手助腹腔镜下右半结肠切除术的技巧
【摘要】 目的：总结应用改良手助腹腔镜下右半结肠切除术14例的经验。方法：2001年9月至2005年4月应用手助腹腔镜技术施行右半结肠切除术14例。回顾分析手术结果、术中及术后并发症，并随访1~43个月。结果：14例患者手术均获成功，无1例中转开腹，手术时间约为3h，术后恢复良好，无切口感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症，随访无切口复发及肠梗阻。结论：对于无远处转移的右侧结肠恶性肿瘤患者，使用手助式右半结肠切除术安全、可行，可以获得良好的治疗效果。
【关键词】 腹腔镜；结直肠外科手术
Handassisted laparoscopic right hemicolectomy
HOU Dongsheng,YE Jinsong,YAN Donghong,et al.
Dept.of General Surgery,the Minimally Invasive Surgery Center of the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guanzhou 510230,China
【Abstract】 Objective:To summarize the experience of 14 cases of handassisted laparoscopic right hemicolectomy.Methods:From Sep.2001 to Apr.2005,14 patients underwent handassisted right laparoscopic hemicolectomy.The results of operative and complications were studied retrospectively.The followup was 143 months.Results:14 cases were done successfully,there was no conversion,all patients returned to normal activity very soon.There were no portsite infection,stoma fistula and ileus.Trocar site and wound recurrences of malignancies and intestinal obstruction did not occurred during the followup time.Conclusions:For the patients of right colon cancer without far metastasis,handassisted laparoscopic procedure is safe and feasible,and can get a good therapeutic result.
【Key words】 Laparoscopy;Colorectal surgery
手助腹腔镜手术(handassisted laparoscopic surgery,HALS)是国际上近年发展起来的一项新技术，已在脾切除、肝切除和结肠切除等多种手术中应用。自2001年开始，我们先后对14例升结肠癌的患者成功施行了手助腹腔镜下右半结肠切除术，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
14例患者中男7例，女7例。39～80岁，平均55.9岁，经手术和病理证实均为结肠恶性肿瘤，其中低分化腺癌7例，中分化腺癌3例，高分化腺癌2例，恶性淋巴瘤2例。Dukes分期，A期1例，B期6例，C期7例。
1.2 手术准备
术前准备同常规开腹手术。本组患者均用气管内插管、静脉全身麻醉，手术者立于患者的左侧操作，术中根据需要抬高头部或脚部10°～15°，左侧倾斜10°，垫起右腰部。
1.3 手术方法
开放法于脐上缘直视下置入12mm Trocar，为腹腔镜观察孔，建立CO2人工气腹，气腹压力为12～15mm Hg。主操作孔选在脐与剑突连线中点的位置，在腹腔镜指引下置入5mm或12mm Trocar，通过此孔放置超声刀或PK刀。再于脐与耻骨联合连线中点作一7cm切口，置入Handport。腹腔镜探查特别注意观察肝脏、腹腔及大网膜等部位有无肿瘤转移，并确定肿瘤位置。术者左手持手助器在手辅助下用超声刀或PK刀从结肠肝曲开始游离结肠、切开升结肠外侧腹膜并保护输尿管，距肿瘤两端5~8cm处用棉线带结扎肠管，在结肠根部解剖肠系膜，按开腹右半结肠切除术的切除范围用钛夹或线结扎,高位离断中结肠动脉右支、右结肠动脉、回结肠动脉。经手助器取出标本肠，在腹外切除肿瘤及相应肠段并行回结肠吻合术，缝合肠系膜裂孔后还纳回腹腔。检查术区无活动性出血及渗血后，喷涂FS生物胶，于右侧腹腔放置橡胶引流管，封闭各切口。
2 结 果
本组患者的手术均获成功，术后恢复良好，无手术并发症，手术时间约为3h。约在48h恢复肠蠕动功能，出现肛门排气或排便，并进流质饮食，术后切口疼痛轻微，术后36~48h下床活动。腹腔引流管于术后48h无明显液体引出后拔除。无切口感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症，随访1~43月，无切口复发及肠梗阻。
3 讨 论
