笫九章 第一节 化脓性骨髓炎
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《中医骨伤学》
骨髓、骨皮质和骨膜由于化脓性细菌感染而引起的炎症称化脓性骨髓炎。好发于四肢长骨的干骺端，尤以股骨下端和胫骨上端最多，脊柱也偶有发生。常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌。
因化脓性骨髓炎主要表现是附着于骨的深部脓疡，所以祖国医学称之为附骨疽。隋代《诸病源候论》把本病分为附骨痈和附骨疽两种类型。化脓性骨髓炎按病情发展可分为急性和慢性，慢性者常反复发作，多年不愈，慢性骨髓炎也可有急性发作的临床表现。
一、病因病机
祖国医学认为邪热之毒是骨髓炎的致病因素，正气虚弱是其发病的基础，损伤是其常见的诱因。
1．邪毒注骨：由于患疔毒疮疖、麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，久而不解，深蕴于内，热毒内盛；或六淫人侵，化热成毒，蕴热酿脓，发为本病。
2．外伤感染：凡开放性损伤，邪毒直窜入骨，阻塞经络，久而化热，热盛腐骨，附骨成痈；或跌打闪挫，气血凝滞，邪毒乘虚而人，积瘀成痈，借伤发病。
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3．正气虚弱：由于正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪不能外散反而深窜入骨，繁衍为害，蕴郁成脓；这是本病发生的内在因素。
化脓性骨髓炎的感染途径是：细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血液循环传播至骨骼，称血源性骨髓炎；由开放性骨折、损伤后外界致病菌直接感染而引起；邻近软组织感染直接蔓延到骨骼。血源性骨髓炎有典型的病理变化和临床症状，其他两类基本与之相似。
现代医学认为急性血源性骨髓炎最常发生于小儿长管骨的干骺端。小儿长管骨生长活跃，干骺端有丰富的毛细血管网，血流缓慢，血中细菌容易在此沉积。或因外伤使干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染。或因全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降。或因身体其他部位有活动性感染病灶，如扁桃体炎、疖、痈、咽喉炎、中耳炎等，这些部位的细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在于骺端生长繁殖，形成感染灶。
小儿骺板是一道屏障，脓肿不易穿过骺板进入关节腔。但当干骺端位于关节囊内(如股骨颈位于髋关节囊内)，则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节。成人骺板融合，屏障消失，脓肿可直接穿人关节，形成化脓性关节炎。
, 百拇医药
血源性骨髓炎的病理特点是骨质破坏、坏死和新骨形成互相并行。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。 ·
当骨内感染病灶已形成后，其发展后果取决于病人的抗病能力、细菌的毒力和治疗措施。身体抵抗力强、细菌毒力低、治疗及时，病变可能痊愈或形成局限性脓肿。身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而成弥漫性骨髓炎。此时病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，再经骨小管(哈佛管和福尔克曼管)达骨膜下，形成骨膜下脓肿。也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形成骨膜下脓肿，再经骨小管进入骨干骨髓腔。骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。此后急性炎症的症状渐消退，临床上转入慢性骨髓炎阶段。
当脓肿将骨膜掀起时，骨皮质表层失去血液供给而坏死。脓液进入骨髓腔、哈佛管和福尔克曼管后，骨内的供血被阻塞，整个骨干或其一部分因缺血而坏死，在死骨周围形成炎性肉芽组织，逐渐将死骨的边缘吸收，死骨与主骨逐渐分开，而影响骨的坚固性，此时容易发生病理性骨折。
