笫九章 第三节 骨关节结核
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《中医骨伤学》
骨、关节的结核杆菌感染称骨关节结核。骨关节结核相当于古代所称的"骨痨"。因寒性脓肿形成后，可流窜他处，溃后难敛，经常流出稀薄如痰的脓液，故又称"流痰"。按其发病部位而有不同的别名，如"龟背痰"、"附骨痰"、"鹤膝痰"等。骨关节结核好发于15岁以下的儿童。
一、病因病机
祖国医学认为，先天不足，久病体虚，复受阴寒之邪是产生本病的根本原因。正气亏损，肝肾虚弱，筋肉骨骼不健，膜理不密为病之内因，骨关节长期负重，慢性劳损，感受风寒湿，外邪(结核杆菌)乘虚而人，留着筋骨，凝聚为痰为病之外因。在整个病程中，既有先天不足、肝肾亏损之虚，又有气血不和、痰浊凝聚之实。当正气充沛时，病情好转或稳定，正气衰颓时，可复发加重。
本病起始感受阴寒之邪，留着筋骨，凝聚为痰，其脓也为寒性脓肿，日久阴液耗损累及肾阴，阴亏火旺，所以在中、后期常出现阴虚火旺的证候。有时虚实互见，但中、后期以阴虚为主，倘若脾胃失健治之较难。而先天不足，久病气血虚弱者，易生虚热。
骨关节结核由结核杆菌侵入骨关节所引起，属继发病灶，其原发灶多在呼吸系统或消化系统。骨关节结核有时出现在原发病灶形成后的几周内，有时也可出现在原发病灶形成数年甚至愈合之后。
若健康状况良好，机体抵抗力强，则不易发病；而在健康欠佳、机体抵抗力低下时，才促成结核杆菌的滋长繁殖，形成病灶。骨关节结核多发生在负重大、运动多的骨关节，如脊柱、髋关节、膝关节。
骨关节结核的病灶形成，初起多局限于骨与滑膜，以后扩散到全关节。当结核杆菌侵入骨关节后，在适当的条件下开始繁殖，局部所引起的病理变化与其他部位的结核病灶基本相同，可分为渗出期、增殖期、干酪期三期，以后可出现两种情况，一为病灶缩小愈合，一为病灶发展扩大。根据病变发展情况，又可分为下列类型。
1．单纯骨结核：可发生于松质骨和密质骨，前者表现为骨质破坏，产生结核肉芽组织、干酪样液化、死骨形成或空洞，但无新生骨。后者表现为骨增生、骨膜增厚。
2．单纯滑膜结核：病灶限于滑膜，滑膜充血、水肿、增厚，并产生大量结核性渗出液。有时滑膜肉芽组织沿软骨边缘向内蔓延，造成软骨和骨面分离。
3．全关节结核：单纯骨结核或单纯滑膜结核，未能及时治疗，病变继续发展，可造成关节滑膜、骨、软骨部有结核感染，使关节软骨、骨相继出现不同程度的破坏，关节间隙变窄或消失。
单纯骨结核和单纯滑膜结核的关节面尚完整无损或基本无损，若能及时有效治疗，关节功能可以保存；全关节结核愈后，关节活动功能难于完全保存。如病灶继续发展，穿破皮肤，形成窦道，以致化脓菌乘虚而人，造成混合感染，治疗就更加困难。
二、辨证论治
(一)辨证依据
虽然根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，大多数都能作出比较正确的诊断，但确诊必须靠细菌学和病理学检查，尤其是单纯滑膜结核。临床最常见为脊柱结核、髋关节结核和膝关节结核。
1．病史：结核病接触史和患病史对本病的诊断非常重要。
2．症状：结核病发病缓慢。有低热、贫血、消瘦、乏力、纳呆、盗汗，儿童尤为明显。
3，体征
