第二十四章 三焦病机
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《中医病因病机学》
三焦病机是指上、中、下三焦所属脏腑的病理变化。三焦所分属的病变部位，上焦主要包括肺与心;中焦包括脾、胃、胆腑、大肠与膜原等;下焦包括肾脏、肝脏、小肠、膀胱等。三焦病机反映温病的发生、发展和传变、转归的规律。由三焦病机演变而产生的临床证候，也是温病辨证施治的基础，故研究三然病机有着重要的临床意义。
三焦学说导源于《内经》、《杂经》，而发展于温病学派，尤为清代医家吴鞠通所倡导。《内经》、《难经》首以三焦概念将胸腹腔分为上、中、下三部，即胃之上口至胸膈为上焦，胃中烷位处中焦，回肠膀胱居于下焦。如《灵枢?营卫生会篇》指出: "上焦出于胃上口，并咽以上，贸膈而布胸中","中焦亦并胃中","下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉"。《难经?三十一难》同样说道: "上焦者，在心下，下禹，在胃上口","中焦者，在胃中腕，不上不下","下焦者，当膀胱上口"。同时，《内经》、《难经》对三焦的功能也作了论述。如《灵枢?营卫生会篇》说:"上焦如雾，申焦如沤，下焦如渎"。《难经?三十一难》进一步指出，上焦"主内而不出"，中焦"主腐熟水谷"，下焦"主分别清浊，主出而不内，以传导也"。时至汉代，对三焦的研究已不仅局限于部位及生理方面，而开始涉及到具体的病理变化。如东汉张仲景在《金匮要略》中叙述了热在上、中、下焦的病机及临床表现。其《五脏风寒积聚病脉证并治篇》云:"热在上焦者，因咳为肺痿;热在中焦者，则为坚;热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通"。即肺居上焦，其受热而咳，久则成痿;脾胃居中焦，中焦热则大便燥实坚硬;肾与膀胱居下焦，热在下焦则尿血，小便淋秘不通。《伤寒杂病论?平脉篇》论述疫病的发病机制:"上焦怫郁，藏气相熏","中焦不治，胃气上冲，脾气不转"，"下焦不阖，清便下重，令便数难，脐筑漱痛，命将难全"。到了金元时期，随着温病学说的发展，对三焦病机的研究更加广泛深入。例如金元四大家之一的刘河间，不仅多方面论述了外感、内伤疾病的三焦病机变化，还根据三焦病变作为外感热病的分期，即上焦为其初期，中焦为其中期，下焦是其后期。如在《素问病机气宜保命集?小儿斑疹论》中谓斑疹"首尾不可下者，首曰上焦，尾曰下焦"，其所说首曰上焦者，即指疾病的初期，尾曰下焦者，即指疾病的后期。在冶疗上，亦依三焦病机而立法，如对上焦热而烦赤者用牛黄散，上焦热无他证者用桔梗散等(《素问病机气宜保命集?热论》)。到了清代则逐步形成了以卫气营血病机和三焦病机为核心的温病学埋论体系。如喻嘉言强调温疫的三焦病机定位，并提出了以调整三焦气机为目的的治疗原则。他在《尚论篇?驳正(序例)》中说:"然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下","此三焦定位之邪也"。在治疗上则提出:"上焦如雾，升而逐之"，"中焦如沤，疏而逐之","下焦如渎，决而逐之"，皆"兼以解毒"。叶天士在创立卫气茵血理论阐明温病病机的同时，亦论述了三焦所属脏腑的病理变化及其治疗方法。吴鞠通继叶氏之后，系统论述了三焦所属脏腑的病机演变及其相互传变规律，并依据三焦病机确立了三焦辨证纲领和制定出相应的治疗方药。至此，三焦病机与辨证学说乃臻于完善。
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三焦病机的发生与演变，是随病邪性质和体质因素而异的。例如风性升散疏泄，多始于上焦肺卫;暑为夏季火热之气所化，而心属火脏，为阳中之阳，通于夏气，故暑热病邪易逞袭上焦心包;湿为土之气，脾胃同属中上，湿土之气同类相从，故湿热病邪可直犯中焦脾胃或匿发于膜原;阴精素虚的体质，邪气每伏匿少阴，迨其溃发，则始于下焦。
