面中部骨折的临床治疗
【关键词】 面中部骨折；治疗
面中部骨折是指眶上缘至上颌牙列之间的骨骼发生骨折，包括上颌骨、颧骨颧弓、鼻骨、蝶骨、筛骨和泪骨以及由它们所共同形成的眼眶、鼻腔等结构的骨折，因位于面部中份，故将其称为面中部骨折。面中1/3毗邻颅底、眼眶和鼻腔，此区发生骨折，伤情较重，合并伤多，是治疗的重点和难点，也是近二十年来多数学者关注的焦点。现就面中部骨折临床治疗中的几个问题做一综述，以期为提高面中部骨折的救治质量提供有益帮助。
1 面中部骨折治疗时机的选择
面中部骨折的治疗，原则上应及早进行，一方面由于面中部软硬组织有丰富的血供，组织愈合快，骨折后3周即可达到纤维愈合。另一方面因骨折错位愈合，组织瘢痕收缩，使得Ⅱ期整复变得十分困难。面中部骨折因多伴发颅脑、颈部损伤以及受初诊医院治疗条件的限制，骨折治疗常被延误。近年来，随着颌面外科医师对颅脑损伤认识的提高，麻醉及ICU监测技术的改善，对能耐受麻醉的病例，都应尽早进行骨折的处理，甚至可与神经外科的颅内探查手术同时进行骨折的处理[1]。但对于严重的颅脑损伤和其它合并伤，应重视和慎重对待，除对颅脑损伤严重程度有正确评估外，还应结合本单位的医疗条件来确定治疗时机。
现代社会交通运输的高速发展，使交通事故伤成为致死的主要原因之一。面部骨折和相应的损伤在交通事故中占有相当大的比重，其中不乏威胁生命的严重损伤。Tung等[2]对1025例面中部骨折病人进行了回顾性研究，发现面中部骨折病人伴有威胁生命损伤的主要类型与以往的报道相似，首先是颅脑损伤，其次是出血性休克，然后是呼吸道损伤和肺部损伤。这类病人的救治不仅需要医师全面了解与面中部骨折相关的威胁生命的损伤的常规治疗知识，更依赖于一个由急诊医师和相关创伤科室医师组成的队伍的相互协作。
2 面中部骨折大出血病人的早期处理
如果没有凝血障碍性疾病，颌面部创伤引起的严重性出血很少见，出血一般都能被完全控制。面中部的血液供应主要来源于蝶腭动脉和腭大动脉的分支、颈内动脉的分支如眼动脉的筛前动脉、筛后动脉支。严重面中部骨折时，易出现不能控制的大出血及出血性休克。
国外大量的资料显示大约10%左右的面中部骨折病人可发生大出血及出血性休克。根据近几年文献报道，颌面部创伤中与面中部骨折有关的复杂性骨折大出血的发生率有增长的趋势。在Shimoyama等 [3]对面中部骨折病人的研究中颌面部大出血的发生率仅为096%(5/521)，这可能与大出血标准不同有关。他们根据Buchanan和Holtmann标准，对颌面部大出血进行了定义，即伤后2 h内失血3个单位，且红细胞压积降低到29%以下。他们发现LeFort骨折与颌面部大出血有明显相关性(961%)，这些病人表现为口腔活动性出血和中量鼻出血，然而面中部骨折大出血的来源事实上主要来自鼻部，出血经口咽流进口腔，鼻出血不仅包括鼻腔出血，还包括上颌骨、颅底、蝶骨等的出血。
控制出血和血循环的重建是颌面部大出血病人成功复苏的关键。Shimoyama等提出早期控制面中部大出血措施，即在急性气管切开预防呼吸道阻塞后，实施止血的三个步骤：第一步，放置带有Foley留置导管的后鼻压力气囊来控制筛后动脉出血，并防止鼻腔出血通过口咽流进口腔，改善口腔视野；然后前鼻填塞凡士林纱布以控制筛前血管出血，同时注意应用抗生素预防严重感染。第二步，利用牙齿行上下颌的颌间固定(MMF)以便于骨折的临时复位，同时缝合口腔内撕裂伤使外周出血停止。第三步，如上述方法仍不能控制出血，可考虑为选择性栓塞术或结扎术而进行紧急血管造影。在他们的病例中，大量鼻出血的病人用带有Foley导管的后鼻压力气囊和前鼻凡士林纱布填塞使出血得以控制，没有出现眼部疾病或导管插入颅内等并发症。口腔撕裂区或骨折区的出血可通过直接加压和MMF临时骨折复位的方法得以控制，而没有必要对病人行颌内或颈外动脉结扎或栓塞。