(1)局部疼痛：早期患处仅有隐隐酸痛，常不引起重视，但局部有叩痛。当神经根受到刺激时，可出现放射性疼痛。如脊柱结核出现上肢、下肢或胸壁及腹壁周围的放射性疼痛，常在咳嗽、喷嚏或用力排便时加剧，髋关节结核疼痛部位多在髋部，但由于闭孔神经受炎症刺激，疼痛亦可放射至膝部。
(2)运动障碍：脊柱结核最早的症状为患椎周围肌肉痉挛，造成该部脊柱运动障碍。脊柱结核还可因为脊髓受压而引起截瘫。当颈椎发生结核时，患者不能仰头向上，当腰椎或胸腰段发生结核时，患者不能弯腰拾物，儿童无外伤史突然跛行时，应考虑为髋关节结核。
(3)畸形：如胸椎结核，可见脊柱畸形，形成龟背。髋关节结核髋部常屈曲挛缩畸形。膝关节结核，大腿肌肉萎缩，关节肿胀明显，呈屈曲挛缩，形如鹤膝，日久形成半脱位或膝内翻、外翻畸形。
(4)冷脓肿：关节肿胀，胸椎和腰椎结核的冷性脓肿常出现在腰腹部或腹股沟处。髋关节结核冷性脓肿可出现在髋关节附近或大腿外侧远端处。
4．早期X线检查发现松质骨部显示骨质密度减低，骨小梁模糊。如病灶在骨骼中心者，死骨吸收后形成空洞，空洞边缘致密增厚；如病灶在骨骼边缘者，呈虫蚀样改变。若滑膜结核则可见到滑膜肿胀、骨质疏松，与慢性滑膜炎相似。若病变侵犯到关节，可见关节腔变窄或消失，可有死骨、脓肿阴影。
5．实验室检查：病变活动期血沉加快，稳定期或恢复期血沉逐渐恢复正常；结核菌素试验阳性；关节穿刺液结核菌培养阳性率一般在50％一60％。单纯滑膜结核和椎体结核难以确诊时可作活体组织病理检查。
(二)辨证鉴别 ；
1．类风湿性关节炎：单纯滑膜结核常不易与单发或少发的类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎好发于20-55岁的女性。受累关节常为手足小关节及肘、腕、膝、踝等关节。除足拇趾和拇指外，结核病很少侵犯手足小关节。类风湿性关节炎病人血清类风湿因子试验可能为阳性。
2．强直性脊柱炎：本病好发于15-35岁的男性，受累部位常为脊柱、骶髂、髋、膝等关节。病人血清中HLA-B27抗原多为阳性。骶髂、髋、膝关节病变常为多发，骶髂关节病变常为双侧性。脊柱病变以强直为特点，病人胸廓活动度多明显受限。本病绝对不化脓，也不形成死骨。根据上述这些特点可与结核鉴别。
3．化脓性关节炎：急性化脓性关节炎不易与关节结核混淆。但当关节结核呈急性发病 (骨端结核病灶内的脓液突人关节腔内)或化脓性关节炎表现为亚急性或慢性时二者常不易区别。病史、胸部X线片或关节穿刺液的细菌学检查可以帮助鉴别。
4．化脓性骨髓炎：急性化脓性骨髓炎大多发病急骤，全身中毒和局部炎症症状明显， X线片可见骨质广泛破坏、大块死骨及大量骨膜、新骨形成，容易与骨干结核鉴别。但慢性化脓性骨髓炎无论发生在骨干或骨端，都不易与骨结核鉴别。确诊须靠细菌学和病理学检查。
5．骨肿瘤：骨干结核须与Ewing吧瘤鉴别。椎体中心型结核须与椎体网织细胞肉瘤或转移癌鉴别。掌指骨结核须与掌指骨内生软骨瘤鉴别。结核病接触史、患病史可帮助鉴别。确诊须靠病理检查。
(三)辨证
骨关节结核可分三期辨证。
1．初期：起病缓慢，症状不显，少气无力，全身倦怠。早期患处仅有隐隐酸痛，常不引起重视，继而夜间疼痛明显，动则疼痛加剧，舌质淡红，苔薄白，脉象沉细。
2．中期：受累部位逐渐肿起，关节活动障碍，日晡潮热(体温约37．5℃一38．5℃)或盗汗，失眠，胃纳差，舌质红，少苔或无苔，脉沉细数。
