慢性稳定型心绞痛(以下简称慢性心绞痛)是约半数冠心病患者的首发临床表现,且近年来患病率仍在持续上升。慢性心绞痛有两大治疗目标,一是预防心肌梗死和降低死亡率,主要措施包括良好的生活方式、纠治各种危险因素、使用阿司匹林和他汀类药物等;二是减轻症状、减少心绞痛和心肌缺血发作并改善患者的生活质量。具体措施包括避免和治疗心绞痛的诱发或加重因素,舌下含服硝酸甘油,长期抗心绞痛药物的预防性治疗。常用的抗心绞痛药物主要有β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)和硝酸盐三大类。

    一、硝酸盐的治疗地位

    β受体阻滞剂、CCB或硝酸盐的抗心绞痛效益已经得到公认。很多专家推荐将β受体阻滞剂作为慢性心绞痛的首选治疗药物,依据是:在β受体阻滞剂用于心肌梗死后的二级预防以及高血压治疗时,可降低患者的死亡率和病残率。但是,β受体阻滞剂、硝酸盐或CCB长期治疗究竟能否改善心绞痛患者的预后,目前尚无肯定资料。这三类药物的抗心绞痛效果基本相似,无显著差异。因此,选用抗心绞痛药物在很大程度上取决于医师的临床经验。硝酸盐通过提供外源性一氧化氮来扩张体循环静脉和动脉,降低心脏前、后负荷,从而减少心肌的需氧量。此外,硝酸盐还可扩张心外膜冠状动脉(包括狭窄节段和侧支血管),从而改善心肌的血流灌注和供氧。硝酸盐抗心绞痛效果肯定,安全性良好,少有严重的不良反应,故常成为许多医师的首选抗心绞痛药物,特别适用于伴有以下情况的患者:①各次心绞痛发作的诱发阈值变化较大,提示存在间歇性冠状动脉痉挛收缩;②伴有左室功能异常,因为硝酸盐可降低左室充盈压;③伴有二尖瓣关闭不全,因为硝酸盐有可能减轻二尖瓣反流;④对β受体阻滞剂禁忌者。

    二、分类及各类制剂的特点

    现有的硝酸盐制剂可分为硝酸甘油、二硝酸异山梨酯(ISDN)和5-单硝酸异山梨酯(5-ISMN)三类。硝酸甘油主要用于缓解正在发作的心绞痛,或在预感心绞痛即将发作之前用于预防或减轻发作。硝酸甘油通常舌下含服,也有气雾剂和直肠栓剂等,其吸收完全,起效迅速,但口服后在经肝脏时被完全首过代谢,因此半衰期短(1~4分钟),不适合长期预防性用药 ......