内镜下可取出自扩张式金属支架
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意大利Familiari等的一项为期5年的研究显示,对于符合适应证的特定患者,取出自扩张性金属支架(SEMS)是安全、可行和可靠的,且带膜SEMS取出的成功率较高。[Gastrointest Endosc 2005,62(6):903]
在缓解胰胆管系统恶性梗阻方面,SEMS有维持通畅时间较长和费用-效益比好的优势。由于胆汁淤积、肿瘤的内向性或外向性生长、组织良性增生、支架嵌入胆管壁和(或)支架移位等原因,易发生支架功能障碍。已有研究表明,通过内镜取出金属支架是安全可行的,但对取出支架的适应证和技术尚无详细描述。
研究者回顾分析了1999年5月至2004年10月间尝试通过内镜取出SEMS患者的数据。支架取出的适应证为:① 支架远端移位压迫十二指肠壁对面的乳头,十二指肠内金属支架的末端过长;② 支架近端的末端压迫胆管壁;③ 疾病进展,组织内向性或外向性生长,需要增加金属支架的数量;④ 支架长度不当导致肝内胆管梗阻。
结果显示,29例患者共尝试取出39个SEMS。其中26个为带膜支架,13个为不带膜支架。从SEMS置入到尝试取出平均间隔7.5个月。
29例患者中有20例(68.9%)的SEMS被成功取出,39个支架中成功取出了29个(74.3%)。带膜和不带膜SEMS被取出的成功率分别为92.3%(24/26例)和38.4%(5/13例),所有支架取出的过程中,没有出现严重并发症和死亡,半数成功取出支架的患者出现了短暂的自限性出血。
回归分析显示,支架的成功取出和支架置入与取出之间的间隔时间、支架的长度、网孔的设计或取出的适应证无显著相关性。唯一可以预测支架成功取出的因素为支架是否带膜,带膜SEMS被成功取出的几率比不带膜金属支架高10倍。
SEMS置入到取出之间的间隔时间不影响支架取出的成功率,可能是由于大多数支架是在较长时间后才取出的。虽然,网孔的类型与支架取出的成功率无相关性,但研究者认为,网孔的特性对SEMS的成功取出仍然很重要,而且,弥散的、严重的内向性生长是限制支架取出的主要原因。
研究者指出,取出SEMS不推荐作为支架失效后的常规处理方法,但该研究证实,远端移位不是支架取出的唯一适应证,当十二指肠内金属支架的末端过长、肿瘤内向性生长和组织过度生长压迫胆总管时,取出SEMS也是安全的。为了便于取出,推荐使用带膜金属支架,尤其是对于胆总管远端狭窄的患者。
点评 该研究表明,内镜取出胆管金属支架是安全可行的,成功率超过70%;严重的内向性生长是限制金属支架取出的主要原因。支架带膜与否是影响支架取出成功率的唯一因素。
该研究是一项回顾性研究,使用逻辑回归等数据统计方法得出的结论会引起争议。但内镜取出胆管金属支架的可行性是不容置疑的;进一步研究支架取出的适应证以及与成功率相关的因素是必要的。同时,因为该研究中很多支架需要取出是由支架放置的失误和缺陷造成的,如将支架准确放置,需要取出的可能性会略低。, 百拇医药(李兆申)