三焦病机的传变，一般是从上焦传中焦，中焦传下焦。如吴鞠通说:"上焦病不治，则传中焦，胃与脾也;中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦"(《温病条辨?中焦篇》第1条自注)。在传变方式上，有顺传、逆传两种，所谓顺传，指邪从上焦肺卫，传至中焦胃腑的过程。正如王孟英所说:"腑开窍于鼻，吸入之邪先犯于肺，腑经不解，则传于胃，谓之顺传。不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺也有不待言者"(《温热病篇》第11条按)。顺传的特点是由腑入胃，病邪有欲出之机，病情有向愈之势，预后较好。所谓逆传，是指邪自肺传入心包的过程。吴鞠通说: "肺病逆传则为心包"(《温病条辨?中焦篇》第1条自注)。王孟英也说: "若自肺之心包，病机渐进而内陷，故曰逆。(《王孟英医案?风湿》沈裕昆室案)。逆传的特点是，呈暴发性，来势迅猛，病情重笃凶险，预后差。临床所见，往往初起有短暂寒战高热，旋即体温骤降，神昏肢厥，濒于病危。以上是三焦病机传变的一般规律。但是，人体是一个有机的整体，其中经络贯串，气血流通，邪之所感，随处可传，故上、中、下三焦之传变，往往互相交错，不能截然划分。
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三焦病帆的转归，随病变部位常有差异。邪在上焦者，若正气尚未至大虚，即能祛邪外出而愈;若感邪较重，或因肺金受刑，肺之化源衰绝，即易导致死亡;或逆传包络，心神内闭，引起内闭外脱，亦能危及生命。故吴鞠通说:"温病死证，在上焦有二，一曰肺之化源绝者死，二曰心神内闭，内闭外脱者死。"(《温病条辨?上焦篇》第11 条)。邪传中焦，虽有脾、胃、肠道、胆府、膜原之别，但主要病变集中在脾、胃与胆腑。其转归有:邪热入胃，正胜邪却，病趋痊愈;邪热结聚肠腑，腑通邪解而愈;腑实津伤，真阴耗竭而亡;湿热秽浊弥漫三焦，阻塞机窍，威胁患者生命等种种不同。总之，正如吴鞠诵所指出的，中焦温病死证有二，一为"阳明太实，土克水者死"，一为"秽浊塞窍者死"(同上引)。至邪传下焦，若正气渐复，正能敌邪，尚可法邪外出而逐渐好转、痊愈;若阴精耗尽，阳气失于依附，则阴竭阳脱而亡。所以，吴鞠通说:"在下焦，无非热邪深入，消灼津液，
涸尽而死也"(同上引)。
温病的种类虽多，但在疾病的发展过程中，上、中、下三焦的病机变化多有共同之处。上焦为温病的初起，一般病变部位较浅，热势较轻，病情不重;中焦为温病的极期，多邪正俱盛;下焦为温病的后期，一般邪少虚多。三焦病机的共性，决定着辨证施治有一定的规律性。在辨证方而，上焦温病以发热、咳嗽或咳喘为主要证候，或兼见恶寒、头痛、脉浮数等肺卫表证。中焦温病以邪热炽盛，但恶热不恶寒为特点，兼烦渴、大汗、脉洪者为阳明热盛;兼便秘、神昏、苔黄燥者，为热结肠腑;兼寒战热炽，往来起伏、口苦、心烦者，为胆热炽盛;兼呕恶、腕痞、舌苔垢腻者，为湿热中阻。下焦温病，证见低热持续，手足心热甚于手足背、舌绛不鲜，或兼手足蠕动者，为肝肾阴亏、虚风内动之象;证见小便不通，热蒸头胀者，则为湿注小肠，泌别失司。在治疗方面，吴鞠通根据三焦病机概括为: "治上焦如羽(非轻不举)，治中焦如衡(非平不安)，治下焦如权(非重不沉)"(《温病条辨?治病法论》)。这就是说，上焦温病的治疗，因于风热者，宜用质轻味薄、清凉泄热之剂，一面清泄上焦邪热，一面轻宣上焦气机，使初犯之邪，宣出卫分而解;由于湿阻而肺不肃降者，宜用轻苦微辛之品，宣肺化湿。因肺主一身之气，气化则湿化，迨"湿去气通，布津于外，则自然汗解"(石蒂南《医原?湿气论》)，并应"纯然清肃上焦，不犯中下" (《温病条辨?上焦篇))4条)中焦温病的治疗，有热无湿者，应把握邪热与阴伤的程度，或撤热以存阴(如辛寒清气、苦寒攻下、清泄少阳等)，或养阴以扶正(如甘寒养阴)。因于湿热互结而阻于中熊者，宜苦泄邪热与开泄湿浊并举，即辛苦通降之法，使湿热分解，脾胃升降恢复正常。下焦温病的治疗，主要是以咸寒柔润，滋腻重浊之品填补真阴，故谓之"非重不沉"。根据三焦病机，在辨证施治上虽有一定规律可循，但亦有例外，如热闭心包，病变虽在上焦，而病邪已深入营血，则轻清宣泄已不适宜，应以开闭醒神为急务。如叶天土说: "外热一陷，里络就闭，非菖蒲郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭"(《温热经纬?叶香岩外感温热篇》)，其挟痰者兼以涤痰开窍;挟瘀者，兼以化瘀通络。又如湿阻小肠，泌别失司，病变虽属下焦，但湿邪仍然偏盛，滋填之法，则属禁忌，又当急以渗利为治。