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在死骨形成的同时，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围于原骨干之外，称为"包壳"。包壳上常有多个小孔与皮肤窦道相通，脓液经此窦道流出。包壳将死骨和感染的肉芽组织包围于其中，形成感染的骨性死腔。小块死骨虽可被吸收或经窦道排出，或经过"爬行替代"作用而被新骨形成所替代，但大块死骨则长期留于其内。死腔不能闭合，感染不能消灭，成为慢性骨髓炎的病理基础。临床上一般将化脓性骨髓炎病程分为两期，发病后4周左右，死骨未形成前为急性期，以后逐渐转为慢性期。
当急性骨髓炎炎症消退后，若有死骨、窦道、死腔，即为慢性骨髓炎。由于急性骨髓炎未能及时控制，产生大块死骨，虽然脓液穿破皮肤后得以引流，急性炎症逐渐消退，但死骨未能排出，其周围有包壳形成，形成死腔，经常有分泌物自窍道流出。死腔内含炎性肉芽组织、脓液、死骨、瘢痕组织和残留细菌。
有时窦道虽能暂时愈合，但因脓液得不到引流，或当病人抵抗力降低时，急性炎症即可反复发作。待脓液重新穿破皮肤流出后，炎症又逐渐消退。如此反复发作，使骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素沉着。窦道附近皮肤长期受炎性分泌物刺激，久之可发生鳞状上皮癌。全身内脏器官可因长期慢性消耗而发生淀粉样变。
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多数慢性骨髓炎是由于急性骨髓炎治疗不当或不及时引起的。但若致病菌毒力较低，或病人抵抗力较强，或由皮肤创口感染的骨髓炎，也可能从一开始即为亚急性或慢性骨体炎，而无明显急性期症状。
二、辨证论治
(一)辨证依据
1．常发生于10岁以下儿童，发病部位以胫骨、股骨最常见，其次是肱骨等，亦可发生于四肢其他骨和脊椎。
2．常有感染灶病史或外伤史。 ·
3．起病急骤，有明显中毒症状：全身不适、食欲减退、烦躁不安、头痛、发高热伴寒战，体温在39℃以上，口干，脉数，或有呕吐、惊厥。
4．局部红、肿、热、剧痛，有压痛，慢性者窦道长期不愈合，有脓液、小死骨排出。起病1-2周后容易并发病理性骨折。3-4周后脓液穿破皮肤，形成窦道，体温渐下；降，疼痛缓解，转入慢性骨髓炎阶段。 、 ；
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5．白细胞计数明显增高，有时可高达(20-30)X10'几以上，中性粒细胞升高。血培养多为阳性。穿刺得骨膜下脓液更易培养出致病菌。
6．X线摄片和Cr检查：在起病10一土4天内X线片常无明显异常，不能作为早期诊断的依据。发病两周后可见骨皮质有虫蛀样破坏，骨膜增生。进入慢性期X线检查可见死骨、空腔及新生骨的包壳。常有透亮带与皮肤窦道开口相通。有时可有病理性骨折的存在。
Cr检查较X线摄片可明显提早发现病灶，精确显示病变范围。
(二)辨证鉴别
1；化脓性关节炎：鉴别肢体化脓性病变在关节内或外。急性化脓性关节炎早期即有关节内液体积聚，关节穿刺可抽出炎性渗出液；红肿热痛在整个关节而不在于骺端；疼痛和压痛局限于受累关节，关节活动明显受限，周围肌肉痉挛；后期关节穿刺可抽出脓性关节液。早期X线表现为关节间隙增宽，随着病变发展，关节间隙变窄甚至消失。
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2，蜂窝组织炎：虽有化脓性感染局部及全身体征，但肿痛常局限在患区一侧，红肿热痛表浅。 ·
3．急性风湿热：虽有发热和关节疼痛，但多呈关节游走性肿痛，局部症状主要在关节而非干骺端。炎症消退后，关节功能完全恢复正常。
4．尤因(EWinG)肉瘤：尤因肉瘤和化脓性骨髓炎均可引起体温上升、白细胞升高和X线片呈葱皮样改变。但是，尤因肉瘤病变靠近骨干，破坏区广泛，早期产生放射状骨膜反应；全身及局部症状不如急性骨髓炎严重；活检可找到肿瘤细胞；血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶常可增高。
6．骨结核：患者多有结核感染或接触病史，并有结核中毒的全身表现。多数发病隐渐，初起全身症状和局部症状均不明显，关节穿刺有助于鉴别，溃后脓液夹有干酪样物质，X线表现以骨质破坏为主。
