低，则又与对疾病病变的判断、手术适应证与手术时机的掌握、手术等的技术经验和对手术方式的选择有关。因而，因素是多方面的。胆道重建术的成功与否主要取决于两方面的因素[15，16]，一是吻合的局部条件：即吻合口应黏膜对黏膜的良好组织修复以减少瘢痕化；二是胆道重建术式应尽可能地符合胆道生理，降低返流感染等并发症。无论是胆管的对端吻合或是胆肠吻合，黏膜对黏膜的吻合是组织修复的最可靠条件，这在扩张胆管的修复时较为容易，但在胆管较细管壁又薄时就比较困难。胆管空肠吻合要求比胃肠或肠肠吻合术更为精细，为减少瘢痕，在缝合时最好以浆肌层为主，使缝合线不在腔内暴露。采用可吸收缝线，使胆肠吻合技术更加完善。我们在近些年的胆肠吻合或高位肝内胆管空肠吻合中，采用可吸收缝线一层间断吻合，不放置T管或U管引流，术后恢复与生存质量明显改善。经验证明只要是黏膜对黏膜的对端吻合，组织条件和胆管壁的血供良好，术后如有少量胆汁渗漏，只要腹腔引流通畅1周左右即可自行愈合。
3 继发性硬化性胆管炎
对继发性硬化性胆管炎的研究与描述很少，但在临床常是反复发作性胆管炎最难处理，也是最严重的并发症。与原发性硬化性胆管炎相比，其临床病理学特征十分相似，只是原发性胆管硬化症没有手术、外伤等因素。胆道在胚胎发育早期，胆管与十二指肠一样为实性细胞索组成，第6周时才出现胆总管并逐渐扩展到胆管系统的其余部分，直到12周时胆囊仍为实性的。实质性阶段之后，形成管腔的过程与十二指肠的变化相平行，但奇怪的是胰腺导管在胚胎发生中不经过这一实性阶段。亦有理论认为先天性胆管闭锁，其胆管在出生后才出现实变或闭锁，而这种从婴儿到成人胆管炎性病变均可导致的实变与硬化症，是否有内在的联系也是一个未知的问题。胆道损伤后，胆道狭窄发生率较高，文献报告达80%以上，需再手术率达73%，李海民等[1]报告总的再手术率为85.71%。我们在临床遇见的胆管损伤性狭窄者再次手术中，就可见两种不同的病理改变，一是外科手术比较容易处理的单纯狭窄，胆管近端明显扩张；另一种则为胆管呈炎性增生性改变，壁厚管腔变细，末梢小胆管闭锁，以致胆汁性肝硬化等。其后者即为继发性硬化性胆管炎，这类病人多伴有反复发作性胆管炎症状，其诱因可能为早期不恰当的术式和内支撑管(尤为U形管)的刺激因素等[17]。但也不可否认病人的个体差异，有些病人即便缓解了胆道逆行感染因素，也无法控制其黄疸进行性加重及胆管硬化症的病变恶化，最终发展至晚期胆汁性肝硬化。上述问题虽然已经引起了我们的注意，但对其深入的病因病理学的认识还有待进一步的研究与探讨。
【参考文献】
1 李海民，高志清.医源性胆管损伤156例的处理体会.临床外科杂志，2002，1：11-13.
2 何振平.胆囊切除术损伤胆管的原因与对策.临床外科杂志，2002，1：47-48.
3 韩守华，郝稀春.胆囊切除术误伤胆管33例分析.中国普通外科杂志，1998，3：179-180.
4 冉瑞图.胆道手术学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987，57.
5 陆立，傅由池，刘永成，等.胆总管十二指肠吻合术治疗良性胆道梗阻的远期疗效观察.中国普通外科杂志，1998，1：4-6.
6 全卓勇，彭开勤，张应天.胆囊术后腹腔胆汁积聚的诊断处理.临床外科杂志，2002，6：352-353.
7 陈大伟，李济宁.老年胆道疾病患者手术死亡原因分析.中国普通外科杂志，2002，4：241-242.
8 王小松.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机选择.中国普通外科杂志，2002，1：131-133.
9 任伟.胆管修复与重建材料的研究及其临床应用.中国普通外科杂志，2002，2：109-110.
10 林大勋，关英辉.胆囊切除术后胆漏的防治.临床外科杂志，2001，9：269.
11 刘永雄.胆漏的处理.临床外科杂志，2001，5：319-320.
12 王力行，云唱继，李伟冠，等.胆囊切除致胆管损伤的原因及其处理.中国普通外科杂志，1998，3：179-180.
13 龚景庆，黄惊鸿.胆囊切除术中医源性胆管损伤的原因处理.临床外科杂志，2001，4：256.
14 时开网.21例医源性肝外胆道狭窄的处理体会.中国实用外科杂志，2000，2：108-109.
15 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，7：413-414.
16 张小进，田伏洲，黄大熔，等.两种肝门整形胆道重建术后结石复发的对比研究.中国实用外科杂志，2002，11：678-679.
17 张树顺，吴新民.医源性肝外胆道横断伤12例临床分析.中国实用外科杂志，2002，11：698-699.
(编辑：李 令)
作者单位： 834000 新疆克拉玛依，克拉玛依市人民医院, http://www.100md.com(钱建荣，张蓟，范世芬，颜君域)