第一节 上 焦 病 机243
第二节 中 焦 病 机244
第三节 下 焦 病 机246, http://www.100md.com
三焦学说导源于《内经》、《杂经》，而发展于温病学派，尤为清代医家吴鞠通所倡导。《内经》、《难经》首以三焦概念将胸腹腔分为上、中、下三部，即胃之上口至胸膈为上焦，胃中烷位处中焦，回肠膀胱居于下焦。如《灵枢?营卫生会篇》指出: "上焦出于胃上口，并咽以上，贸膈而布胸中","中焦亦并胃中","下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉"。《难经?三十一难》同样说道: "上焦者，在心下，下禹，在胃上口","中焦者，在胃中腕，不上不下","下焦者，当膀胱上口"。同时，《内经》、《难经》对三焦的功能也作了论述。如《灵枢?营卫生会篇》说:"上焦如雾，申焦如沤，下焦如渎"。《难经?三十一难》进一步指出，上焦"主内而不出"，中焦"主腐熟水谷"，下焦"主分别清浊，主出而不内，以传导也"。时至汉代，对三焦的研究已不仅局限于部位及生理方面，而开始涉及到具体的病理变化。如东汉张仲景在《金匮要略》中叙述了热在上、中、下焦的病机及临床表现。其《五脏风寒积聚病脉证并治篇》云:"热在上焦者，因咳为肺痿;热在中焦者，则为坚;热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通"。即肺居上焦，其受热而咳，久则成痿;脾胃居中焦，中焦热则大便燥实坚硬;肾与膀胱居下焦，热在下焦则尿血，小便淋秘不通。《伤寒杂病论?平脉篇》论述疫病的发病机制:"上焦怫郁，藏气相熏","中焦不治，胃气上冲，脾气不转"，"下焦不阖，清便下重，令便数难，脐筑漱痛，命将难全"。到了金元时期，随着温病学说的发展，对三焦病机的研究更加广泛深入。例如金元四大家之一的刘河间，不仅多方面论述了外感、内伤疾病的三焦病机变化，还根据三焦病变作为外感热病的分期，即上焦为其初期，中焦为其中期，下焦是其后期。如在《素问病机气宜保命集?小儿斑疹论》中谓斑疹"首尾不可下者，首曰上焦，尾曰下焦"，其所说首曰上焦者，即指疾病的初期，尾曰下焦者，即指疾病的后期。在冶疗上，亦依三焦病机而立法，如对上焦热而烦赤者用牛黄散，上焦热无他证者用桔梗散等(《素问病机气宜保命集?热论》)。到了清代则逐步形成了以卫气营血病机和三焦病机为核心的温病学埋论体系。如喻嘉言强调温疫的三焦病机定位，并提出了以调整三焦气机为目的的治疗原则。他在《尚论篇?驳正(序例)》中说:"然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下","此三焦定位之邪也"。在治疗上则提出:"上焦如雾，升而逐之"，"中焦如沤，疏而逐之","下焦如渎，决而逐之"，皆"兼以解毒"。叶天士在创立卫气茵血理论阐明温病病机的同时，亦论述了三焦所属脏腑的病理变化及其治疗方法。吴鞠通继叶氏之后，系统论述了三焦所属脏腑的病机演变及其相互传变规律，并依据三焦病机确立了三焦辨证纲领和制定出相应的治疗方药。至此，三焦病机与辨证学说乃臻于完善。
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三焦病机的发生与演变，是随病邪性质和体质因素而异的。例如风性升散疏泄，多始于上焦肺卫;暑为夏季火热之气所化，而心属火脏，为阳中之阳，通于夏气，故暑热病邪易逞袭上焦心包;湿为土之气，脾胃同属中上，湿土之气同类相从，故湿热病邪可直犯中焦脾胃或匿发于膜原;阴精素虚的体质，邪气每伏匿少阴，迨其溃发，则始于下焦。