自1991年Jacobs等[1]报道腹腔镜下结肠切除术成功后，在结直肠手术中腹腔镜技术得到了广泛的应用，用于治疗结、直肠良性肿瘤已被广泛接受。许多报道也证实腹腔镜下结、直肠切除治疗结、直肠恶性肿瘤是安全可行的[25]。腹腔镜手术是平面视角解剖，术者只能观察脏器的表面病变，不能用手触摸，失去了精细触觉，易遗漏腹膜间或后位器官、部分腹内脏器等的病变，而且肿块切除后多要求将一穿刺孔扩大至4~6cm以取出标本。手助式腹腔镜下右半结肠切除术则能很好地将传统手术和全腹腔镜手术的优点相结合，有效地克服了二者的缺点，在腹腔的手能准确地判断各解剖标志，同时起到分离和暴露的作用，缩短了手术时间，术中遇到出血时，可以用手有效地控制后再做相应的处理。因此，对肿块较大，解剖难度高的患者，此术式较准确、安全和快捷，能清晰地看到和触到右半结肠的几个解剖标志，如右肾下极、十二指肠的降段和水平段、肝十二指肠韧带、右输尿管等。血管用钛夹或线结扎，不用切割封闭器可以减少医疗费用，且手助器能有效地保护切口。对肿瘤直径<10cm、Dukes C期以下的患者，可以施行此项手术。对有肺、肝、骨等远处转移或已侵犯到肾、输尿管的患者则不宜行HALS。
随着腹腔镜手术器械的不断改进和完善，腹腔镜手术技术的不断提高，腹腔镜下结、直肠癌切除术达到和传统手术相同的长期生存率，腹腔镜下结直肠癌切除术将成为有效的微创治疗手段。
参考文献：
[1] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.
[2] Bokey EL,Moore JW,Keating JP,et al.Laparoscopic resection of the colon and rectum for cancer[J].Br J Surg,1997,84(6):822-825.
[3] Leung KL,Yiu RY,Lai PB,et al.Laparoscopicassisted resection of colorectal carcinoma:fiveyear audit[J].Dis Colon Rectum,1999,42(3):327-332.
[4] Hong D,Tabet J,Anvari M.Laparoscopic vs.open resection for colorectal adenocarcinoma[J].Dis Colon Rectum,2001,44(1):10-18.
[5] Schiedeck TH,Schwandner O,Baca I,et al.Laparoscopic surgery for the cure of colorectal cancer:results of a German fivecenter study[J].Dis Colon Rectum,2000,43(1):1-8.
作者简介：侯东生(1969—)男，广州医学院第一附属医院海印分院微创外科中心、普外科主任医师，教授，硕士研究生导师，主要从事腹腔镜外科的研究。
(广州医学院附属一院，广东 广州，510230)
(英文编辑：刘崇忠)
(收稿日期：2005-10-02), 百拇医药(侯东生，叶劲松，闫东红，刘文沛，刘衍民)
【关键词】 腹腔镜；结直肠外科手术
Handassisted laparoscopic right hemicolectomy
HOU Dongsheng,YE Jinsong,YAN Donghong,et al.
Dept.of General Surgery,the Minimally Invasive Surgery Center of the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guanzhou 510230,China
【Abstract】 Objective:To summarize the experience of 14 cases of handassisted laparoscopic right hemicolectomy.Methods:From Sep.2001 to Apr.2005,14 patients underwent handassisted right laparoscopic hemicolectomy.The results of operative and complications were studied retrospectively.The followup was 143 months.Results:14 cases were done successfully,there was no conversion,all patients returned to normal activity very soon.There were no portsite infection,stoma fistula and ileus.Trocar site and wound recurrences of malignancies and intestinal obstruction did not occurred during the followup time.Conclusions:For the patients of right colon cancer without far metastasis,handassisted laparoscopic procedure is safe and feasible,and can get a good therapeutic result.
