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下胫腓联合分离的诊治进展
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2005年第24期
踝关节,1解剖及生物力学,3治疗,【参考文献】
     踝关节骨折脱位为临床常见损伤,这种损伤中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点和难点,处理不当,踝关节的稳定性不良,是并发创伤性关节炎的常见因素,所以,下胫腓联合分离的诊治日益受到重视。下面就近年来的临床诊治进展综述如下。

     1 解剖及生物力学

    下胫腓联合为纤维性连接,是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松,踝穴变宽,距骨多向外、后方脱位。Ram sey[1]提出距骨向外移位1mm,即可减少胫距关节面的接触面42%,使局部关节面的承受压力加倍。Weber[2]发现外踝承受距骨压力的1/5,还证实外踝的短缩与外侧移位,是踝部骨折后创伤性关节炎为最常见的原因。

    Rasmussen[3]提出下胫腓联合伴随着踝关节的运动而运动,踝关节背屈时,宽的距骨滑车面进入踝穴,此时下胫腓后韧带如同绞链,腓骨按纵轴内旋约30°,腓骨向外、上移位,下胫腓前韧带紧张;踝关节跖屈时,较小的距骨滑车进入踝穴,由于韧带的弹性作用,腓骨外旋并向下、内移位,踝穴恢复原有大小。

    2 诊断

    2.1 临床表现 Hopkinson[4]等发现下胫腓联合损伤与普通的踝关节扭伤相比症状较重且恢复时间长,并可进行挤压试验鉴别,即一手握小腿中段,用力将腓骨向胫骨方向挤压,如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。但必须除外胫腓骨骨折、小腿骨筋膜间室综合征、蜂窝组织炎、钝挫伤及皮擦伤。Rose等[5]认为外旋应力试验是评价下胫腓联合不稳定的可靠指征。即在屈膝90°踝关节中立位时,一只手固定胫骨,另一只手对足实施外旋应力,如下胫腓处明显疼痛则高度提示下胫腓联合的撕裂。

    2.2 X线表现 林昂如等[6]测量了40例踝关节正位X线片下胫腓联合的相关改变。首先测量下胫腓联合间隙的宽度,踝关节胫骨前结节外侧缘至腓骨远段胫侧缘相关关节有一密度相对低的影区,测得其距离为1.0~4.8mm,平均(3.2±0.7)mm。如果下胫腓联合分离或腓骨下段骨折向腓侧移位包括上移、短缩、外翻后都可能出现分离现象,下胫腓联合间隙>3.5mm时应视有脱位的存在。这种改变可能在下胫腓联合韧带水平或其上、下缘的骨折时联合韧带断裂而发生。在踝关节正位片中,笔者还分析下胫腓联合的胫骨腓侧与腓骨的胫侧有一骨性重叠影像,测量其宽度为2.0~11.2mm,平均(7.7±1.9)mm,下胫腓联合分离或该部位骨折移位后其骨性重叠影的宽度变小,对下胫腓联合脱位尤其有意义 ......

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