目前临床研究表明，多数面中部骨折出血病人在经过鼻腔填塞和MMF临时骨折复位处理后，口腔出血便被控制，没有必要行动脉栓塞或结扎术。然而，严重的面中部骨折伴有筛静脉出血和颌内动脉撕裂时，填塞和MMF临时骨折复位处理，仍不能控制出血，就有必要行颌内动脉结扎来控制出血。
3 面中部骨折手术治疗中注意的几个问题。
31 骨折复位与咬合关系恢复
面中部骨折复位后骨结构的重建是以面部垂直向和水平向骨支柱结构的重建，以及面部固有宽度、高度和突度的恢复为目的。垂直向的复位与固定应特别注意鼻额柱、颧颌柱及翼颌柱的固位。面上部应恢复与颅底的固有关系，对于颅底结构不稳定，无法获得坚固的颅颌固定的患者，必要时可采用颅颌外固定装置。上颌骨水平方向的复位取决于正常咬合关系的建立。
上颌骨高位横断骨折时骨折块通常沿颅底斜面向后下移位，前部下垂，导致咬合关系错乱。新鲜骨折可采用颅颌帽牵引复位固定或行坚强内固定(RIF)，陈旧性已发生错位愈合的骨折可采用上颌骨低位水平截骨的方式(LeFort Ⅰ 截骨)[4]，即在口腔前庭沟部位根尖上方，水平切开粘骨膜，直至两侧的蝶骨翼突和上颌窦后壁连接部，用摆动式微型骨锯自梨状孔缘向两侧做骨切开，然后用弯骨刀凿断翼上颌连接，避免损伤上颌骨的腭大动脉血管神经束，行水平截骨，游离松解上颌骨，使移位恢复和下颌骨的正常咬合关系，最后做骨间微型钛板固定和牙列的牙弓夹板固定。张益[5]认为截骨后移动骨块时，单纯将LeFortⅠ型骨块向前、向下旋转拼对咬合关系，势必造成颌平面下降、面中1/3变长。颌间牵引时髁状突被压降低，解除牵引后髁突回弹，术后出现前牙开合，正确的做法应通过磨短后部骨块，抬高后牙平面矫正错合，并强调颧牙槽嵴和梨状孔边缘的固定。
32 改善鼻眶区复杂骨折症状的治疗
鼻眶筛区(NOE)指面中部由两侧眶上孔和眶下孔之间构成的矩形区域，位于颅面交界，由鼻骨、上颌骨、泪骨、额骨和筛骨组成，是人体最为复杂的解剖区域之一。NOE骨折属于面中部骨折范围，这类创伤由于本身及其所牵涉的相邻结构的复杂性，一直是外科治疗比较棘手的问题。
鼻眶筛区骨折常因骨折块移位、塌陷，造成鼻梁塌陷、眦距增宽、眼球内陷、复现、泪道系统和嗅觉的损害。对于此区复杂骨折的治疗以恢复面形和改善功能为主，对NOE塌陷型粉碎性骨折一般采用初期、延期和晚期隆鼻术；对颅面分离型骨折可以经冠状切口或传统的小切口复位固定；对爆裂型骨折存在眶壁塌陷、眶腔扩大、眼球移位、复视的患者，一般采用植骨或植骨代用品衬垫；震碎型骨折如无明显畸形可采用非手术治疗；对单侧内眦韧带撕脱移位、内眦窝变平、眦距增宽者，顾晓明[6]采用“拴马桩式”或“抽屉式”复位固定术治疗，均取得了另人满意的效果：眦距缩短，内眦窝再现，内眦畸形明显改善。
对于眶部骨折的好发部位及是否选择眶部探查手术，众多学者进行了大量研究。Burm等[7]对单纯性眶部爆裂骨折的临床和尸体研究发现(与眶部爆裂骨折中最常累及眶底的临床报道不同)，在眶部爆裂骨折中，眶内侧壁是最易发生骨折的部位(眶壁最薄弱的地方)，且眶内侧壁移位和眼球内陷之间呈正相关，说明眶内侧壁骨折是单纯性眶部爆裂骨折中导致眼球内陷的主要原因。Shumrick等[8]通过对面中部骨折病人手术前后眶、眼部症状改善情况的对比研究，制定了选择眶缘和眶底探查手术的标准。他们认为尽管许多眶周骨折早期表现为复视，但是单纯的早期复视不需要眶部探查手术，因为复视经常因局部水肿或肌肉轻微麻痹所致(可自行消退)。在他们制定的标准中，眼球被动转向试验阳性者和/或放射学证实具有眶部软组织或眼外肌压迫性损伤的复视患者方可行眶底探查手术。另外，术前通过查体发现的眼球凹陷征是眶部探查手术的指征，因为观察不能改善症状，延期手术可增加手术难度。已经证实[9]，眶下缘不是面中部骨折稳定固定中的主要因素，稳定性主要来自颧上颌支柱、颧额缝和颧弓，眶下缘单发性骨折时眶下缘可随颧骨其他主要连接而重新排列，无需直接外科暴露和行眶缘处理；眶缘发生粉碎性骨折时，眶缘探查和复位术可为严重骨折患者提供完全而精确的复位。在选择治疗方案的过程中，高分辨率冠状和横断CT扫描对于眶缘和眶底骨折治疗的选择是必需的。