三焦病机的传变，一般是从上焦传中焦，中焦传下焦。如吴鞠通说:"上焦病不治，则传中焦，胃与脾也;中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦"(《温病条辨?中焦篇》第1条自注)。在传变方式上，有顺传、逆传两种，所谓顺传，指邪从上焦肺卫，传至中焦胃腑的过程。正如王孟英所说:"腑开窍于鼻，吸入之邪先犯于肺，腑经不解，则传于胃，谓之顺传。不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺也有不待言者"(《温热病篇》第11条按)。顺传的特点是由腑入胃，病邪有欲出之机，病情有向愈之势，预后较好。所谓逆传，是指邪自肺传入心包的过程。吴鞠通说: "肺病逆传则为心包"(《温病条辨?中焦篇》第1条自注)。王孟英也说: "若自肺之心包，病机渐进而内陷，故曰逆。(《王孟英医案?风湿》沈裕昆室案)。逆传的特点是，呈暴发性，来势迅猛，病情重笃凶险，预后差。临床所见，往往初起有短暂寒战高热，旋即体温骤降，神昏肢厥，濒于病危。以上是三焦病机传变的一般规律。但是，人体是一个有机的整体，其中经络贯串，气血流通，邪之所感，随处可传，故上、中、下三焦之传变，往往互相交错，不能截然划分。
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三焦病帆的转归，随病变部位常有差异。邪在上焦者，若正气尚未至大虚，即能祛邪外出而愈;若感邪较重，或因肺金受刑，肺之化源衰绝，即易导致死亡;或逆传包络，心神内闭，引起内闭外脱，亦能危及生命。故吴鞠通说:"温病死证，在上焦有二，一曰肺之化源绝者死，二曰心神内闭，内闭外脱者死。"(《温病条辨?上焦篇》第11 条)。邪传中焦，虽有脾、胃、肠道、胆府、膜原之别，但主要病变集中在脾、胃与胆腑。其转归有:邪热入胃，正胜邪却，病趋痊愈;邪热结聚肠腑，腑通邪解而愈;腑实津伤，真阴耗竭而亡;湿热秽浊弥漫三焦，阻塞机窍，威胁患者生命等种种不同。总之，正如吴鞠诵所指出的，中焦温病死证有二，一为"阳明太实，土克水者死"，一为"秽浊塞窍者死"(同上引)。至邪传下焦，若正气渐复，正能敌邪，尚可法邪外出而逐渐好转、痊愈;若阴精耗尽，阳气失于依附，则阴竭阳脱而亡。所以，吴鞠通说:"在下焦，无非热邪深入，消灼津液，
涸尽而死也"(同上引)。
温病的种类虽多，但在疾病的发展过程中，上、中、下三焦的病机变化多有共同之处。上焦为温病的初起，一般病变部位较浅，热势较轻，病情不重;中焦为温病的极期，多邪正俱盛;下焦为温病的后期，一般邪少虚多。三焦病机的共性，决定着辨证施治有一定的规律性。在辨证方而，上焦温病以发热、咳嗽或咳喘为主要证候，或兼见恶寒、头痛、脉浮数等肺卫表证。中焦温病以邪热炽盛，但恶热不恶寒为特点，兼烦渴、大汗、脉洪者为阳明热盛;兼便秘、神昏、苔黄燥者，为热结肠腑;兼寒战热炽，往来起伏、口苦、心烦者，为胆热炽盛;兼呕恶、腕痞、舌苔垢腻者，为湿热中阻。下焦温病，证见低热持续，手足心热甚于手足背、舌绛不鲜，或兼手足蠕动者，为肝肾阴亏、虚风内动之象;证见小便不通，热蒸头胀者，则为湿注小肠，泌别失司。在治疗方面，吴鞠通根据三焦病机概括为: "治上焦如羽(非轻不举)，治中焦如衡(非平不安)，治下焦如权(非重不沉)"(《温病条辨?治病法论》)。这就是说，上焦温病的治疗，因于风热者，宜用质轻味薄、清凉泄热之剂，一面清泄上焦邪热，一面轻宣上焦气机，使初犯之邪，宣出卫分而解;由于湿阻而肺不肃降者，宜用轻苦微辛之品，宣肺化湿。因肺主一身之气，气化则湿化，迨"湿去气通，布津于外，则自然汗解"(石蒂南《医原?湿气论》)，并应"纯然清肃上焦，不犯中下" (《温病条辨?上焦篇))4条)中焦温病的治疗，有热无湿者，应把握邪热与阴伤的程度，或撤热以存阴(如辛寒清气、苦寒攻下、清泄少阳等)，或养阴以扶正(如甘寒养阴)。因于湿热互结而阻于中熊者，宜苦泄邪热与开泄湿浊并举，即辛苦通降之法，使湿热分解，脾胃升降恢复正常。下焦温病的治疗，主要是以咸寒柔润，滋腻重浊之品填补真阴，故谓之"非重不沉"。根据三焦病机，在辨证施治上虽有一定规律可循，但亦有例外，如热闭心包，病变虽在上焦，而病邪已深入营血，则轻清宣泄已不适宜，应以开闭醒神为急务。如叶天土说: "外热一陷，里络就闭，非菖蒲郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭"(《温热经纬?叶香岩外感温热篇》)，其挟痰者兼以涤痰开窍;挟瘀者，兼以化瘀通络。又如湿阻小肠，泌别失司，病变虽属下焦，但湿邪仍然偏盛，滋填之法，则属禁忌，又当急以渗利为治。
第一节 上 焦 病 机243
第二节 中 焦 病 机244
第三节 下 焦 病 机246, http://www.100md.com