映射医患关系的一面镜子
临床教学实践管理——
近日，卫生部的网站上出现了一则通知，卫生部科教司发布了《医学教育临床教学实践管理规定(征求意见稿)》(以下简称《规定》)。这是自1992年国家教委、卫生部、国家中医药管理局联合发布《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》以来，我国卫生行政主管部门对规范医学教育临床教学实践活动的又一个新规定。
再次规范临床教学
据了解，出台《规定》的主要目的是为了规范医学教育临床教学实践活动的管理，保护医学教育临床教学实践过程中患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量。
《规定》提出，临床教学基地有组织临床教学实践活动、为临床教学实践活动提供必要的条件、维护临床教学实践相关参与者的合法权益的责任。临床教学基地和相关医疗机构应通过多种形式告知相关患者配合临床教学实践活动，并有责任保护临床教学实践过程中患者的安全及其他合法权益。《规定》还要求临床教学基地和相关医疗机构加强对医学生和试用期医学毕业生的医德医风及职业素质教育。
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对于临床专业教师和指导医师，《规定》提出要加强教学意识，积极说服有关病人配合临床教学实践活动，并在安排和指导临床教学实践活动之前，告知相关病人并取得病人的同意，在教学实践中要保证病人的安全和相应权益。
同时，《规定》较详细地说明了医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生可在临床专业教师和指导医师的监督和指导下进行的临床实践，重申医学生和试用期医学毕业生不得独立为病人提供任何临床诊治性服务，并鼓励医学生和试用期医学毕业生为病人提供非临床诊治性服务和帮助。
此外，《规定》还明确了医学生和试用期医学毕业生在临床专业教师和指导医师监督指导下参与临床教学实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷中的法律责任。
医院反应各不相同
在众多条文中，对医院影响最大、业内人士最为关注的莫过于“在安排和指导临床教学实践活动之前，告知相关病人并取得病人的同意”这项内容。
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由于《规定》适用于经教育、卫生行政主管部门确认的各级各类院校的医学教育临床教学基地及相关医疗机构中的各级各类医学生、试用期医学毕业生的临床教学实践活动，所以其影响面几乎涵盖了国内所有医院——既包括具有医学教育功能的院校的附属医院、教学医院和实习医院，又有承担试用期医学毕业生临床实践任务的一般医疗机构。
不过，并非所有医院都受到了同等程度的影响。同是医学院校的附属医院，暨南大学附属第一医院广州华侨医院的反应就与宁夏医学院附属医院截然不同。
“《规定》不会给我院造成太大的影响。”广州华侨医院人事科科长陈玉兵如是说。他表示，随着患者维权意识的增强，他们在教学实践活动中早已增加了“征求患者同意”的事项。据他介绍，小部分患者不愿配合临床实践教学的情况确实存在，但大部分患者都很支持这项工作。尤其是实习生帮助住院患者做体检、询问病情等，患者均表示欢迎，毕竟医学实习生掌握医学知识，可以解答他们的问题。
, http://www.100md.com 而宁夏医学院附属医院院长杨银学不甚乐观地表示，《规定》可能会对临床教学实践产生致命的打击。据介绍，在宁夏医学院附属医院实习的学生会佩戴胸牌，患者很容易识别。在以往的经验里，大部分患者都不愿意配合临床实习。如果只是简单的体检和询问病史，患者还能勉强接受，一旦涉及有创伤的操作(穿刺或手术)，绝大多数患者都会拒绝实习生的参与。“由于临床操作的机会少了，现在学生的动手能力比以前差了许多。”杨银学对此有些无奈。
事实上，造成上述差异有多方面的原因。“患者的知识文化水平、职业、对医生的信任度都会影响其选择。”全国医学教育学会临床教育研究会副理事长，天津医科大学临床医学院院长王纪彬分析说。杨银学指出，在众多患者中，那些对法律和医学知识半懂不懂的人，最有可能拒绝配合临床实践教学。而且患者很容易受旁人的影响，如果一间病房中有一位患者拒绝配合，通常其他人都会做出相同的决定。