33 面中部骨折手术切口的选择
面中部骨折手术复位的切口选择必须以能良好显露骨折断端，便于施行坚强内固定(RIF)为基础，同时从美容角度考虑应尽可能隐蔽。面中部骨折常为多骨性复合骨折，需要多个切口才能显露所有的骨折，术前对骨折部位和错位程度的正确判断是选择手术切口的重要依据。常用的手术切口有以下几种：①头部冠状切口：可充分暴露鼻骨、眼眶眶壁、颧额缝、颧骨、颧弓。此外，不需附加切口，即可从颅顶部得到移植骨块。②眉外侧切口和上睑切口：均能暴露颧额缝，上睑切口于上睑襞外侧，术后瘢痕隐蔽，比眉外侧切口美容效果好。③下睑切口：可显露眶底、眶下缘及颧颌缝。④结膜切口：能更好地暴露眶底，尤其是在同时切开外眦时。⑤上颌前庭切口：能充分暴露整个上颌和颧骨，并可与下睑切口相通。此外，根据骨折所需复位与固定的情况，还可采用内眦切口和睫下切口。
目前，对于复杂面中部骨折临床上较多地应用头部冠状切口，可清晰地显露面中1/3部位的整个骨面，如需显露颞下颌关节区，可延长耳颞部皮肤切口。冠状切口具有以下优点：①避免伤及面神经；②避免面部附加切口；③骨折部位显露充分；④可在直视下操作；⑤容易施力复位骨折段或进行错位愈合骨折段的断离和复位；⑥复位固定确实可靠，术后面部不增加疤痕，头部切口隐蔽。冠状切口也有并发症，如头皮下血肿、额部头皮感觉异常等。因此，术中应对头皮切口充分止血，术后应用负压管引流效果较加压包扎好；术中头皮切口应垂直于骨面，避免切断发根；缝合时分帽状腱膜和皮肤两层缝合，达到止血及减少瘢痕的作用；为避免显著秃发瘢痕，可将额顶部切口线改于发际缘，使日后切口秃发瘢痕不明显，
34 新技术在面中部骨折治疗中的应用
对于陈旧性上颌骨骨折，正颌外科技术在其治疗过程中发挥着重要的作用，术前的正畸治疗和模型外科是必需的。冠状切口为显露面中部骨折提供了良好的进路，正颌外科技术为错位愈合骨折的重新打开提供了技术条件手段。内窥镜在面中部骨折的治疗中主要应用于颧弓骨折的治疗，Lee等[10]对25例面中部颧弓骨折病人进行了内窥镜修复，均获得了良好的复位和固定，术中采用耳屏前切口，切口隐蔽，且没有发生一例面神经颧颞支损伤。目前牵张成骨(Destruction osteogenesis，DO)已被广泛用于矫治各类颌面部先天性或获得性畸形的骨骼上，切开骨皮质或骨全层，但保留骨膜、软组织和血供，通过固定在骨两侧的金属牵张器，保持恒定的力量向两侧做反方向的持续性牵张，每日2次，每次05 mm，使骨段按预计的计划分开，骨间隙由新生骨取代，从而使缩短的骨骼伸长或增宽，或缺损的骨段由新生骨质修复，一般可获得2 cm左右的新骨，无需进行植骨术[12]。文献报道有使用DO技术矫治上颌骨后缩畸形，达到面中部前徙的效果，也见到有关颅面牵张术的动物实验文献，但是未见在创伤后面中部畸形的矫治术中采用DO技术的报道。相信这项技术定能在今后的临床中会得到更加广泛的开展应用。
参 考 文 献
1田卫东，李声伟，潘剑面中部骨折手术治疗及坚固内固定技术的应用[J]华西口腔医学杂志，1999，17(3):136