3．后期：瘘管窦道形成，时流稀脓或夹有干酪样物质，久则管口陷凹，周围皮色紫暗，不易收口。有肌肉萎缩、日渐消瘦、精神萎靡、面色无华、心悸失眠、盗汗日重、舌质淡红、苔薄白、脉细等症。
(四)论治
由于本病是继发病变，预防的关键在于对原发的肺和肠结核的防治，以降低骨与关节结核的发病率。对于已形成的骨与关节病变，应贯彻早诊断早治疗的原则，以便缩短疗程、减少残废并降低复发率。治疗时必须着重整体辨证论治，局部制动，注意休息，加强营养和在阳光空气充足的环境下疗养；对有手术适应症者应在抗结核药物辅助治疗下施行病灶清除术。
1．外治
(1)局部固定：可选用夹板、石膏等，将肢体关节固定于功能位置。局部固定时间须至患肢完全痊愈为止，往往需时一至两年左右。
(2)矫正畸形：若肢体关节挛缩在非功能位置时，则须先矫正畸形，可牵引3-4周，逐渐矫正畸形。一般不主张在麻醉下强迫矫正，以免结核菌散播。 ；
(3)外用药物：初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，另掺桂麝散外贴以促其消散。至中期，若寒性脓肿位在关节或体表，切忌挤破或滥用切开排脓，可在严密消毒下，穿刺抽出脓液，或于抽脓后，脓腔内注射抗结核药物。若后期疮面红活时，可用生肌散收口；若窦道长期不愈合者，可先用五五丹药线插入，提毒去腐，或行手术搔扒，将腐肉、瘢痕刮除，外用生肌玉红膏贴敷。
若脓肿、死骨较大，窦道经久不愈或脊髓受压者，应施行手术，以保存关节活动功能，矫正畸形，解除压迫和制止病变发展。
2，内治
(1)初期：宜温通经络、散寒化痰，如阳和汤等。
(2)中期：宜扶正托毒、化瘀消肿，用托里散或托里透脓汤等。
(3)后期：气血两亏者，宜补气养血，用人参养荣汤或十全大补汤及先天大造丸；若阴虚火旺，治宜养阴清热，用大补阴丸合清骨散。
此外，在上述方药使用时宜适当配合使用2-3种抗结核药物。, 百拇医药
一、病因病机
祖国医学认为，先天不足，久病体虚，复受阴寒之邪是产生本病的根本原因。正气亏损，肝肾虚弱，筋肉骨骼不健，膜理不密为病之内因，骨关节长期负重，慢性劳损，感受风寒湿，外邪(结核杆菌)乘虚而人，留着筋骨，凝聚为痰为病之外因。在整个病程中，既有先天不足、肝肾亏损之虚，又有气血不和、痰浊凝聚之实。当正气充沛时，病情好转或稳定，正气衰颓时，可复发加重。
本病起始感受阴寒之邪，留着筋骨，凝聚为痰，其脓也为寒性脓肿，日久阴液耗损累及肾阴，阴亏火旺，所以在中、后期常出现阴虚火旺的证候。有时虚实互见，但中、后期以阴虚为主，倘若脾胃失健治之较难。而先天不足，久病气血虚弱者，易生虚热。
骨关节结核由结核杆菌侵入骨关节所引起，属继发病灶，其原发灶多在呼吸系统或消化系统。骨关节结核有时出现在原发病灶形成后的几周内，有时也可出现在原发病灶形成数年甚至愈合之后。
若健康状况良好，机体抵抗力强，则不易发病；而在健康欠佳、机体抵抗力低下时，才促成结核杆菌的滋长繁殖，形成病灶。骨关节结核多发生在负重大、运动多的骨关节，如脊柱、髋关节、膝关节。
骨关节结核的病灶形成，初起多局限于骨与滑膜，以后扩散到全关节。当结核杆菌侵入骨关节后，在适当的条件下开始繁殖，局部所引起的病理变化与其他部位的结核病灶基本相同，可分为渗出期、增殖期、干酪期三期，以后可出现两种情况，一为病灶缩小愈合，一为病灶发展扩大。根据病变发展情况，又可分为下列类型。
