经胸非体外循环房间隔缺损封堵术的麻醉
关键词: 微创;房间隔缺损;麻醉
0 引言
经胸非体外循环治疗房间隔缺损是近来兴起的治疗先天性心脏病的新技术[1] .它是指经右胸壁胸骨第四肋间2～3cm的小切口入胸，在食道超声心动图的监视下经右心房置入一圆形或椭圆形闭器的一种新型微创手术.该手术方法具有微创、切口小、无体外循环、不断胸骨、患者损伤小，恢复快等特点.我院自2000-04至今采用该方法治疗先天性心脏病房间隔缺损60例，临床效果满意，现将其麻醉处理总结如下.
1 对象和方法
1.1 对象 本组60(男26，女34)例，ASA II级，年龄2～61平均(18.29±13.67)岁，体质量1.1～75(平均42.62±20.55)kg，房缺最大径为8～32(平均19.3±6.3)mm.
1.2 方法 患者术前30min，吗啡0.2mg·kg-1 scop0.06mg·kg-1 im，入手术室后行ECG，SpO2 监测，桡动脉穿刺监测动脉压，以异丙酚1mg·kg-1 ，芬太尼5μg·kg-1 ，维库溴铵0.1～0.12mg·kg-1 iv诱导，插入气管导管，维持麻醉以芬太尼5μg·kg-1 、异丙酚1～2mg间断静注，10～20mL·L-1 异氟醚或安氟醚间断吸入，切开心包后静脉给予肝素1.25mg·kg-1 .当释放后，封堵房间隔缺损完成时，给予鱼精蛋白中和肝素.
2 结果
全组手术均在1h内结束，芬太尼用量为10μg·kg1 ，术后呼吸机辅助时间1.8～4.0(平均2.95)h，ICU留住时间6.3～23.2(平均14.75±8.5)h，全组术后3d出院.1例患者在释放伞后，闭合器脱落入右房至右室封堵失败，立即行小切口延长在体外循环下行房缺修补术，术后7d患者出院.
术中在牵拉心包和心房内操作时，有5例患者出现一过性室上性心动过速，未经处理自行改善.早期曾有2例患者出现过频发室早.以后常规静滴利多卡因25～40μg·kg-1 ·min-1 ，防止室性心律失常的发生.
3 讨论
随着微创心血管外科的发展.对麻醉管理就有了新的要求，大剂量芬太尼50μg·kg-1 已不是心脏科麻醉的较理想的用药方法.人们对心脏手术患者手术后实施早期拔管予以重视，并提出了“快通道”(Fast track)这一概念.“快通道”心脏手术麻醉(fast track cardiac anesthesia，FTCA)是指心脏手术患者能在术后1～6h早期拔管，而施实的麻醉管理[2，3] .FTCA的开展使心脏手术麻醉更合理，更安全，更可控，从而使心脏手术更经济.此类手术麻醉的关键之一是麻醉剂的选择要以尽早气管拔管为目标.与传统的以阿片类为主的心脏手术麻醉相比是要减少静脉麻醉药的用量增加吸入麻醉药.本组患者采用异丙酚1.0～1.5mg·kg-1 ，芬太尼10μg·kg-1 ，万可松0.1mg·kg-1 加入10～20mL·L-1 异氟醚，术中血流动力学稳定，均可在术后4h内拔除气管导管.Brendan等[4] 曾观察100例冠脉架桥患者，芬太尼15μg·kg-1 ，术后平均拔管时间为240min.Dowd等[5] 曾报道600例心脏手术患者芬太尼用量在10～15μg·kg-1 拔管时间是术后1～6h.另一关键问题是严密观察心脏节律、控制室性心律失常的发生，房间隔缺损封堵手术开始首先要悬吊心包以利于暴露术野，此时患者时有室性或室上性心率失常发生，在牵拉心房的过程中也会有心律失常的发生.因此要及时提醒术者暂停手术操作，我们建议术中常规静滴利多卡因25～40μg·kg-1 ·min-1 .持续室上性心律失常可用可达隆，0.5～1.0μg·kg-1 ·min-1 .
房间隔缺损造成右心室容量负荷增加，在病程较长患者，多伴有不同程度的心律失常，其中以心率较慢为常见，可用阿托品或6-542加快心率.心房间隔缺损患者长期的左向右分流，肺循环血量增多，主动脉血流量较正常人减低[6] .一经封堵后，左向右分流得以纠正，左房容量相变小，左心容量负荷增加，流经主动脉的血流量较术前增加，各别患者会出现血压增高，必要时可给予扩张血管，强心利尿等处理.