与临床教学基地比起来，一般医疗机构的反应要小得多。一位业内人士透露，随着医学硕士毕业生的日渐增多，大多数医院倾向招聘有工作经验的硕士生。甚至有的医院明确要求应聘者需具有执业医师证或已通过医生执业考试，从而避开毕业生不能单独为患者提供临床诊治的问题。
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虽然《规定》会使医院或多或少地受到影响，但业内人士还是清醒地看到维护患者权益是一种趋势。
患者知情权惹纷争
对“告知相关病人并取得病人的同意”这项要求的争论，最后往往落在对患者知情权的探讨上。
正如医学临床教育研究专家朱明德教授所说，知情同意是法律上最基本又最常用的原则，医院和医生都应当尊重患者及其家属的知情同意权。朱明德认为，带教老师在带领学生参与询问病史、体格检查、治疗手术等实习活动时，必须告知患者及家属并征得同意后才开展活动。
对朱明德“全方位告知患者”的观点，部分业内人士颇有微词。王纪彬认为，实习生参与问诊和检查诊断，基本上是一对一或二对一的活动，确实需要告知患者；但手术是集体完成的项目，其第一责任人是术者，即主刀医生，实习生参与手术一般是担当第三或第四助手，基本不涉及技术性的操作，更多地担当了一个观察者的角色，对手术的结果不负任何责任。若将有实习生参与手术的信息告诉患者，可能会对患者造成极大的压力。陈玉兵也赞成王纪彬的看法。他认为，让实习生到手术室中观察手术过程是很有必要的，患者的知情权需要尊重，但不宜过分强调。在他们看来，类似手术大概的步骤、过程中可能出现的情况、手术后可能获得哪种效果等信息，必须让患者知晓，但涉及手术细致的操作、是否有实习生参与等内容则不一定需要告知患者。陈玉兵甚至举例说：“缝合伤口、器官剥离等一小部分工作，在不影响患者生存权益的前提下，授权给实习生操作也是可以的。”
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而国内著名卫生法学专家卓小勤则认为，从法律层面上说，任何有实习生参与的活动都必须告知患者。卓小勤说，国际上对隐私权是严格保护的。美国医院协会的《病人权利典章》对病人的隐私权有专门的解释：病人在治疗过程中有权要求对隐私加以关注和保护，与病人治疗无直接关系的人员必须征得患者同意才能在场。我国《执业医师法》第二十二条第三项也明确规定：医师在执业活动中履行下列义务：“关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私”。实习生在未取得患者同意的前提下观摩甚至操作手术，事实上就可视作对患者隐私权的侵犯。我国医院并不是没有过这方面的教训，几年前，一位患者到新疆石河子大学医学院第一附属医院做人工流产手术，当时医生领着10余个实习生观摩并进行操作，虽然患者强烈要求实习生退出，但医生最后还是坚持己见。后来医院被患者起诉。
王纪彬说，卫生主管部门在《规定》中只能定出总的原则，然后由各医学院校、临床教学基地、相关医疗机构自行消化，制订出与总原则不矛盾的相关制度。广东省中医院宣传科科长胡延滨认为，在实施《规定》的过程中，医院一定要把握好一点，即以推动医患关系的和谐、推动医疗行为的规范、保证实习生的成长和学习为目标，理性地对待制度。
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不管对患者知情权范围的争论结果如何，大部分业内人士还是清醒地看到维护患者权益是一种趋势。国家在近年来出台的医疗规范中不断加强对患者权益的保护，患者自身的维权意识也在不断增强。在这样的背景下，若还沿用过去的无序做法势必激化医患矛盾，影响临床教学实践活动的正常开展。因此，在目前的法律环境下，《规定》可以说是适时而且合适的。
人文关怀化解矛盾
当今社会整体诚信度已下降到了一个较低的水平，医患沟通不理想，医患关系到了一个非常复杂和脆弱的阶段。要改善这种状况，单靠卫生部一家的力量是不够的，需要全社会的共同努力。
而医院所能做的除了改善医疗服务质量外，关键是要尊重患者，与患者及其家属多沟通，通过人文关怀去融化医患之间的隔膜。
