第九章.清热剂.ppt
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第九章 清热剂
概 述
定义
* 组成--清热药为主
* 功用--清热、泻火、凉血、解毒
* 主治--里热证
* 同：性质相同--均属热邪
* 异：
1.程度不同
2.来源不同
3.表现不同
适应证--里热证
* 病因 外感、内伤
* 病位 外感热病、内伤热病
* 性质 虚热证、实热证
分类
使用注意
1 辨证：病位、性质、真假
第一节 清气分热
适应证：温病气分证
代表方：白虎汤
竹叶石膏汤
白虎汤
《伤寒论》
[组成] 石膏 知母 粳米 炙甘草
[配伍意义]
石膏--清热泻火 (君)
知母--清热滋阴 (臣)
粳米、炙甘草--益胃护津 (佐使)
防大寒伤中
兼调和药性
[功用]清热生津(方名含义)
用方要点
症状："四大"
病机：热盛津伤
* 滞产高热案
李某某，24岁，农民。主诉足月妊娠，阵发腹痛见红伴高热2日。患者于2日前晚感阵发性腹痛，下身见红，经乡村医生诊查，断为临产。但宫口始终不开全，继而出现发热。医认为感染，给予肌注青霉素及解热药而热势不退，体温持续在39℃以上，因而转诊。入院后即行妇检，确诊为"足月妊娠临产"。经4小时后宫口仍未开全。
此时产妇已高热达41.6℃，烦躁异常，辗转不安，喊叫不息，周身大汗淋漓，极渴而善饮。以手扪其头额、肌肤，灼若燔炭。舌红，苔薄白而干，脉洪大滑数。证属阳明白虎证。即处白虎汤，处方：生石膏30g，知母15g，甘草6g，粳米1撮。1剂。先煮粳米，去渣，后纳诸药，煎成约300ml，1次顿服，药后不过30分钟，诸症渐次消失。随即宫口开全，胎儿顺产而下。
竹叶石膏汤
(《伤寒论》)
本方要点
* 主治：热病后期，余热未清，气津两伤， 兼胃气失和。
* 组成：白虎汤去知母，加竹叶、半夏、 麦门冬、人参而成。
* 功用：清热生津，益气和胃。
第二节 清营凉血
适应证：温病营分证、血分证
代表方：清营汤、犀角地黄汤
清营汤
《温病条辨》
* 组成
水牛角 生地 玄参 麦冬 银花 连翘 竹叶心 黄连 丹参
* 主治 邪热初入营分证。
问1 较之气分证表现有何不同？
问3 上证治以何法？
犀角--清营解毒 (君)
生地、玄参、麦冬--清热凉血滋阴 (臣)
银花、连翘--清热解毒，透热转气 (佐)
竹叶心、黄连--清心解毒
丹参--凉血活血
* 使用要点
热邪初入营分证
身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数
* 疔毒走黄案
王某，男，12岁。3日前晨起发觉鼻梁部有1粟米样脓头，局部灼热疼痛，掐破后挤压少许酱紫色脓血水。2日后肿势扩散，伴高热头痛。诊见：周围肿势弥漫，身热烦躁，神昏谵语，皮肤上散见出血点。舌绛苔黄，脉数。体温40.5℃，白细胞18.7×109/L，中性0.89。
此外感邪热疫毒，发为鼻疔，因挤压而致邪毒扩散，气营两燔，为疔毒走黄之重症。急以清气凉营解毒，参以清心开窍。用清营汤合白虎汤加减。
* 处方 水牛角30g，石膏40g，生地20g，玄参15g，麦冬10g，金银花30g，连翘20g，竹叶心10g，黄连5g，丹皮12g，紫花地丁30g，野菊花20g，生甘草5g。1剂。并口服安宫牛黄丸1粒。
* 二诊：翌日，热势减，体温39℃，神清。再予原方加减续服5剂。
本方要求
1.掌握"透热转气"的涵义以及清营汤中透热转气的药物。
2.结合本方丹参的配伍作用，理解与掌握治疗营分证使用活血药的意义。
3.掌握本方证的舌诊特点。
犀角地黄汤
《备急千金要方》
[组成] 犀角 生地黄 芍药 丹皮
[主治]原书
1.热伤血络证
2.蓄血留瘀证
病机：血热血瘀
立法：凉血散瘀
配伍意义
犀角 解毒 (君)