2Tung,Tseng,WenSun,et alAcute LifeThreatening Injuries in Fracture Patients:A Review of 1025 Patients[J]J TraumaInjury Infect Critic Care,2000,49(3):420
3Shimoyama,Tetsuo,Kaneko,et al.Initial Management of Massive Oral Bleeding after Midfacial Fracture[J].J TraumaInjury Infect Critic Care,2003,54(2):332
4Lee,Chen,Matthew,et al.Cranial Nerve Ⅶ Region of the Traumatized Facial Skeleton:Optimizing Fracture Repair with the Endoscope[J].J TraumaInjury Infect Critic Care，2000，48(8):423
5张益对颌骨骨折治疗中误诊误治和难点问题的讨论[J]中华口腔医学杂志，2004，39(1)：32
6顾晓明鼻眶筛区复杂骨折的处理[J]中华创伤杂志，2003，19(1)：34
7Burm,Jin Sik,Chung,et alPure Orbital Blowout Fracture:New Concepts and Importance of Medial Orbital Blowout Fracture[J]Plast Reconst Surg,1999,103(7):1839
8Shumrick,Kevin A,Kersten,et al.Criteria for Selective Management of the Orbital Rim and Floor in Zygomatic Complex and Midface Fractures[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123(4):378
9Swennen G,Dempf R,Schliephake H,et alCraniofacial distruction osteogenesis:a review of the literature.Part Ⅱ:experimental studies[J].Int Oral Maxillofac Surg,2002,31:123
10Fujioka,Masaki,Yamanoto,et al.Stability of oneplate fixation for zygomatic bone fracture[J]Plast Reconstr Surg,2002,109(2):817
11周树夏.进一步重视对面中部骨折的处理[J]创伤外科杂志，2003，5(2)：81
12Manson,Paul N,Clark,et alSubunit Principles in Midface Fractures:The Importance of Sagittal Buttresses,SoftTissue Reductions,and Sequencing Treatment of Segmental Fractures[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(4):1287
1 滨州医学院附属医院口腔颌面外科 滨州市 256603；2 滨州医学院附属医院胃镜室；
3 东营市市直机关门诊部
(收稿日期：20050421), 百拇医药(孙乐刚 刘玲 王晓丽 杨佑成)