胡延滨认为，《规定》中最有价值的一点就是加入了人文关怀的因素——其第四章第十六条提出，鼓励医学生和试用期医学毕业生为病人提供非临床诊治性服务和帮助——这是对人文精神很好的诠释。患者入院后最关心自己病情的发展，希望能从医生处获得这方面的消息。而实习生在与患者交流的过程中，能够体会到患者的心理感受，并督促自己提高学识来解答患者的疑问。他表示，“非临床诊治性服务和帮助”并非指完全脱离医疗服务，而是希望实习生与患者做更多的心理沟通，倾听患者的感受，进行换位思考。
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医者是多样性的，患者也是多样性的，在人和人之间、服务与被服务的关系里，每天碰到的情况和问题都在不断变化，要协调好医患关系，除了需要双方相互理解、相互支持外，更需要把关系处理得更为“艺术”一些。诚如王纪彬所说，卫生主管部门不可能将医疗行为中的每个动作都完全固定，只能出台相应的规范。而规范医疗行为只能规避一些问题的发生，却不能起到让医患关系向良性方向发展的作用，甚至会使双方的提防心增强。因此医院应打造以人为本的服务模式，弥补制度上的不足。
有偿配合是否可行
对于医院而言，在现有的条件下，保障患者权益和保证医学临床教学实践的顺利进行，确实是一个两难的选择。卓小勤告诉记者，患者到医院就医，就相当于与医院签订了一份医疗服务合同，其中有一条默示款项——医院应为患者提供符合质量的诊疗服务，因此为患者实施诊疗行为的医师必须是正式的执业医师。但考虑到未来社会的整体医疗质量，也必须对医学实习生开展临床教学实践。因此，患者权益与临床教学实践的冲突实质上是社会公共利益与患者个人利益之间的冲突。
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国外对此的解决办法是设立定点教学医院，这类医院在名称上须与普通医院有明显的区分，并事先声明，凡来教学医院就诊的病人应当配合学生实习，患者选择教学医院，就意味着其同意配合临床教学工作。当然，这些到教学医院看病的患者并非单纯的付出。据卓小勤介绍，国外教学医院的技术水平一般高于普通医院，患者虽然要配合实习生的临床实践，但同时也能享受到一流的专家诊疗与技术服务。此外，为了吸引更多的病患，不少教学医院都对患者的医药费实行减免，因此国外医学院校的教学成本非常高。
目前国内也有一些医院据此提出设想：在院内征集一些生活困难的患者，通过补贴的形式有偿地配合实习工作的开展。一位不愿透露姓名的专家表示，这样做虽然会增加教学成本，但可以提高教学质量。卓小勤也认为，这种做法有一定的可操作性。
记者手记
沟通是双方的
从2005年卫生系统推行“医院管理年”开始，主管部门就在不断地规范各项医疗行为，出台这样那样的规定。
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《医学教育临床教学实践管理规定(征求意见稿)》之所以被业界广泛关注，是因为其提到了有关医院实习生管理的问题。目前社会上对于医院使用实习生存在一些片面的看法，这一方面体现了患者对医院的不信任，另一方面是患方维权意识越来越强烈的反映。由于沟通不到位，部分患者确实对医生的成长过程不甚了解，作为患者，他们有权利要求获得最优质的诊疗，但他们可能忽视了最优质的诊疗是需要经过多年临床实践得来的，每一个优秀的医生都免不了要经过从书本到实践的成长。
一位基层医生对记者说，教学基地培养实习生问病史，并不意味着带教医生不需要了解患者的病史。医生在培养学生时让学生自己去问诊甚至鼓励学生拟订治疗方案等，其目的在于锻炼学生，在实习的过程中不断发现错误，积累经验，带教老师对实习生的方案必须进行指导和修正，最后提供给患者的应是经上级医生复查后的方案。
临床实践是必要的，可是从医院的主观方面找原因，在过去的带教过程中，带教老师对患者的解释工作做得可能的确不太够，医院不能一厢情愿地认为患者应当支持配合教学，却忽视患者在就诊时对自己病情高度关注的心理。《规定》的内容有助于带教老师规范自己的带教行为，杜绝不必要的误会的产生，相信这样的举措将有利于实习生的成长。
患者意见调查：
记者在广州市内进行了一次小范围的患者意见调查。有近一半的患者在以往的就医过程中碰到过临床教学实践，参与调查的患者均没有拒绝配合(见图一)。大部分患者都对医学实习生抱宽容态度，表示愿意配合临床教学实践(见图二)。