(三)辨证
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1．邪毒蕴盛：患肢红、肿、热、痛，高热寒战，食欲不振，头痛，身重，舌红苔黄腻，脉数。
2．气阴两虚：全身常表现形体瘦弱，面色不华，神疲乏力，盗汗，食欲减退，舌质淡红或嫩红，苔白，脉细弱等。
(四)论治
1．外治
(1)制动：可采用皮肤牵引或石膏固定，以减少炎症扩散，减轻肌肉痉挛，减少疼痛，又可防止病理性骨折。
(2)外敷：早期未成脓者局部红肿疼痛剧烈，压痛显著，可用金黄膏、芙蓉膏外敷。
(3)引流：脓肿已形成者，有波动感，可切开引流，并用八二丹或九一丹等药线引流，脓净后再用生肌散，促进创口愈合。对经久不愈瘘管窦道，可搔刮其管壁以促进愈合。
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(4)手术治疗：全身中毒症状不减轻，用药疗效不明显反而加剧者应予手术骨开窗减压引流。慢性骨髓炎必需等待死骨包壳充分形成，能代替原骨干的作用后，方能进行手术。
(5)庆大霉素珠链置人：慢性化脓性骨髓炎长期不能愈合者，在病灶清除后，用庆大霉素珠链埋人病灶内，逐日拔除，短期可置放7-10日，长期放1-3个月。
2．内治
(1)邪毒蕴盛：早期脓未成者，应以消法为主，宜清热解毒，活血通络，用仙方活命饮合黄连解毒汤或五味消毒饮加减；若脓已成而未溃者，应以托法为主，宜托里透脓，用托里消毒饮。毒热深窜，神昏谵语加用安宫牛黄丸。
(2)气阴两虚：脓已溃或已转入慢性期者，应以补法为主，宜气血双补，用八珍汤、十全大补汤。但治疗时应酌加凉血解毒的犀角、丹皮、玄参之类药物。
高热时降温、补液、纠正酸中毒、补充营养，必要时少量多次输血，以增强病人的抵抗力。早期根据细菌药物敏感试验，调整不同药物，联合使用有效抗生素，有可能使病变痊愈。体温下降后须继续使用抗生素2-3周左右。
由于早期治疗，能及时控制症情发展，因此早期诊断十分重要。治疗时，必须积极采用中西医结合，以防炎症扩散，危及生命。感染造成骨质破坏可致骨折或脱位，必须预防和对症治疗。因炎性刺激骨骺，或骺板破坏，可导致过度生长或生长障碍，患肢增长或缩短，关节内、外翻畸形；软组织疤痕挛缩可致屈曲畸形；窦道口皮肤长期不愈，反复的炎性刺激可致恶变，必须引起高度重视。, 百拇医药
因化脓性骨髓炎主要表现是附着于骨的深部脓疡，所以祖国医学称之为附骨疽。隋代《诸病源候论》把本病分为附骨痈和附骨疽两种类型。化脓性骨髓炎按病情发展可分为急性和慢性，慢性者常反复发作，多年不愈，慢性骨髓炎也可有急性发作的临床表现。
一、病因病机
祖国医学认为邪热之毒是骨髓炎的致病因素，正气虚弱是其发病的基础，损伤是其常见的诱因。
1．邪毒注骨：由于患疔毒疮疖、麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，久而不解，深蕴于内，热毒内盛；或六淫人侵，化热成毒，蕴热酿脓，发为本病。
2．外伤感染：凡开放性损伤，邪毒直窜入骨，阻塞经络，久而化热，热盛腐骨，附骨成痈；或跌打闪挫，气血凝滞，邪毒乘虚而人，积瘀成痈，借伤发病。
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3．正气虚弱：由于正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪不能外散反而深窜入骨，繁衍为害，蕴郁成脓；这是本病发生的内在因素。
化脓性骨髓炎的感染途径是：细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血液循环传播至骨骼，称血源性骨髓炎；由开放性骨折、损伤后外界致病菌直接感染而引起；邻近软组织感染直接蔓延到骨骼。血源性骨髓炎有典型的病理变化和临床症状，其他两类基本与之相似。
现代医学认为急性血源性骨髓炎最常发生于小儿长管骨的干骺端。小儿长管骨生长活跃，干骺端有丰富的毛细血管网，血流缓慢，血中细菌容易在此沉积。或因外伤使干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染。或因全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降。或因身体其他部位有活动性感染病灶，如扁桃体炎、疖、痈、咽喉炎、中耳炎等，这些部位的细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在于骺端生长繁殖，形成感染灶。