面中部骨折是指眶上缘至上颌牙列之间的骨骼发生骨折，包括上颌骨、颧骨颧弓、鼻骨、蝶骨、筛骨和泪骨以及由它们所共同形成的眼眶、鼻腔等结构的骨折，因位于面部中份，故将其称为面中部骨折。面中1/3毗邻颅底、眼眶和鼻腔，此区发生骨折，伤情较重，合并伤多，是治疗的重点和难点，也是近二十年来多数学者关注的焦点。现就面中部骨折临床治疗中的几个问题做一综述，以期为提高面中部骨折的救治质量提供有益帮助。
1 面中部骨折治疗时机的选择
面中部骨折的治疗，原则上应及早进行，一方面由于面中部软硬组织有丰富的血供，组织愈合快，骨折后3周即可达到纤维愈合。另一方面因骨折错位愈合，组织瘢痕收缩，使得Ⅱ期整复变得十分困难。面中部骨折因多伴发颅脑、颈部损伤以及受初诊医院治疗条件的限制，骨折治疗常被延误。近年来，随着颌面外科医师对颅脑损伤认识的提高，麻醉及ICU监测技术的改善，对能耐受麻醉的病例，都应尽早进行骨折的处理，甚至可与神经外科的颅内探查手术同时进行骨折的处理[1]。但对于严重的颅脑损伤和其它合并伤，应重视和慎重对待，除对颅脑损伤严重程度有正确评估外，还应结合本单位的医疗条件来确定治疗时机。
现代社会交通运输的高速发展，使交通事故伤成为致死的主要原因之一。面部骨折和相应的损伤在交通事故中占有相当大的比重，其中不乏威胁生命的严重损伤。Tung等[2]对1025例面中部骨折病人进行了回顾性研究，发现面中部骨折病人伴有威胁生命损伤的主要类型与以往的报道相似，首先是颅脑损伤，其次是出血性休克，然后是呼吸道损伤和肺部损伤。这类病人的救治不仅需要医师全面了解与面中部骨折相关的威胁生命的损伤的常规治疗知识，更依赖于一个由急诊医师和相关创伤科室医师组成的队伍的相互协作。
2 面中部骨折大出血病人的早期处理
如果没有凝血障碍性疾病，颌面部创伤引起的严重性出血很少见，出血一般都能被完全控制。面中部的血液供应主要来源于蝶腭动脉和腭大动脉的分支、颈内动脉的分支如眼动脉的筛前动脉、筛后动脉支。严重面中部骨折时，易出现不能控制的大出血及出血性休克。
国外大量的资料显示大约10%左右的面中部骨折病人可发生大出血及出血性休克。根据近几年文献报道，颌面部创伤中与面中部骨折有关的复杂性骨折大出血的发生率有增长的趋势。在Shimoyama等 [3]对面中部骨折病人的研究中颌面部大出血的发生率仅为096%(5/521)，这可能与大出血标准不同有关。他们根据Buchanan和Holtmann标准，对颌面部大出血进行了定义，即伤后2 h内失血3个单位，且红细胞压积降低到29%以下。他们发现LeFort骨折与颌面部大出血有明显相关性(961%)，这些病人表现为口腔活动性出血和中量鼻出血，然而面中部骨折大出血的来源事实上主要来自鼻部，出血经口咽流进口腔，鼻出血不仅包括鼻腔出血，还包括上颌骨、颅底、蝶骨等的出血。
控制出血和血循环的重建是颌面部大出血病人成功复苏的关键。Shimoyama等提出早期控制面中部大出血措施，即在急性气管切开预防呼吸道阻塞后，实施止血的三个步骤：第一步，放置带有Foley留置导管的后鼻压力气囊来控制筛后动脉出血，并防止鼻腔出血通过口咽流进口腔，改善口腔视野；然后前鼻填塞凡士林纱布以控制筛前血管出血，同时注意应用抗生素预防严重感染。第二步，利用牙齿行上下颌的颌间固定(MMF)以便于骨折的临时复位，同时缝合口腔内撕裂伤使外周出血停止。第三步，如上述方法仍不能控制出血，可考虑为选择性栓塞术或结扎术而进行紧急血管造影。在他们的病例中，大量鼻出血的病人用带有Foley导管的后鼻压力气囊和前鼻凡士林纱布填塞使出血得以控制，没有出现眼部疾病或导管插入颅内等并发症。口腔撕裂区或骨折区的出血可通过直接加压和MMF临时骨折复位的方法得以控制，而没有必要对病人行颌内或颈外动脉结扎或栓塞。