医药经济报2006年 医院周刊第11期, http://www.100md.com(李蕴明)
近日，卫生部的网站上出现了一则通知，卫生部科教司发布了《医学教育临床教学实践管理规定(征求意见稿)》(以下简称《规定》)。这是自1992年国家教委、卫生部、国家中医药管理局联合发布《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》以来，我国卫生行政主管部门对规范医学教育临床教学实践活动的又一个新规定。
再次规范临床教学
据了解，出台《规定》的主要目的是为了规范医学教育临床教学实践活动的管理，保护医学教育临床教学实践过程中患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量。
《规定》提出，临床教学基地有组织临床教学实践活动、为临床教学实践活动提供必要的条件、维护临床教学实践相关参与者的合法权益的责任。临床教学基地和相关医疗机构应通过多种形式告知相关患者配合临床教学实践活动，并有责任保护临床教学实践过程中患者的安全及其他合法权益。《规定》还要求临床教学基地和相关医疗机构加强对医学生和试用期医学毕业生的医德医风及职业素质教育。
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对于临床专业教师和指导医师，《规定》提出要加强教学意识，积极说服有关病人配合临床教学实践活动，并在安排和指导临床教学实践活动之前，告知相关病人并取得病人的同意，在教学实践中要保证病人的安全和相应权益。
同时，《规定》较详细地说明了医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生可在临床专业教师和指导医师的监督和指导下进行的临床实践，重申医学生和试用期医学毕业生不得独立为病人提供任何临床诊治性服务，并鼓励医学生和试用期医学毕业生为病人提供非临床诊治性服务和帮助。
此外，《规定》还明确了医学生和试用期医学毕业生在临床专业教师和指导医师监督指导下参与临床教学实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷中的法律责任。
医院反应各不相同
在众多条文中，对医院影响最大、业内人士最为关注的莫过于“在安排和指导临床教学实践活动之前，告知相关病人并取得病人的同意”这项内容。
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由于《规定》适用于经教育、卫生行政主管部门确认的各级各类院校的医学教育临床教学基地及相关医疗机构中的各级各类医学生、试用期医学毕业生的临床教学实践活动，所以其影响面几乎涵盖了国内所有医院——既包括具有医学教育功能的院校的附属医院、教学医院和实习医院，又有承担试用期医学毕业生临床实践任务的一般医疗机构。
不过，并非所有医院都受到了同等程度的影响。同是医学院校的附属医院，暨南大学附属第一医院广州华侨医院的反应就与宁夏医学院附属医院截然不同。
“《规定》不会给我院造成太大的影响。”广州华侨医院人事科科长陈玉兵如是说。他表示，随着患者维权意识的增强，他们在教学实践活动中早已增加了“征求患者同意”的事项。据他介绍，小部分患者不愿配合临床实践教学的情况确实存在，但大部分患者都很支持这项工作。尤其是实习生帮助住院患者做体检、询问病情等，患者均表示欢迎，毕竟医学实习生掌握医学知识，可以解答他们的问题。
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事实上，造成上述差异有多方面的原因。“患者的知识文化水平、职业、对医生的信任度都会影响其选择。”全国医学教育学会临床教育研究会副理事长，天津医科大学临床医学院院长王纪彬分析说。杨银学指出，在众多患者中，那些对法律和医学知识半懂不懂的人，最有可能拒绝配合临床实践教学。而且患者很容易受旁人的影响，如果一间病房中有一位患者拒绝配合，通常其他人都会做出相同的决定。
与临床教学基地比起来，一般医疗机构的反应要小得多。一位业内人士透露，随着医学硕士毕业生的日渐增多，大多数医院倾向招聘有工作经验的硕士生。甚至有的医院明确要求应聘者需具有执业医师证或已通过医生执业考试，从而避开毕业生不能单独为患者提供临床诊治的问题。