小儿骺板是一道屏障，脓肿不易穿过骺板进入关节腔。但当干骺端位于关节囊内(如股骨颈位于髋关节囊内)，则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节。成人骺板融合，屏障消失，脓肿可直接穿人关节，形成化脓性关节炎。
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血源性骨髓炎的病理特点是骨质破坏、坏死和新骨形成互相并行。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。 ·
当骨内感染病灶已形成后，其发展后果取决于病人的抗病能力、细菌的毒力和治疗措施。身体抵抗力强、细菌毒力低、治疗及时，病变可能痊愈或形成局限性脓肿。身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而成弥漫性骨髓炎。此时病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，再经骨小管(哈佛管和福尔克曼管)达骨膜下，形成骨膜下脓肿。也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形成骨膜下脓肿，再经骨小管进入骨干骨髓腔。骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。此后急性炎症的症状渐消退，临床上转入慢性骨髓炎阶段。
当脓肿将骨膜掀起时，骨皮质表层失去血液供给而坏死。脓液进入骨髓腔、哈佛管和福尔克曼管后，骨内的供血被阻塞，整个骨干或其一部分因缺血而坏死，在死骨周围形成炎性肉芽组织，逐渐将死骨的边缘吸收，死骨与主骨逐渐分开，而影响骨的坚固性，此时容易发生病理性骨折。
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在死骨形成的同时，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围于原骨干之外，称为"包壳"。包壳上常有多个小孔与皮肤窦道相通，脓液经此窦道流出。包壳将死骨和感染的肉芽组织包围于其中，形成感染的骨性死腔。小块死骨虽可被吸收或经窦道排出，或经过"爬行替代"作用而被新骨形成所替代，但大块死骨则长期留于其内。死腔不能闭合，感染不能消灭，成为慢性骨髓炎的病理基础。临床上一般将化脓性骨髓炎病程分为两期，发病后4周左右，死骨未形成前为急性期，以后逐渐转为慢性期。
当急性骨髓炎炎症消退后，若有死骨、窦道、死腔，即为慢性骨髓炎。由于急性骨髓炎未能及时控制，产生大块死骨，虽然脓液穿破皮肤后得以引流，急性炎症逐渐消退，但死骨未能排出，其周围有包壳形成，形成死腔，经常有分泌物自窍道流出。死腔内含炎性肉芽组织、脓液、死骨、瘢痕组织和残留细菌。
有时窦道虽能暂时愈合，但因脓液得不到引流，或当病人抵抗力降低时，急性炎症即可反复发作。待脓液重新穿破皮肤流出后，炎症又逐渐消退。如此反复发作，使骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素沉着。窦道附近皮肤长期受炎性分泌物刺激，久之可发生鳞状上皮癌。全身内脏器官可因长期慢性消耗而发生淀粉样变。
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多数慢性骨髓炎是由于急性骨髓炎治疗不当或不及时引起的。但若致病菌毒力较低，或病人抵抗力较强，或由皮肤创口感染的骨髓炎，也可能从一开始即为亚急性或慢性骨体炎，而无明显急性期症状。
二、辨证论治
(一)辨证依据
1．常发生于10岁以下儿童，发病部位以胫骨、股骨最常见，其次是肱骨等，亦可发生于四肢其他骨和脊椎。
2．常有感染灶病史或外伤史。 ·
3．起病急骤，有明显中毒症状：全身不适、食欲减退、烦躁不安、头痛、发高热伴寒战，体温在39℃以上，口干，脉数，或有呕吐、惊厥。
4．局部红、肿、热、剧痛，有压痛，慢性者窦道长期不愈合，有脓液、小死骨排出。起病1-2周后容易并发病理性骨折。3-4周后脓液穿破皮肤，形成窦道，体温渐下；降，疼痛缓解，转入慢性骨髓炎阶段。 、 ；