目前临床研究表明，多数面中部骨折出血病人在经过鼻腔填塞和MMF临时骨折复位处理后，口腔出血便被控制，没有必要行动脉栓塞或结扎术。然而，严重的面中部骨折伴有筛静脉出血和颌内动脉撕裂时，填塞和MMF临时骨折复位处理，仍不能控制出血，就有必要行颌内动脉结扎来控制出血。
3 面中部骨折手术治疗中注意的几个问题。
31 骨折复位与咬合关系恢复
面中部骨折复位后骨结构的重建是以面部垂直向和水平向骨支柱结构的重建，以及面部固有宽度、高度和突度的恢复为目的。垂直向的复位与固定应特别注意鼻额柱、颧颌柱及翼颌柱的固位。面上部应恢复与颅底的固有关系，对于颅底结构不稳定，无法获得坚固的颅颌固定的患者，必要时可采用颅颌外固定装置。上颌骨水平方向的复位取决于正常咬合关系的建立。
上颌骨高位横断骨折时骨折块通常沿颅底斜面向后下移位，前部下垂，导致咬合关系错乱。新鲜骨折可采用颅颌帽牵引复位固定或行坚强内固定(RIF)，陈旧性已发生错位愈合的骨折可采用上颌骨低位水平截骨的方式(LeFort Ⅰ 截骨)[4]，即在口腔前庭沟部位根尖上方，水平切开粘骨膜，直至两侧的蝶骨翼突和上颌窦后壁连接部，用摆动式微型骨锯自梨状孔缘向两侧做骨切开，然后用弯骨刀凿断翼上颌连接，避免损伤上颌骨的腭大动脉血管神经束，行水平截骨，游离松解上颌骨，使移位恢复和下颌骨的正常咬合关系，最后做骨间微型钛板固定和牙列的牙弓夹板固定。张益[5]认为截骨后移动骨块时，单纯将LeFortⅠ型骨块向前、向下旋转拼对咬合关系，势必造成颌平面下降、面中1/3变长。颌间牵引时髁状突被压降低，解除牵引后髁突回弹，术后出现前牙开合，正确的做法应通过磨短后部骨块，抬高后牙平面矫正错合，并强调颧牙槽嵴和梨状孔边缘的固定。
32 改善鼻眶区复杂骨折症状的治疗
鼻眶筛区(NOE)指面中部由两侧眶上孔和眶下孔之间构成的矩形区域，位于颅面交界，由鼻骨、上颌骨、泪骨、额骨和筛骨组成，是人体最为复杂的解剖区域之一。NOE骨折属于面中部骨折范围，这类创伤由于本身及其所牵涉的相邻结构的复杂性，一直是外科治疗比较棘手的问题。
鼻眶筛区骨折常因骨折块移位、塌陷，造成鼻梁塌陷、眦距增宽、眼球内陷、复现、泪道系统和嗅觉的损害。对于此区复杂骨折的治疗以恢复面形和改善功能为主，对NOE塌陷型粉碎性骨折一般采用初期、延期和晚期隆鼻术；对颅面分离型骨折可以经冠状切口或传统的小切口复位固定；对爆裂型骨折存在眶壁塌陷、眶腔扩大、眼球移位、复视的患者，一般采用植骨或植骨代用品衬垫；震碎型骨折如无明显畸形可采用非手术治疗；对单侧内眦韧带撕脱移位、内眦窝变平、眦距增宽者，顾晓明[6]采用“拴马桩式”或“抽屉式”复位固定术治疗，均取得了另人满意的效果：眦距缩短，内眦窝再现，内眦畸形明显改善。
对于眶部骨折的好发部位及是否选择眶部探查手术，众多学者进行了大量研究。Burm等[7]对单纯性眶部爆裂骨折的临床和尸体研究发现(与眶部爆裂骨折中最常累及眶底的临床报道不同)，在眶部爆裂骨折中，眶内侧壁是最易发生骨折的部位(眶壁最薄弱的地方)，且眶内侧壁移位和眼球内陷之间呈正相关，说明眶内侧壁骨折是单纯性眶部爆裂骨折中导致眼球内陷的主要原因。Shumrick等[8]通过对面中部骨折病人手术前后眶、眼部症状改善情况的对比研究，制定了选择眶缘和眶底探查手术的标准。他们认为尽管许多眶周骨折早期表现为复视，但是单纯的早期复视不需要眶部探查手术，因为复视经常因局部水肿或肌肉轻微麻痹所致(可自行消退)。在他们制定的标准中，眼球被动转向试验阳性者和/或放射学证实具有眶部软组织或眼外肌压迫性损伤的复视患者方可行眶底探查手术。另外，术前通过查体发现的眼球凹陷征是眶部探查手术的指征，因为观察不能改善症状，延期手术可增加手术难度。已经证实[9]，眶下缘不是面中部骨折稳定固定中的主要因素，稳定性主要来自颧上颌支柱、颧额缝和颧弓，眶下缘单发性骨折时眶下缘可随颧骨其他主要连接而重新排列，无需直接外科暴露和行眶缘处理；眶缘发生粉碎性骨折时，眶缘探查和复位术可为严重骨折患者提供完全而精确的复位。在选择治疗方案的过程中，高分辨率冠状和横断CT扫描对于眶缘和眶底骨折治疗的选择是必需的。