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虽然《规定》会使医院或多或少地受到影响，但业内人士还是清醒地看到维护患者权益是一种趋势。
患者知情权惹纷争
对“告知相关病人并取得病人的同意”这项要求的争论，最后往往落在对患者知情权的探讨上。
正如医学临床教育研究专家朱明德教授所说，知情同意是法律上最基本又最常用的原则，医院和医生都应当尊重患者及其家属的知情同意权。朱明德认为，带教老师在带领学生参与询问病史、体格检查、治疗手术等实习活动时，必须告知患者及家属并征得同意后才开展活动。
对朱明德“全方位告知患者”的观点，部分业内人士颇有微词。王纪彬认为，实习生参与问诊和检查诊断，基本上是一对一或二对一的活动，确实需要告知患者；但手术是集体完成的项目，其第一责任人是术者，即主刀医生，实习生参与手术一般是担当第三或第四助手，基本不涉及技术性的操作，更多地担当了一个观察者的角色，对手术的结果不负任何责任。若将有实习生参与手术的信息告诉患者，可能会对患者造成极大的压力。陈玉兵也赞成王纪彬的看法。他认为，让实习生到手术室中观察手术过程是很有必要的，患者的知情权需要尊重，但不宜过分强调。在他们看来，类似手术大概的步骤、过程中可能出现的情况、手术后可能获得哪种效果等信息，必须让患者知晓，但涉及手术细致的操作、是否有实习生参与等内容则不一定需要告知患者。陈玉兵甚至举例说：“缝合伤口、器官剥离等一小部分工作，在不影响患者生存权益的前提下，授权给实习生操作也是可以的。”
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而国内著名卫生法学专家卓小勤则认为，从法律层面上说，任何有实习生参与的活动都必须告知患者。卓小勤说，国际上对隐私权是严格保护的。美国医院协会的《病人权利典章》对病人的隐私权有专门的解释：病人在治疗过程中有权要求对隐私加以关注和保护，与病人治疗无直接关系的人员必须征得患者同意才能在场。我国《执业医师法》第二十二条第三项也明确规定：医师在执业活动中履行下列义务：“关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私”。实习生在未取得患者同意的前提下观摩甚至操作手术，事实上就可视作对患者隐私权的侵犯。我国医院并不是没有过这方面的教训，几年前，一位患者到新疆石河子大学医学院第一附属医院做人工流产手术，当时医生领着10余个实习生观摩并进行操作，虽然患者强烈要求实习生退出，但医生最后还是坚持己见。后来医院被患者起诉。
王纪彬说，卫生主管部门在《规定》中只能定出总的原则，然后由各医学院校、临床教学基地、相关医疗机构自行消化，制订出与总原则不矛盾的相关制度。广东省中医院宣传科科长胡延滨认为，在实施《规定》的过程中，医院一定要把握好一点，即以推动医患关系的和谐、推动医疗行为的规范、保证实习生的成长和学习为目标，理性地对待制度。
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不管对患者知情权范围的争论结果如何，大部分业内人士还是清醒地看到维护患者权益是一种趋势。国家在近年来出台的医疗规范中不断加强对患者权益的保护，患者自身的维权意识也在不断增强。在这样的背景下，若还沿用过去的无序做法势必激化医患矛盾，影响临床教学实践活动的正常开展。因此，在目前的法律环境下，《规定》可以说是适时而且合适的。
人文关怀化解矛盾
当今社会整体诚信度已下降到了一个较低的水平，医患沟通不理想，医患关系到了一个非常复杂和脆弱的阶段。要改善这种状况，单靠卫生部一家的力量是不够的，需要全社会的共同努力。
而医院所能做的除了改善医疗服务质量外，关键是要尊重患者，与患者及其家属多沟通，通过人文关怀去融化医患之间的隔膜。
胡延滨认为，《规定》中最有价值的一点就是加入了人文关怀的因素——其第四章第十六条提出，鼓励医学生和试用期医学毕业生为病人提供非临床诊治性服务和帮助——这是对人文精神很好的诠释。患者入院后最关心自己病情的发展，希望能从医生处获得这方面的消息。而实习生在与患者交流的过程中，能够体会到患者的心理感受，并督促自己提高学识来解答患者的疑问。他表示，“非临床诊治性服务和帮助”并非指完全脱离医疗服务，而是希望实习生与患者做更多的心理沟通，倾听患者的感受，进行换位思考。