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5．白细胞计数明显增高，有时可高达(20-30)X10'几以上，中性粒细胞升高。血培养多为阳性。穿刺得骨膜下脓液更易培养出致病菌。
6．X线摄片和Cr检查：在起病10一土4天内X线片常无明显异常，不能作为早期诊断的依据。发病两周后可见骨皮质有虫蛀样破坏，骨膜增生。进入慢性期X线检查可见死骨、空腔及新生骨的包壳。常有透亮带与皮肤窦道开口相通。有时可有病理性骨折的存在。
Cr检查较X线摄片可明显提早发现病灶，精确显示病变范围。
(二)辨证鉴别
1；化脓性关节炎：鉴别肢体化脓性病变在关节内或外。急性化脓性关节炎早期即有关节内液体积聚，关节穿刺可抽出炎性渗出液；红肿热痛在整个关节而不在于骺端；疼痛和压痛局限于受累关节，关节活动明显受限，周围肌肉痉挛；后期关节穿刺可抽出脓性关节液。早期X线表现为关节间隙增宽，随着病变发展，关节间隙变窄甚至消失。
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2，蜂窝组织炎：虽有化脓性感染局部及全身体征，但肿痛常局限在患区一侧，红肿热痛表浅。 ·
3．急性风湿热：虽有发热和关节疼痛，但多呈关节游走性肿痛，局部症状主要在关节而非干骺端。炎症消退后，关节功能完全恢复正常。
4．尤因(EWinG)肉瘤：尤因肉瘤和化脓性骨髓炎均可引起体温上升、白细胞升高和X线片呈葱皮样改变。但是，尤因肉瘤病变靠近骨干，破坏区广泛，早期产生放射状骨膜反应；全身及局部症状不如急性骨髓炎严重；活检可找到肿瘤细胞；血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶常可增高。
6．骨结核：患者多有结核感染或接触病史，并有结核中毒的全身表现。多数发病隐渐，初起全身症状和局部症状均不明显，关节穿刺有助于鉴别，溃后脓液夹有干酪样物质，X线表现以骨质破坏为主。
(三)辨证
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1．邪毒蕴盛：患肢红、肿、热、痛，高热寒战，食欲不振，头痛，身重，舌红苔黄腻，脉数。
2．气阴两虚：全身常表现形体瘦弱，面色不华，神疲乏力，盗汗，食欲减退，舌质淡红或嫩红，苔白，脉细弱等。
(四)论治
1．外治
(1)制动：可采用皮肤牵引或石膏固定，以减少炎症扩散，减轻肌肉痉挛，减少疼痛，又可防止病理性骨折。
(2)外敷：早期未成脓者局部红肿疼痛剧烈，压痛显著，可用金黄膏、芙蓉膏外敷。
(3)引流：脓肿已形成者，有波动感，可切开引流，并用八二丹或九一丹等药线引流，脓净后再用生肌散，促进创口愈合。对经久不愈瘘管窦道，可搔刮其管壁以促进愈合。
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(4)手术治疗：全身中毒症状不减轻，用药疗效不明显反而加剧者应予手术骨开窗减压引流。慢性骨髓炎必需等待死骨包壳充分形成，能代替原骨干的作用后，方能进行手术。
(5)庆大霉素珠链置人：慢性化脓性骨髓炎长期不能愈合者，在病灶清除后，用庆大霉素珠链埋人病灶内，逐日拔除，短期可置放7-10日，长期放1-3个月。
2．内治
(1)邪毒蕴盛：早期脓未成者，应以消法为主，宜清热解毒，活血通络，用仙方活命饮合黄连解毒汤或五味消毒饮加减；若脓已成而未溃者，应以托法为主，宜托里透脓，用托里消毒饮。毒热深窜，神昏谵语加用安宫牛黄丸。
(2)气阴两虚：脓已溃或已转入慢性期者，应以补法为主，宜气血双补，用八珍汤、十全大补汤。但治疗时应酌加凉血解毒的犀角、丹皮、玄参之类药物。
高热时降温、补液、纠正酸中毒、补充营养，必要时少量多次输血，以增强病人的抵抗力。早期根据细菌药物敏感试验，调整不同药物，联合使用有效抗生素，有可能使病变痊愈。体温下降后须继续使用抗生素2-3周左右。
由于早期治疗，能及时控制症情发展，因此早期诊断十分重要。治疗时，必须积极采用中西医结合，以防炎症扩散，危及生命。感染造成骨质破坏可致骨折或脱位，必须预防和对症治疗。因炎性刺激骨骺，或骺板破坏，可导致过度生长或生长障碍，患肢增长或缩短，关节内、外翻畸形；软组织疤痕挛缩可致屈曲畸形；窦道口皮肤长期不愈，反复的炎性刺激可致恶变，必须引起高度重视。, 百拇医药