33 面中部骨折手术切口的选择
面中部骨折手术复位的切口选择必须以能良好显露骨折断端，便于施行坚强内固定(RIF)为基础，同时从美容角度考虑应尽可能隐蔽。面中部骨折常为多骨性复合骨折，需要多个切口才能显露所有的骨折，术前对骨折部位和错位程度的正确判断是选择手术切口的重要依据。常用的手术切口有以下几种：①头部冠状切口：可充分暴露鼻骨、眼眶眶壁、颧额缝、颧骨、颧弓。此外，不需附加切口，即可从颅顶部得到移植骨块。②眉外侧切口和上睑切口：均能暴露颧额缝，上睑切口于上睑襞外侧，术后瘢痕隐蔽，比眉外侧切口美容效果好。③下睑切口：可显露眶底、眶下缘及颧颌缝。④结膜切口：能更好地暴露眶底，尤其是在同时切开外眦时。⑤上颌前庭切口：能充分暴露整个上颌和颧骨，并可与下睑切口相通。此外，根据骨折所需复位与固定的情况，还可采用内眦切口和睫下切口。
目前，对于复杂面中部骨折临床上较多地应用头部冠状切口，可清晰地显露面中1/3部位的整个骨面，如需显露颞下颌关节区，可延长耳颞部皮肤切口。冠状切口具有以下优点：①避免伤及面神经；②避免面部附加切口；③骨折部位显露充分；④可在直视下操作；⑤容易施力复位骨折段或进行错位愈合骨折段的断离和复位；⑥复位固定确实可靠，术后面部不增加疤痕，头部切口隐蔽。冠状切口也有并发症，如头皮下血肿、额部头皮感觉异常等。因此，术中应对头皮切口充分止血，术后应用负压管引流效果较加压包扎好；术中头皮切口应垂直于骨面，避免切断发根；缝合时分帽状腱膜和皮肤两层缝合，达到止血及减少瘢痕的作用；为避免显著秃发瘢痕，可将额顶部切口线改于发际缘，使日后切口秃发瘢痕不明显，
34 新技术在面中部骨折治疗中的应用
对于陈旧性上颌骨骨折，正颌外科技术在其治疗过程中发挥着重要的作用，术前的正畸治疗和模型外科是必需的。冠状切口为显露面中部骨折提供了良好的进路，正颌外科技术为错位愈合骨折的重新打开提供了技术条件手段。内窥镜在面中部骨折的治疗中主要应用于颧弓骨折的治疗，Lee等[10]对25例面中部颧弓骨折病人进行了内窥镜修复，均获得了良好的复位和固定，术中采用耳屏前切口，切口隐蔽，且没有发生一例面神经颧颞支损伤。目前牵张成骨(Destruction osteogenesis，DO)已被广泛用于矫治各类颌面部先天性或获得性畸形的骨骼上，切开骨皮质或骨全层，但保留骨膜、软组织和血供，通过固定在骨两侧的金属牵张器，保持恒定的力量向两侧做反方向的持续性牵张，每日2次，每次05 mm，使骨段按预计的计划分开，骨间隙由新生骨取代，从而使缩短的骨骼伸长或增宽，或缺损的骨段由新生骨质修复，一般可获得2 cm左右的新骨，无需进行植骨术[12]。文献报道有使用DO技术矫治上颌骨后缩畸形，达到面中部前徙的效果，也见到有关颅面牵张术的动物实验文献，但是未见在创伤后面中部畸形的矫治术中采用DO技术的报道。相信这项技术定能在今后的临床中会得到更加广泛的开展应用。
参 考 文 献
1田卫东，李声伟，潘剑面中部骨折手术治疗及坚固内固定技术的应用[J]华西口腔医学杂志，1999，17(3):136