1．单纯骨结核：可发生于松质骨和密质骨，前者表现为骨质破坏，产生结核肉芽组织、干酪样液化、死骨形成或空洞，但无新生骨。后者表现为骨增生、骨膜增厚。
2．单纯滑膜结核：病灶限于滑膜，滑膜充血、水肿、增厚，并产生大量结核性渗出液。有时滑膜肉芽组织沿软骨边缘向内蔓延，造成软骨和骨面分离。
3．全关节结核：单纯骨结核或单纯滑膜结核，未能及时治疗，病变继续发展，可造成关节滑膜、骨、软骨部有结核感染，使关节软骨、骨相继出现不同程度的破坏，关节间隙变窄或消失。
单纯骨结核和单纯滑膜结核的关节面尚完整无损或基本无损，若能及时有效治疗，关节功能可以保存；全关节结核愈后，关节活动功能难于完全保存。如病灶继续发展，穿破皮肤，形成窦道，以致化脓菌乘虚而人，造成混合感染，治疗就更加困难。
二、辨证论治
(一)辨证依据
虽然根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，大多数都能作出比较正确的诊断，但确诊必须靠细菌学和病理学检查，尤其是单纯滑膜结核。临床最常见为脊柱结核、髋关节结核和膝关节结核。
1．病史：结核病接触史和患病史对本病的诊断非常重要。
2．症状：结核病发病缓慢。有低热、贫血、消瘦、乏力、纳呆、盗汗，儿童尤为明显。
3，体征
(1)局部疼痛：早期患处仅有隐隐酸痛，常不引起重视，但局部有叩痛。当神经根受到刺激时，可出现放射性疼痛。如脊柱结核出现上肢、下肢或胸壁及腹壁周围的放射性疼痛，常在咳嗽、喷嚏或用力排便时加剧，髋关节结核疼痛部位多在髋部，但由于闭孔神经受炎症刺激，疼痛亦可放射至膝部。
(2)运动障碍：脊柱结核最早的症状为患椎周围肌肉痉挛，造成该部脊柱运动障碍。脊柱结核还可因为脊髓受压而引起截瘫。当颈椎发生结核时，患者不能仰头向上，当腰椎或胸腰段发生结核时，患者不能弯腰拾物，儿童无外伤史突然跛行时，应考虑为髋关节结核。
(3)畸形：如胸椎结核，可见脊柱畸形，形成龟背。髋关节结核髋部常屈曲挛缩畸形。膝关节结核，大腿肌肉萎缩，关节肿胀明显，呈屈曲挛缩，形如鹤膝，日久形成半脱位或膝内翻、外翻畸形。
(4)冷脓肿：关节肿胀，胸椎和腰椎结核的冷性脓肿常出现在腰腹部或腹股沟处。髋关节结核冷性脓肿可出现在髋关节附近或大腿外侧远端处。
4．早期X线检查发现松质骨部显示骨质密度减低，骨小梁模糊。如病灶在骨骼中心者，死骨吸收后形成空洞，空洞边缘致密增厚；如病灶在骨骼边缘者，呈虫蚀样改变。若滑膜结核则可见到滑膜肿胀、骨质疏松，与慢性滑膜炎相似。若病变侵犯到关节，可见关节腔变窄或消失，可有死骨、脓肿阴影。
5．实验室检查：病变活动期血沉加快，稳定期或恢复期血沉逐渐恢复正常；结核菌素试验阳性；关节穿刺液结核菌培养阳性率一般在50％一60％。单纯滑膜结核和椎体结核难以确诊时可作活体组织病理检查。
(二)辨证鉴别 ；
1．类风湿性关节炎：单纯滑膜结核常不易与单发或少发的类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎好发于20-55岁的女性。受累关节常为手足小关节及肘、腕、膝、踝等关节。除足拇趾和拇指外，结核病很少侵犯手足小关节。类风湿性关节炎病人血清类风湿因子试验可能为阳性。