【Key words】 Laparoscopy;Colorectal surgery
手助腹腔镜手术(handassisted laparoscopic surgery,HALS)是国际上近年发展起来的一项新技术，已在脾切除、肝切除和结肠切除等多种手术中应用。自2001年开始，我们先后对14例升结肠癌的患者成功施行了手助腹腔镜下右半结肠切除术，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
14例患者中男7例，女7例。39～80岁，平均55.9岁，经手术和病理证实均为结肠恶性肿瘤，其中低分化腺癌7例，中分化腺癌3例，高分化腺癌2例，恶性淋巴瘤2例。Dukes分期，A期1例，B期6例，C期7例。
1.2 手术准备
术前准备同常规开腹手术。本组患者均用气管内插管、静脉全身麻醉，手术者立于患者的左侧操作，术中根据需要抬高头部或脚部10°～15°，左侧倾斜10°，垫起右腰部。
1.3 手术方法
开放法于脐上缘直视下置入12mm Trocar，为腹腔镜观察孔，建立CO2人工气腹，气腹压力为12～15mm Hg。主操作孔选在脐与剑突连线中点的位置，在腹腔镜指引下置入5mm或12mm Trocar，通过此孔放置超声刀或PK刀。再于脐与耻骨联合连线中点作一7cm切口，置入Handport。腹腔镜探查特别注意观察肝脏、腹腔及大网膜等部位有无肿瘤转移，并确定肿瘤位置。术者左手持手助器在手辅助下用超声刀或PK刀从结肠肝曲开始游离结肠、切开升结肠外侧腹膜并保护输尿管，距肿瘤两端5~8cm处用棉线带结扎肠管，在结肠根部解剖肠系膜，按开腹右半结肠切除术的切除范围用钛夹或线结扎,高位离断中结肠动脉右支、右结肠动脉、回结肠动脉。经手助器取出标本肠，在腹外切除肿瘤及相应肠段并行回结肠吻合术，缝合肠系膜裂孔后还纳回腹腔。检查术区无活动性出血及渗血后，喷涂FS生物胶，于右侧腹腔放置橡胶引流管，封闭各切口。
2 结 果
本组患者的手术均获成功，术后恢复良好，无手术并发症，手术时间约为3h。约在48h恢复肠蠕动功能，出现肛门排气或排便，并进流质饮食，术后切口疼痛轻微，术后36~48h下床活动。腹腔引流管于术后48h无明显液体引出后拔除。无切口感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症，随访1~43月，无切口复发及肠梗阻。
3 讨 论
自1991年Jacobs等[1]报道腹腔镜下结肠切除术成功后，在结直肠手术中腹腔镜技术得到了广泛的应用，用于治疗结、直肠良性肿瘤已被广泛接受。许多报道也证实腹腔镜下结、直肠切除治疗结、直肠恶性肿瘤是安全可行的[25]。腹腔镜手术是平面视角解剖，术者只能观察脏器的表面病变，不能用手触摸，失去了精细触觉，易遗漏腹膜间或后位器官、部分腹内脏器等的病变，而且肿块切除后多要求将一穿刺孔扩大至4~6cm以取出标本。手助式腹腔镜下右半结肠切除术则能很好地将传统手术和全腹腔镜手术的优点相结合，有效地克服了二者的缺点，在腹腔的手能准确地判断各解剖标志，同时起到分离和暴露的作用，缩短了手术时间，术中遇到出血时，可以用手有效地控制后再做相应的处理。因此，对肿块较大，解剖难度高的患者，此术式较准确、安全和快捷，能清晰地看到和触到右半结肠的几个解剖标志，如右肾下极、十二指肠的降段和水平段、肝十二指肠韧带、右输尿管等。血管用钛夹或线结扎，不用切割封闭器可以减少医疗费用，且手助器能有效地保护切口。对肿瘤直径<10cm、Dukes C期以下的患者，可以施行此项手术。对有肺、肝、骨等远处转移或已侵犯到肾、输尿管的患者则不宜行HALS。
随着腹腔镜手术器械的不断改进和完善，腹腔镜手术技术的不断提高，腹腔镜下结、直肠癌切除术达到和传统手术相同的长期生存率，腹腔镜下结直肠癌切除术将成为有效的微创治疗手段。
参考文献：
[1] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.
[2] Bokey EL,Moore JW,Keating JP,et al.Laparoscopic resection of the colon and rectum for cancer[J].Br J Surg,1997,84(6):822-825.
[3] Leung KL,Yiu RY,Lai PB,et al.Laparoscopicassisted resection of colorectal carcinoma:fiveyear audit[J].Dis Colon Rectum,1999,42(3):327-332.
[4] Hong D,Tabet J,Anvari M.Laparoscopic vs.open resection for colorectal adenocarcinoma[J].Dis Colon Rectum,2001,44(1):10-18.
[5] Schiedeck TH,Schwandner O,Baca I,et al.Laparoscopic surgery for the cure of colorectal cancer:results of a German fivecenter study[J].Dis Colon Rectum,2000,43(1):1-8.
作者简介：侯东生(1969—)男，广州医学院第一附属医院海印分院微创外科中心、普外科主任医师，教授，硕士研究生导师，主要从事腹腔镜外科的研究。
(广州医学院附属一院，广东 广州，510230)
(英文编辑：刘崇忠)
(收稿日期：2005-10-02), 百拇医药(侯东生，叶劲松，闫东红，刘文沛，刘衍民)