生地 清热凉血止血 养阴 (臣)
芍药、丹皮 化瘀 (佐)
用方要点
临证加减
现代应用
注意事项
出血案
王×，男，50岁，干部，1977年11月14日就诊。高血压病史16年，当晚因情绪激动骤起左半身不遂，左侧口角流涎而急诊入院，诊断为"原发性高血压、动脉硬化、脑溢血(右侧内囊)"，当即予以甘露醇、止血剂、安定等治疗。次日诉心窝部烧灼感，大便干结，色黄，服Benzocain后症状稍缓，至11月31日上午突然呕吐咖啡样胃内容物，同日下午排出大量柏油样大便。
追问病史既往无呕血、便血史，故考虑神经性溃疡，用云南白药、地榆、三七粉及大量止血定及输血等均无效，患者仍持续不断有少量、每隔46小时有大量(约400～600ml)暗红色血水及血块排出，并间歇有咖啡样胃内容物呕出，至12月2日中午，病人因出血不止已处于轻度休克状态，
外科紧急作胃大部切除术，但术后依然便血不止，胃抽出液全为鲜红血水，据记录7昼夜内失血总量约11000ml，患者苍白浮肿，神思恍惚，血压90/50mmHg。经中西医会诊，决定予以犀角地黄汤。
处方：犀角1200mg(冲)、生地15g、丹皮10g、槐花18g、黄连3g、生甘草5g、生侧柏叶18g、人中白6g、焦山栀10g、石斛15g、玄参15g。急煎服，当晚及次晨各服l剂。另用鲜生地250g、鲜藕250g、鲜茅根125g，捣汁频饮。药后病人胃部灼热感大为减轻，便血量渐少，至晚上大便转黄色，血压回升至140/86mmHg，且未再度出血。
(南通医学院学报.1982，(2)：75)
第三节 清热解毒
适应证：温病热毒炽盛证
代表方：黄连解毒汤
普济消毒饮
凉膈散
黄连解毒汤
《外台秘要》
本方要点
* 集大苦大寒之品于一方，直折火毒之邪
* 三焦并治
* 配入清气、凉营、凉血剂中，以增清热解毒之效。
凉膈散
(《太平惠民和剂局方》)
本方要点
* 组成：重用连翘清热解毒
清下并行 ......
第九章 清热剂
概 述
定义
* 组成--清热药为主
* 功用--清热、泻火、凉血、解毒
* 主治--里热证
* 同：性质相同--均属热邪
* 异：
1.程度不同
2.来源不同
3.表现不同
适应证--里热证
* 病因 外感、内伤
* 病位 外感热病、内伤热病
* 性质 虚热证、实热证
分类
使用注意
1 辨证：病位、性质、真假
第一节 清气分热
适应证：温病气分证
代表方：白虎汤
竹叶石膏汤
白虎汤
《伤寒论》
[组成] 石膏 知母 粳米 炙甘草
[配伍意义]
石膏--清热泻火 (君)
知母--清热滋阴 (臣)
粳米、炙甘草--益胃护津 (佐使)
防大寒伤中
兼调和药性
[功用]清热生津(方名含义)
用方要点
症状："四大"
病机：热盛津伤
* 滞产高热案
李某某，24岁，农民。主诉足月妊娠，阵发腹痛见红伴高热2日。患者于2日前晚感阵发性腹痛，下身见红，经乡村医生诊查，断为临产。但宫口始终不开全，继而出现发热。医认为感染，给予肌注青霉素及解热药而热势不退，体温持续在39℃以上，因而转诊。入院后即行妇检，确诊为"足月妊娠临产"。经4小时后宫口仍未开全。
此时产妇已高热达41.6℃，烦躁异常，辗转不安，喊叫不息，周身大汗淋漓，极渴而善饮。以手扪其头额、肌肤，灼若燔炭。舌红，苔薄白而干，脉洪大滑数。证属阳明白虎证。即处白虎汤，处方：生石膏30g，知母15g，甘草6g，粳米1撮。1剂。先煮粳米，去渣，后纳诸药，煎成约300ml，1次顿服，药后不过30分钟，诸症渐次消失。随即宫口开全，胎儿顺产而下。
竹叶石膏汤
(《伤寒论》)
本方要点
* 主治：热病后期，余热未清，气津两伤， 兼胃气失和。
* 组成：白虎汤去知母，加竹叶、半夏、 麦门冬、人参而成。
* 功用：清热生津，益气和胃。
第二节 清营凉血
适应证：温病营分证、血分证
代表方：清营汤、犀角地黄汤
清营汤