经胸开窗房间隔缺损闭合术是一种新型介入性房缺治疗方法，它与降低医疗费用减少患者手术创伤的国际潮流一致，新术式对心脏外科及麻醉科提出了新的挑战，同时也将促进相关学科的发展，相信随着手术例数的增加，麻醉技术将目臻完善.
参考文献:
[1]Kang YF，Cai ZJ，Cheng YG.Video-assisted thoracoscopie car-diac surgery in closure of atrial septal defect without extracorpo-real circulation [J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Milit Med Univ)，2000;21(7):S197.
[2]Cheng DCH，Karski J，Peniston C et al.Early trecheal extuba-tion after coroary artery bypass graft surgery reduce cost and im-proves resource use，A prospective randomizea，controlled trial [J].Anesthesiology，1996;85:1300-1310.
[3]Myles PS，Buck land MR，Weeks AM et al.Hemodynainixc ef-fects myocardial ischemia and timing of tracheal extubation with propofol-based anesthesia for cardiac surgury [J].Anesth Analg，1997;84:12-19.
[4]Brendan S，Silbert Johd，Santamaria Jennifer L O'Brien et al.Early extubation following cordnary artery bypass surgery [J].Chest，1998;113(6):1481-1488.
[5]Dowd NP，Cheng DCH，Karski JM，Wong DT，Carroll Munro JA，Sandler AN.Intrqoperative awareness in fast track cardiac anesthesia [J].Anesthesiology，1998;89:1068-1073.
[6]Li P，Liu HY，Liu YL etal.Doppler Echocardiographic Assess-ment of preoperative and posloperative hemodynamics in Atrial septad defects [J].Zhongguo Xunhuan Zazhi(Chin Circ J)，1997;12:179-181.
作者简介: 陈 敏(1958-)，女(汉族)，福建省福州市人.硕士，副主任医师.Tel.(029)3375343
第四军医大学西京医院:1 麻醉科，
2 心脏外科，陕西西安710033
编辑 袁天峰, http://www.100md.com(陈敏 巩固 董辉 张英民 熊利泽 邵继风)
0 引言
经胸非体外循环治疗房间隔缺损是近来兴起的治疗先天性心脏病的新技术[1] .它是指经右胸壁胸骨第四肋间2～3cm的小切口入胸，在食道超声心动图的监视下经右心房置入一圆形或椭圆形闭器的一种新型微创手术.该手术方法具有微创、切口小、无体外循环、不断胸骨、患者损伤小，恢复快等特点.我院自2000-04至今采用该方法治疗先天性心脏病房间隔缺损60例，临床效果满意，现将其麻醉处理总结如下.
1 对象和方法
1.1 对象 本组60(男26，女34)例，ASA II级，年龄2～61平均(18.29±13.67)岁，体质量1.1～75(平均42.62±20.55)kg，房缺最大径为8～32(平均19.3±6.3)mm.
1.2 方法 患者术前30min，吗啡0.2mg·kg-1 scop0.06mg·kg-1 im，入手术室后行ECG，SpO2 监测，桡动脉穿刺监测动脉压，以异丙酚1mg·kg-1 ，芬太尼5μg·kg-1 ，维库溴铵0.1～0.12mg·kg-1 iv诱导，插入气管导管，维持麻醉以芬太尼5μg·kg-1 、异丙酚1～2mg间断静注，10～20mL·L-1 异氟醚或安氟醚间断吸入，切开心包后静脉给予肝素1.25mg·kg-1 .当释放后，封堵房间隔缺损完成时，给予鱼精蛋白中和肝素.
2 结果
全组手术均在1h内结束，芬太尼用量为10μg·kg1 ，术后呼吸机辅助时间1.8～4.0(平均2.95)h，ICU留住时间6.3～23.2(平均14.75±8.5)h，全组术后3d出院.1例患者在释放伞后，闭合器脱落入右房至右室封堵失败，立即行小切口延长在体外循环下行房缺修补术，术后7d患者出院.
术中在牵拉心包和心房内操作时，有5例患者出现一过性室上性心动过速，未经处理自行改善.早期曾有2例患者出现过频发室早.以后常规静滴利多卡因25～40μg·kg-1 ·min-1 ，防止室性心律失常的发生.