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医者是多样性的，患者也是多样性的，在人和人之间、服务与被服务的关系里，每天碰到的情况和问题都在不断变化，要协调好医患关系，除了需要双方相互理解、相互支持外，更需要把关系处理得更为“艺术”一些。诚如王纪彬所说，卫生主管部门不可能将医疗行为中的每个动作都完全固定，只能出台相应的规范。而规范医疗行为只能规避一些问题的发生，却不能起到让医患关系向良性方向发展的作用，甚至会使双方的提防心增强。因此医院应打造以人为本的服务模式，弥补制度上的不足。
有偿配合是否可行
对于医院而言，在现有的条件下，保障患者权益和保证医学临床教学实践的顺利进行，确实是一个两难的选择。卓小勤告诉记者，患者到医院就医，就相当于与医院签订了一份医疗服务合同，其中有一条默示款项——医院应为患者提供符合质量的诊疗服务，因此为患者实施诊疗行为的医师必须是正式的执业医师。但考虑到未来社会的整体医疗质量，也必须对医学实习生开展临床教学实践。因此，患者权益与临床教学实践的冲突实质上是社会公共利益与患者个人利益之间的冲突。
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国外对此的解决办法是设立定点教学医院，这类医院在名称上须与普通医院有明显的区分，并事先声明，凡来教学医院就诊的病人应当配合学生实习，患者选择教学医院，就意味着其同意配合临床教学工作。当然，这些到教学医院看病的患者并非单纯的付出。据卓小勤介绍，国外教学医院的技术水平一般高于普通医院，患者虽然要配合实习生的临床实践，但同时也能享受到一流的专家诊疗与技术服务。此外，为了吸引更多的病患，不少教学医院都对患者的医药费实行减免，因此国外医学院校的教学成本非常高。
目前国内也有一些医院据此提出设想：在院内征集一些生活困难的患者，通过补贴的形式有偿地配合实习工作的开展。一位不愿透露姓名的专家表示，这样做虽然会增加教学成本，但可以提高教学质量。卓小勤也认为，这种做法有一定的可操作性。
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沟通是双方的
从2005年卫生系统推行“医院管理年”开始，主管部门就在不断地规范各项医疗行为，出台这样那样的规定。
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《医学教育临床教学实践管理规定(征求意见稿)》之所以被业界广泛关注，是因为其提到了有关医院实习生管理的问题。目前社会上对于医院使用实习生存在一些片面的看法，这一方面体现了患者对医院的不信任，另一方面是患方维权意识越来越强烈的反映。由于沟通不到位，部分患者确实对医生的成长过程不甚了解，作为患者，他们有权利要求获得最优质的诊疗，但他们可能忽视了最优质的诊疗是需要经过多年临床实践得来的，每一个优秀的医生都免不了要经过从书本到实践的成长。
一位基层医生对记者说，教学基地培养实习生问病史，并不意味着带教医生不需要了解患者的病史。医生在培养学生时让学生自己去问诊甚至鼓励学生拟订治疗方案等，其目的在于锻炼学生，在实习的过程中不断发现错误，积累经验，带教老师对实习生的方案必须进行指导和修正，最后提供给患者的应是经上级医生复查后的方案。
临床实践是必要的，可是从医院的主观方面找原因，在过去的带教过程中，带教老师对患者的解释工作做得可能的确不太够，医院不能一厢情愿地认为患者应当支持配合教学，却忽视患者在就诊时对自己病情高度关注的心理。《规定》的内容有助于带教老师规范自己的带教行为，杜绝不必要的误会的产生，相信这样的举措将有利于实习生的成长。
患者意见调查：
记者在广州市内进行了一次小范围的患者意见调查。有近一半的患者在以往的就医过程中碰到过临床教学实践，参与调查的患者均没有拒绝配合(见图一)。大部分患者都对医学实习生抱宽容态度，表示愿意配合临床教学实践(见图二)。
医药经济报2006年 医院周刊第11期, http://www.100md.com(李蕴明)