靶控输注丙泊酚用于无痛人流时对呼吸的影响
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医学期刊在线投稿 作者：周永连 王冬青
【摘要】 目的 观察Diprifusor丙泊酚靶控输注(TCI)在门诊无痛人流时对呼吸的影响。方法 将80例怀孕6周～10周内需要行人工流产的孕妇随机分为4组，分别设定A、B、C、D组Diprifusor TCI的靶浓度为4μg/ml，5μg/ml，6μg/ml，7μg/ml，并在扩宫前伍用芬太尼1μg/kg。记录病人在术前、消毒、扩宫、吸宫、术毕和能被唤醒时的SpO 2 、HR和脑电双频谱指数(BIS)值。根据试验结果将每组病人分为呼吸抑制(RD)组和无呼吸抑制(NRD)组。结果 呼吸抑制(SpO 2 <90%达10s)主要发生于扩宫时，在经鼻低流量吸氧后，SpO 2迅速上升并维持在93%以上。BIS值在RD和NRD之间的差异无显著性(P>0.05)。(A+D)组的RD高于(B+C)组，两者之间差异有显著性(P<0.05)。结论 Diprifusor丙泊酚TCI在门诊无痛人流时，呼吸抑制与BIS值无明显的相关性，而与靶浓度、病人体质、年龄等有关。
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关键词 丙泊酚 靶控输注 呼吸抑制 脑电双频谱指数 人流
丙泊酚用于门诊无痛人流术时，最大的顾虑是丙泊酚对病人的呼吸抑制。本试验通过以不同的丙泊酚靶浓度进行TCI无痛人流，观察病人的呼吸抑制与BIS及靶浓度的关系，以指导Diprifusor TCI用于门诊人流时对呼吸抑制的预防和处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取ASA1～2级、怀孕6～10周内需要行人工流产的孕妇80例，除外患有高血压、心脏病的患者。
1.2 方法 所有病人术前禁食8h，无术前用药;入手术室后用HXD-1型多参数监护仪(黑龙江华翔有限公司)监测病人的HR、SpO 2 和BIS;开放一路上肢外周静脉，持续输入乳酸林格氏液。TCI系统采用Astrazeneca公司的Diprifusor注射器及Grassby3500型专用电脑注射泵。病人随机分为4组:A、B、C、D组，分别设定丙泊酚靶浓度为4μg/ml、5μg/ml、6μg/ml、7μg/ml，扩宫前1min均静注芬太尼1ug/kg。在扩宫开始后，根据病人的肢动反应单次追加丙泊酚20mg/次，使病人无肢动，以满足手术要求。分别记录病人的术前(T 0 )、消毒开始后1min(T 1 )、扩宫开始后1min(T 2 )、吸宫开始后1min(T 3 )、术毕时(T 4 )和能被唤醒时(T 5 )各时间点的HR、SpO 2 和BIS值。以SpO 2 <90%达10s作为呼吸抑制的判断标准。术中心动过缓并发症的处理:当HR≤55次，5min以上，或HR<45次/min时，给予阿托品0.25mg静推，必要时可重复。术中呼吸抑制并发症的处理:当SpO 2 <90%达10s以 上，给予鼻吸氧5L/min。并持续至手术结束。
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1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS12.0统计软件处理。计量资料用均数±标准差(X±s)表示，组内比较采用配对检验，组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
4组病人的基本情况差异无显著性(见表1)。(A+D)组的RD明显高于(B+C)组，P<0.05(见表2)。病人的呼吸抑制主要发生于扩宫时，在发生呼吸抑制后，给予鼻吸氧5L/min，能使SpO 2 迅速上升。同一靶浓度的RD与NRD间比较:SpO 2 在T 2 、T 4 时差异有显著性(P<0.05);BIS在T 2 、T 3 、T 4 时差异无显著性(P>0.05)。术中HR无明显的改变，组内的配对比较差异无显著性，P>0.05(见表3)。
表1 4组病人的基本情况
注:4组病人的基本情况差异无显著性，P>0.05。
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表2 呼吸抑制参数 (例)
注:(A+D)与(B+C)比较， ˇˇ P<0.01;B，C与A，D比较， # P<0.05。
表3 4组病人的SpO 2 、BIS、HR的参数
注:各组内RD与NRD比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01。
3 讨论
Diprifusor TCI系统由预充1%丙泊酚的注射器和内嵌丙泊酚药代动力学参数模块的Grassby3500或AlarisIVAC TIVA输注泵组成。Diprifusor TCI系统应用的是开放、中央室消除的三室模型;药代动力学参数采用“Marsh-模型” [1] 。Diprifusor TCI系统应用于麻醉时，可以迅速达到稳定的目标浓度，并可以依据手术刺激强度和病人的反应随时调节靶浓度，具有使用简便、精确、麻醉可控性好等优点[2，3] 。同时，系统维持血药浓度平稳的稳定性高 [4] ，可使麻醉更平稳，更安全。故Diprifusor TCI系统可被安全地应用于门诊手术。