2．强直性脊柱炎：本病好发于15-35岁的男性，受累部位常为脊柱、骶髂、髋、膝等关节。病人血清中HLA-B27抗原多为阳性。骶髂、髋、膝关节病变常为多发，骶髂关节病变常为双侧性。脊柱病变以强直为特点，病人胸廓活动度多明显受限。本病绝对不化脓，也不形成死骨。根据上述这些特点可与结核鉴别。
3．化脓性关节炎：急性化脓性关节炎不易与关节结核混淆。但当关节结核呈急性发病 (骨端结核病灶内的脓液突人关节腔内)或化脓性关节炎表现为亚急性或慢性时二者常不易区别。病史、胸部X线片或关节穿刺液的细菌学检查可以帮助鉴别。
4．化脓性骨髓炎：急性化脓性骨髓炎大多发病急骤，全身中毒和局部炎症症状明显， X线片可见骨质广泛破坏、大块死骨及大量骨膜、新骨形成，容易与骨干结核鉴别。但慢性化脓性骨髓炎无论发生在骨干或骨端，都不易与骨结核鉴别。确诊须靠细菌学和病理学检查。
5．骨肿瘤：骨干结核须与Ewing吧瘤鉴别。椎体中心型结核须与椎体网织细胞肉瘤或转移癌鉴别。掌指骨结核须与掌指骨内生软骨瘤鉴别。结核病接触史、患病史可帮助鉴别。确诊须靠病理检查。
(三)辨证
骨关节结核可分三期辨证。
1．初期：起病缓慢，症状不显，少气无力，全身倦怠。早期患处仅有隐隐酸痛，常不引起重视，继而夜间疼痛明显，动则疼痛加剧，舌质淡红，苔薄白，脉象沉细。
2．中期：受累部位逐渐肿起，关节活动障碍，日晡潮热(体温约37．5℃一38．5℃)或盗汗，失眠，胃纳差，舌质红，少苔或无苔，脉沉细数。
3．后期：瘘管窦道形成，时流稀脓或夹有干酪样物质，久则管口陷凹，周围皮色紫暗，不易收口。有肌肉萎缩、日渐消瘦、精神萎靡、面色无华、心悸失眠、盗汗日重、舌质淡红、苔薄白、脉细等症。
(四)论治
由于本病是继发病变，预防的关键在于对原发的肺和肠结核的防治，以降低骨与关节结核的发病率。对于已形成的骨与关节病变，应贯彻早诊断早治疗的原则，以便缩短疗程、减少残废并降低复发率。治疗时必须着重整体辨证论治，局部制动，注意休息，加强营养和在阳光空气充足的环境下疗养；对有手术适应症者应在抗结核药物辅助治疗下施行病灶清除术。
1．外治
(1)局部固定：可选用夹板、石膏等，将肢体关节固定于功能位置。局部固定时间须至患肢完全痊愈为止，往往需时一至两年左右。
(2)矫正畸形：若肢体关节挛缩在非功能位置时，则须先矫正畸形，可牵引3-4周，逐渐矫正畸形。一般不主张在麻醉下强迫矫正，以免结核菌散播。 ；
(3)外用药物：初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，另掺桂麝散外贴以促其消散。至中期，若寒性脓肿位在关节或体表，切忌挤破或滥用切开排脓，可在严密消毒下，穿刺抽出脓液，或于抽脓后，脓腔内注射抗结核药物。若后期疮面红活时，可用生肌散收口；若窦道长期不愈合者，可先用五五丹药线插入，提毒去腐，或行手术搔扒，将腐肉、瘢痕刮除，外用生肌玉红膏贴敷。
若脓肿、死骨较大，窦道经久不愈或脊髓受压者，应施行手术，以保存关节活动功能，矫正畸形，解除压迫和制止病变发展。
2，内治
(1)初期：宜温通经络、散寒化痰，如阳和汤等。
(2)中期：宜扶正托毒、化瘀消肿，用托里散或托里透脓汤等。
(3)后期：气血两亏者，宜补气养血，用人参养荣汤或十全大补汤及先天大造丸；若阴虚火旺，治宜养阴清热，用大补阴丸合清骨散。
此外，在上述方药使用时宜适当配合使用2-3种抗结核药物。, 百拇医药