2Tung,Tseng,WenSun,et alAcute LifeThreatening Injuries in Fracture Patients:A Review of 1025 Patients[J]J TraumaInjury Infect Critic Care,2000,49(3):420
3Shimoyama,Tetsuo,Kaneko,et al.Initial Management of Massive Oral Bleeding after Midfacial Fracture[J].J TraumaInjury Infect Critic Care,2003,54(2):332
4Lee,Chen,Matthew,et al.Cranial Nerve Ⅶ Region of the Traumatized Facial Skeleton:Optimizing Fracture Repair with the Endoscope[J].J TraumaInjury Infect Critic Care，2000，48(8):423
5张益对颌骨骨折治疗中误诊误治和难点问题的讨论[J]中华口腔医学杂志，2004，39(1)：32
6顾晓明鼻眶筛区复杂骨折的处理[J]中华创伤杂志，2003，19(1)：34
7Burm,Jin Sik,Chung,et alPure Orbital Blowout Fracture:New Concepts and Importance of Medial Orbital Blowout Fracture[J]Plast Reconst Surg,1999,103(7):1839
8Shumrick,Kevin A,Kersten,et al.Criteria for Selective Management of the Orbital Rim and Floor in Zygomatic Complex and Midface Fractures[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123(4):378
9Swennen G,Dempf R,Schliephake H,et alCraniofacial distruction osteogenesis:a review of the literature.Part Ⅱ:experimental studies[J].Int Oral Maxillofac Surg,2002,31:123
10Fujioka,Masaki,Yamanoto,et al.Stability of oneplate fixation for zygomatic bone fracture[J]Plast Reconstr Surg,2002,109(2):817
11周树夏.进一步重视对面中部骨折的处理[J]创伤外科杂志，2003，5(2)：81
12Manson,Paul N,Clark,et alSubunit Principles in Midface Fractures:The Importance of Sagittal Buttresses,SoftTissue Reductions,and Sequencing Treatment of Segmental Fractures[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(4):1287
1 滨州医学院附属医院口腔颌面外科 滨州市 256603；2 滨州医学院附属医院胃镜室；
3 东营市市直机关门诊部
(收稿日期：20050421), 百拇医药(孙乐刚 刘玲 王晓丽 杨佑成)