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丙泊酚对呼吸有明显的抑制作用。本试验临床观察发现丙泊酚引起的呼吸抑制主要表现为呼吸运动幅度的减弱:胸式呼吸抑制，腹式呼吸代偿性增加。在病人发生呼吸抑制后，经鼻吸氧5L/min，都能使SpO 2 ≥93%。呼吸抑制主要发生于扩宫刚开始的一段时间，相当于TCI开始后3～5min。这是由于丙泊酚的效应室浓度快速升高，基本与血浆浓度达到了平衡;扩宫前静注的芬太尼与效应室的高浓度丙泊酚产生呼吸抑制的协同作用，导致呼吸抑制发生的增加。Diprifusor TCI靶浓度在5～6μg/ml时，呼吸抑制的发生率明显低于4μg/ml和7μg/ml。说明TCI靶浓度过高或过低，都导致麻醉的不平稳，易引起呼吸抑制，增加麻醉的风险。BIS可测定麻醉的催眠部分，特别是用于丙泊酚产生 的催眠状态 [5] ，但对麻醉的镇痛(阿片类药)成分敏感性较差[5] 。本试验的呼吸抑制主要发生于静注芬太尼之后，并且RD组和NRD组的BIS值无明显的差异，说明BIS并不能反映全部的麻醉效果，对呼吸抑制的预防无指导作用。同时，术中的HR无明显的改变，所以HR的监测对呼吸抑制的预防也无指导作用。所以术中必须有SpO 2 的监测和吸氧，才能保证手术的绝对安全。本试验中发现，病人的体质及病人的年龄对呼吸抑制的发生有明显影响，但影响的程度有待进一步研究。
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总之，Diprifusor丙泊酚TCI在门诊无痛人流时，对呼吸的影响与靶浓度及病人的体质差异等多种因素有关;与BIS和HR无明显的相关性。
参考文献
1 Glen JB.The development of Diprifusor:a TCIsystem for propoflo.Anesˉthesia，1998，53(suppl):13-21.
2 Servub FS，TCI compared with manually controlled infusion of propofol:A multicentre sturdy.Anaesthesia，1998，53(Suppl):82-86.
3 Olmos M，Ballester JA，Vidarte MA，Elizalde J，Land Escobar A.The combinedeffect.of age and prem edication on the propofol requirements for induction by target-controlled infusion.Anesth Anaig，2000，90(5):1157-1161.
4 张马忠，吴健，王珊娟，等.靶控输注丙泊酚的临床应用和准确性评价，中华麻醉学杂志，2002，22:660-663.
5 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，1892-1984.
(作者单位:214002江苏省无锡市第二人民医院麻醉科), 百拇医药
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关键词 丙泊酚 靶控输注 呼吸抑制 脑电双频谱指数 人流
丙泊酚用于门诊无痛人流术时，最大的顾虑是丙泊酚对病人的呼吸抑制。本试验通过以不同的丙泊酚靶浓度进行TCI无痛人流，观察病人的呼吸抑制与BIS及靶浓度的关系，以指导Diprifusor TCI用于门诊人流时对呼吸抑制的预防和处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取ASA1～2级、怀孕6～10周内需要行人工流产的孕妇80例，除外患有高血压、心脏病的患者。
1.2 方法 所有病人术前禁食8h，无术前用药;入手术室后用HXD-1型多参数监护仪(黑龙江华翔有限公司)监测病人的HR、SpO 2 和BIS;开放一路上肢外周静脉，持续输入乳酸林格氏液。TCI系统采用Astrazeneca公司的Diprifusor注射器及Grassby3500型专用电脑注射泵。病人随机分为4组:A、B、C、D组，分别设定丙泊酚靶浓度为4μg/ml、5μg/ml、6μg/ml、7μg/ml，扩宫前1min均静注芬太尼1ug/kg。在扩宫开始后，根据病人的肢动反应单次追加丙泊酚20mg/次，使病人无肢动，以满足手术要求。分别记录病人的术前(T 0 )、消毒开始后1min(T 1 )、扩宫开始后1min(T 2 )、吸宫开始后1min(T 3 )、术毕时(T 4 )和能被唤醒时(T 5 )各时间点的HR、SpO 2 和BIS值。以SpO 2 <90%达10s作为呼吸抑制的判断标准。术中心动过缓并发症的处理:当HR≤55次，5min以上，或HR<45次/min时，给予阿托品0.25mg静推，必要时可重复。术中呼吸抑制并发症的处理:当SpO 2 <90%达10s以 上，给予鼻吸氧5L/min。并持续至手术结束。