《温病条辨》
* 组成
水牛角 生地 玄参 麦冬 银花 连翘 竹叶心 黄连 丹参
* 主治 邪热初入营分证。
问1 较之气分证表现有何不同？
问3 上证治以何法？
犀角--清营解毒 (君)
生地、玄参、麦冬--清热凉血滋阴 (臣)
银花、连翘--清热解毒，透热转气 (佐)
竹叶心、黄连--清心解毒
丹参--凉血活血
* 使用要点
热邪初入营分证
身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数
* 疔毒走黄案
王某，男，12岁。3日前晨起发觉鼻梁部有1粟米样脓头，局部灼热疼痛，掐破后挤压少许酱紫色脓血水。2日后肿势扩散，伴高热头痛。诊见：周围肿势弥漫，身热烦躁，神昏谵语，皮肤上散见出血点。舌绛苔黄，脉数。体温40.5℃，白细胞18.7×109/L，中性0.89。
此外感邪热疫毒，发为鼻疔，因挤压而致邪毒扩散，气营两燔，为疔毒走黄之重症。急以清气凉营解毒，参以清心开窍。用清营汤合白虎汤加减。
* 处方 水牛角30g，石膏40g，生地20g，玄参15g，麦冬10g，金银花30g，连翘20g，竹叶心10g，黄连5g，丹皮12g，紫花地丁30g，野菊花20g，生甘草5g。1剂。并口服安宫牛黄丸1粒。
* 二诊：翌日，热势减，体温39℃，神清。再予原方加减续服5剂。
本方要求
1.掌握"透热转气"的涵义以及清营汤中透热转气的药物。
2.结合本方丹参的配伍作用，理解与掌握治疗营分证使用活血药的意义。
3.掌握本方证的舌诊特点。
犀角地黄汤
《备急千金要方》
[组成] 犀角 生地黄 芍药 丹皮
[主治]原书
1.热伤血络证
2.蓄血留瘀证
病机：血热血瘀
立法：凉血散瘀
配伍意义
犀角 解毒 (君)
生地 清热凉血止血 养阴 (臣)
芍药、丹皮 化瘀 (佐)
用方要点
临证加减
现代应用
注意事项
出血案
王×，男，50岁，干部，1977年11月14日就诊。高血压病史16年，当晚因情绪激动骤起左半身不遂，左侧口角流涎而急诊入院，诊断为"原发性高血压、动脉硬化、脑溢血(右侧内囊)"，当即予以甘露醇、止血剂、安定等治疗。次日诉心窝部烧灼感，大便干结，色黄，服Benzocain后症状稍缓，至11月31日上午突然呕吐咖啡样胃内容物，同日下午排出大量柏油样大便。
追问病史既往无呕血、便血史，故考虑神经性溃疡，用云南白药、地榆、三七粉及大量止血定及输血等均无效，患者仍持续不断有少量、每隔46小时有大量(约400～600ml)暗红色血水及血块排出，并间歇有咖啡样胃内容物呕出，至12月2日中午，病人因出血不止已处于轻度休克状态，
外科紧急作胃大部切除术，但术后依然便血不止，胃抽出液全为鲜红血水，据记录7昼夜内失血总量约11000ml，患者苍白浮肿，神思恍惚，血压90/50mmHg。经中西医会诊，决定予以犀角地黄汤。
处方：犀角1200mg(冲)、生地15g、丹皮10g、槐花18g、黄连3g、生甘草5g、生侧柏叶18g、人中白6g、焦山栀10g、石斛15g、玄参15g。急煎服，当晚及次晨各服l剂。另用鲜生地250g、鲜藕250g、鲜茅根125g，捣汁频饮。药后病人胃部灼热感大为减轻，便血量渐少，至晚上大便转黄色，血压回升至140/86mmHg，且未再度出血。
(南通医学院学报.1982，(2)：75)
第三节 清热解毒
适应证：温病热毒炽盛证
代表方：黄连解毒汤
普济消毒饮
凉膈散
黄连解毒汤
《外台秘要》
本方要点
* 集大苦大寒之品于一方，直折火毒之邪
* 三焦并治
* 配入清气、凉营、凉血剂中，以增清热解毒之效。
凉膈散
(《太平惠民和剂局方》)
本方要点
* 组成：重用连翘清热解毒
清下并行 ......
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