3 讨论
随着微创心血管外科的发展.对麻醉管理就有了新的要求，大剂量芬太尼50μg·kg-1 已不是心脏科麻醉的较理想的用药方法.人们对心脏手术患者手术后实施早期拔管予以重视，并提出了“快通道”(Fast track)这一概念.“快通道”心脏手术麻醉(fast track cardiac anesthesia，FTCA)是指心脏手术患者能在术后1～6h早期拔管，而施实的麻醉管理[2，3] .FTCA的开展使心脏手术麻醉更合理，更安全，更可控，从而使心脏手术更经济.此类手术麻醉的关键之一是麻醉剂的选择要以尽早气管拔管为目标.与传统的以阿片类为主的心脏手术麻醉相比是要减少静脉麻醉药的用量增加吸入麻醉药.本组患者采用异丙酚1.0～1.5mg·kg-1 ，芬太尼10μg·kg-1 ，万可松0.1mg·kg-1 加入10～20mL·L-1 异氟醚，术中血流动力学稳定，均可在术后4h内拔除气管导管.Brendan等[4] 曾观察100例冠脉架桥患者，芬太尼15μg·kg-1 ，术后平均拔管时间为240min.Dowd等[5] 曾报道600例心脏手术患者芬太尼用量在10～15μg·kg-1 拔管时间是术后1～6h.另一关键问题是严密观察心脏节律、控制室性心律失常的发生，房间隔缺损封堵手术开始首先要悬吊心包以利于暴露术野，此时患者时有室性或室上性心率失常发生，在牵拉心房的过程中也会有心律失常的发生.因此要及时提醒术者暂停手术操作，我们建议术中常规静滴利多卡因25～40μg·kg-1 ·min-1 .持续室上性心律失常可用可达隆，0.5～1.0μg·kg-1 ·min-1 .
房间隔缺损造成右心室容量负荷增加，在病程较长患者，多伴有不同程度的心律失常，其中以心率较慢为常见，可用阿托品或6-542加快心率.心房间隔缺损患者长期的左向右分流，肺循环血量增多，主动脉血流量较正常人减低[6] .一经封堵后，左向右分流得以纠正，左房容量相变小，左心容量负荷增加，流经主动脉的血流量较术前增加，各别患者会出现血压增高，必要时可给予扩张血管，强心利尿等处理.
经胸开窗房间隔缺损闭合术是一种新型介入性房缺治疗方法，它与降低医疗费用减少患者手术创伤的国际潮流一致，新术式对心脏外科及麻醉科提出了新的挑战，同时也将促进相关学科的发展，相信随着手术例数的增加，麻醉技术将目臻完善.
参考文献:
[1]Kang YF，Cai ZJ，Cheng YG.Video-assisted thoracoscopie car-diac surgery in closure of atrial septal defect without extracorpo-real circulation [J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Milit Med Univ)，2000;21(7):S197.
[2]Cheng DCH，Karski J，Peniston C et al.Early trecheal extuba-tion after coroary artery bypass graft surgery reduce cost and im-proves resource use，A prospective randomizea，controlled trial [J].Anesthesiology，1996;85:1300-1310.
[3]Myles PS，Buck land MR，Weeks AM et al.Hemodynainixc ef-fects myocardial ischemia and timing of tracheal extubation with propofol-based anesthesia for cardiac surgury [J].Anesth Analg，1997;84:12-19.
[4]Brendan S，Silbert Johd，Santamaria Jennifer L O'Brien et al.Early extubation following cordnary artery bypass surgery [J].Chest，1998;113(6):1481-1488.
[5]Dowd NP，Cheng DCH，Karski JM，Wong DT，Carroll Munro JA，Sandler AN.Intrqoperative awareness in fast track cardiac anesthesia [J].Anesthesiology，1998;89:1068-1073.
[6]Li P，Liu HY，Liu YL etal.Doppler Echocardiographic Assess-ment of preoperative and posloperative hemodynamics in Atrial septad defects [J].Zhongguo Xunhuan Zazhi(Chin Circ J)，1997;12:179-181.
作者简介: 陈 敏(1958-)，女(汉族)，福建省福州市人.硕士，副主任医师.Tel.(029)3375343
第四军医大学西京医院:1 麻醉科，
2 心脏外科，陕西西安710033
编辑 袁天峰, http://www.100md.com(陈敏 巩固 董辉 张英民 熊利泽 邵继风)