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1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS12.0统计软件处理。计量资料用均数±标准差(X±s)表示，组内比较采用配对检验，组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
4组病人的基本情况差异无显著性(见表1)。(A+D)组的RD明显高于(B+C)组，P<0.05(见表2)。病人的呼吸抑制主要发生于扩宫时，在发生呼吸抑制后，给予鼻吸氧5L/min，能使SpO 2 迅速上升。同一靶浓度的RD与NRD间比较:SpO 2 在T 2 、T 4 时差异有显著性(P<0.05);BIS在T 2 、T 3 、T 4 时差异无显著性(P>0.05)。术中HR无明显的改变，组内的配对比较差异无显著性，P>0.05(见表3)。
表1 4组病人的基本情况
注:4组病人的基本情况差异无显著性，P>0.05。
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表2 呼吸抑制参数 (例)
注:(A+D)与(B+C)比较， ˇˇ P<0.01;B，C与A，D比较， # P<0.05。
表3 4组病人的SpO 2 、BIS、HR的参数
注:各组内RD与NRD比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01。
3 讨论
Diprifusor TCI系统由预充1%丙泊酚的注射器和内嵌丙泊酚药代动力学参数模块的Grassby3500或AlarisIVAC TIVA输注泵组成。Diprifusor TCI系统应用的是开放、中央室消除的三室模型;药代动力学参数采用“Marsh-模型” [1] 。Diprifusor TCI系统应用于麻醉时，可以迅速达到稳定的目标浓度，并可以依据手术刺激强度和病人的反应随时调节靶浓度，具有使用简便、精确、麻醉可控性好等优点[2，3] 。同时，系统维持血药浓度平稳的稳定性高 [4] ，可使麻醉更平稳，更安全。故Diprifusor TCI系统可被安全地应用于门诊手术。
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丙泊酚对呼吸有明显的抑制作用。本试验临床观察发现丙泊酚引起的呼吸抑制主要表现为呼吸运动幅度的减弱:胸式呼吸抑制，腹式呼吸代偿性增加。在病人发生呼吸抑制后，经鼻吸氧5L/min，都能使SpO 2 ≥93%。呼吸抑制主要发生于扩宫刚开始的一段时间，相当于TCI开始后3～5min。这是由于丙泊酚的效应室浓度快速升高，基本与血浆浓度达到了平衡;扩宫前静注的芬太尼与效应室的高浓度丙泊酚产生呼吸抑制的协同作用，导致呼吸抑制发生的增加。Diprifusor TCI靶浓度在5～6μg/ml时，呼吸抑制的发生率明显低于4μg/ml和7μg/ml。说明TCI靶浓度过高或过低，都导致麻醉的不平稳，易引起呼吸抑制，增加麻醉的风险。BIS可测定麻醉的催眠部分，特别是用于丙泊酚产生 的催眠状态 [5] ，但对麻醉的镇痛(阿片类药)成分敏感性较差[5] 。本试验的呼吸抑制主要发生于静注芬太尼之后，并且RD组和NRD组的BIS值无明显的差异，说明BIS并不能反映全部的麻醉效果，对呼吸抑制的预防无指导作用。同时，术中的HR无明显的改变，所以HR的监测对呼吸抑制的预防也无指导作用。所以术中必须有SpO 2 的监测和吸氧，才能保证手术的绝对安全。本试验中发现，病人的体质及病人的年龄对呼吸抑制的发生有明显影响，但影响的程度有待进一步研究。
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总之，Diprifusor丙泊酚TCI在门诊无痛人流时，对呼吸的影响与靶浓度及病人的体质差异等多种因素有关;与BIS和HR无明显的相关性。
参考文献
1 Glen JB.The development of Diprifusor:a TCIsystem for propoflo.Anesˉthesia，1998，53(suppl):13-21.
2 Servub FS，TCI compared with manually controlled infusion of propofol:A multicentre sturdy.Anaesthesia，1998，53(Suppl):82-86.
3 Olmos M，Ballester JA，Vidarte MA，Elizalde J，Land Escobar A.The combinedeffect.of age and prem edication on the propofol requirements for induction by target-controlled infusion.Anesth Anaig，2000，90(5):1157-1161.
4 张马忠，吴健，王珊娟，等.靶控输注丙泊酚的临床应用和准确性评价，中华麻醉学杂志，2002，22:660-663.
5 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，1892-1984.
(作者单位:214002江苏省无锡市第二人民医院麻醉科), 百拇医药