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治乙肝,拉米夫定有宜忌
     锦州市传染病医院 主任医师 王振坤

    近年应用于临床的抗乙肝病毒药拉米夫定,作用显著,疗效可观,许多慢性乙肝患者因此受益。但我们发现,滥用现象也越来越多了,病人擅自购药服用,社会上还出现了假药,因而造成一些不应有的副作用发生,如病毒变异耐药、停药后肝炎等,甚至导致肝衰竭死亡。对于一种疗效确实的新药,大家应当爱护它。目前抗乙肝病毒的药物本来就很少,如果滥用下去,势必会使之失去原有的效果。

    现阶段最重要的问题是:必须严格掌握拉米夫定的适应症。专家们的一致意见是:慢性乙肝病人,有明确的乙肝病毒复制指标(如HBeAg阳性、HBVDNA阳性、或病毒载量大于105拷贝/毫升),转氨酶升高范围在正常值上限的2~10倍间,无黄疸,年龄在12岁以上,体重在35千克以上是应用拉米夫定的“金指标”和最佳适应症。

    下面几种情况均不是拉米夫定的最佳适应症,最好不用。

    (1)慢性无症状乙肝病毒携带者,转氨酶正常,没有症状,不管有无病毒复制指标(无论“大三阳”和“小三阳”),都不宜服用拉米夫定。但据了解,目前这部分人服此药的现象相当普遍,浪费了药物,浪费了钱财。目前乙肝带毒者的治疗问题还没有解决,医学家们也正在研究探索,现有方法均不成熟。不能应用拉米夫定治疗乙肝带毒者的重要原因是无效,有人服用后,HBVDNA可能下降到103拷贝/毫升以下,一旦停药又立即反弹。我们发现,有人服用一年半以上,HBVDNA转阴,停药后不到1个月又反弹了,况且HBeAg根本不能转阴。因此,不能再用此药治疗乙肝带毒者了,除非经肝穿刺肝活检证实有慢性肝炎病理改变时,才可考虑应用。

    (2)急性重型肝炎或急性肝衰竭,病情危重,来势凶猛,此时病人的主要矛盾并不是病毒复制,有的病人甚至无病毒复制指标,威胁病人生命的是肝功能衰竭,依据“缓则治其本,急则治其标”的原则,这时最重要的是支持疗法,如输入新鲜血浆、白蛋白、人工肝支持疗法等。

    (3)慢性乙肝的急性发作,如果转氨酶大于正常值上限10倍以上,有明显黄疸,或血清胆红素大于85.5毫摩尔/升,暂时不宜服用拉米夫定及其他抗病毒药,而以护肝、退黄、降酶治疗为主,待病情缓解时可给予拉米夫定。尽管拉米夫定不像干扰素那样对免疫功能有强烈影响,但在肝炎急性发作期,为防止免疫损伤,不用是上策。

    (4)慢性乙肝妊娠或妊娠后感染乙肝,暂不应用拉米夫定,主要原因是拉米夫定对胎儿的影响尚未阐明。尽和国内外都有应用报告,且较安全,但我国专家尚未达成共识,为慎重起见,暂不应用是明智的选择。

    下列病人应慎用拉米夫定:

    (1)3~12岁乙肝患儿,为及早控制病情进展,应慎用。国外的研究报告证实,儿童用药有效而安全,国内也不断有这方面的临床报告,指出近期安全性没有问题。2001年欧洲肝脏研究协会指出,小儿用拉米夫定12个月后,23%出现“病毒完全受制效应”,认为对小儿乙肝有病毒复制者“非常有效”,儿童剂量按3毫克/千克体重计算。对此国内专家将会达成共识。对儿童慢性乙肝给予早期强有力的抗病毒治疗,对预后有非常积极之影响。提出慎用,是因为对远期安全性及疗效还应积累更多的资料加以评估。

    (2)代偿性、失代偿性肝硬化患者,有病毒复制指标,可考虑慎用。对失代偿性肝硬化,医生常常束手无策,但有时应用拉米夫定抗病毒治疗,可收到意外疗效。