肝移植术后胆漏的防治
胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一，是造成 肝移植失败及影响生存率的重要原因，已经成为制约肝移 植疗效进一步提高的重要因素。胆道并发症的发生原因复 杂，胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节之一，早在 1976年就被Calne称之肝移植的致命性弱点(the heel ofAchilles)。关于肝移植胆道重建中的“T”管和内支撑架留 置问题一直有较大争议。我们在肝移植工作中总结各环节 的经验，并选择了多种引流方式，以探讨不同的引流方式对 肝移植术后胆漏等并发症的影响。通过对50例肝移植不 同胆道引流方式下胆漏等并发症发生情况的分析， 提出了 胆道引流方式选择原则。同时提出了我们的肝移植术后胆 道并发症防治方案。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组50例，男45例，女5例，年龄19～64岁，中位年 龄34岁。良性终末期肝病26例，肝硬化合并肝细胞癌24 例。50例患者肝功能Child分级:A级12例，B级1例，C 级37例。UNOS分级:Ⅰ级31例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例。
1.2 手术方式
39例患者接受改良的背驮式肝移植，其中5例同时行 肾移植;11例接受经典原位肝移植。胆总管缝合为对端吻 合，吻合胆总管均用6号可吸收丝线后壁连续、前壁间断缝 合。胆道引流方式分别是:“T”型管胆道引流7例，小儿细 吸痰管经胆囊管残端放入胆道作引流4例，硬膜外导管直 接经受者胆管引流胆汁27例。硬膜外导管穿过受者胆总 管壁的具体方法:胆总管后壁吻合好后，在受者胆总管前壁 距吻合口约1.5 cm处用20号针打洞，将硬膜外导管引入 供肝的肝总管，用6号可吸收缝线将硬膜外导管固定于受 者胆总管前壁上以防滑脱和胆汁漏。最后用6号可吸收丝 线连续缝合胆总管前壁。不放任何胆道引流管12例。所 有胆道引流管均3个月拔除。
1.3 术后胆漏的临床表现与诊断腹痛5例，发热6例，腹膜炎刺激症3例，腹腔引流管 引出胆汁6例，B超引导下穿刺置管引出胆汁4例。1.4 统计学方法组间胆漏发生率比较用χ2检验(精确概率法)。各组 胆汁引流量的比较用t检验。 作者单位: 350025 南京军区福州总医院肝胆外科
2 结果
2.1 胆漏发生与转归情况50例患者术后发生胆漏7例，发生率14%，治愈6例。 5例保守治愈，方法有开放胆道引流管、延迟腹腔引流管拔 除、B超引导腹腔置管引流、PTCD，2例行腹腔引流术，1例 治愈，1例死亡，死亡原因是胆漏合并腹腔感染。
2.2 不同处理方式下胆漏发生率的比较表1显示:4种胆道引流方式下胆漏发生率之间差异 有统计学意义(P=0.014)。分组χ2检验结果显示:硬膜 外导管组胆漏发生率分别低于“T”型管组和吸痰管组(P 值分别为0.021和0.037);硬膜外导管组与无引流管组胆 漏发生率差异无统计学意义(P=0.53);T型管组和吸痰 管组间胆漏发生率差异无统计学意义(P=0.65)，故将这 两组合并，用分割法对比硬膜外导管组与T型管组和吸痰 管合并组胆漏发生率，结果显示差异有统计学意义(P= 0.005， P=0.043)。说明硬膜外导管引流胆汁方法的胆漏 发生率低于“T”型管和吸痰管的方法，硬膜外导管引流法 胆漏发生率与未放胆道引流组相近。
2.3 胆道其他并发症发生及处理“T”管组有1例胆漏并发胆石形成引起胆道梗阻，后经 PTCD胆汁引流，二次ERCP取石治愈。吸痰管组有1例 弥漫性肝内胆管狭窄，行再次肝移植治愈。硬膜外导管组 未发生胆道梗阻和胆石形成，平均3个月拔管，拔管顺利。 无引流管组1例胆漏合并胆道狭窄，B超引导下腹腔穿刺 置管引流胆汁，ERCP下放胆道支架管治愈。
2.4 各组胆汁引流量的比较差异无统计学意义(t检验，P>0.05)。见文献[1]。表1 肝移植胆道不同引流方式患者胆漏并发症比较胆漏并发症分组合计发生率(%)不发生发生 “T”管组43742.8 吸痰管组22450.0 硬膜外导管组261273.7 无引流管组111128.3 合 计4375014.03 讨论3.1 胆道并发症是影响肝移植术后生存质量的重要因素虽然肝移植技术在许多发达国家肝移植中心已成常规 手术，但因胆道并发症而死亡的发生率仍然较高，占15%～34%。美国匹兹堡肝移植中心报道肝移植术后胆道并发症 发生率为11.5%[2]。Greif[3]将减体积肝移植胆道并发症 与全肝移植比较，其发生率分别为16.9%、15%，两者无显 著性差异。Oconner[4]报道肝移植术后胆漏发生率为5.5%～27.4%。本文胆漏总发生率为14%，采用硬膜外导管引 流时只有3.7%，明显低于国内外报道。肝移植术后胆道 并发症主要分两类:胆漏与胆道梗阻。胆漏多发生于“T” 管插入处或吻合口处和拔除“T”管时发生胆漏。胆漏发生 的原因复杂，如与外科手术操作技术直接有关的:供肝胆管 残端过长、胆管吻合口漏针、吻合口张力过高、肝动脉吻合 口狭窄或栓塞、胆道引流管固定不牢等等。胆道梗阻的原 因是T管过粗、吻合口狭窄、胆泥或胆结石形成、血凝块阻 塞等。胆道并发症的处理首先应排除有无肝动脉血供问题。 胆漏大多可保守治愈，如放置“T”型管，或延迟拔除腹腔引 流管，或B超引导下腹部穿刺置管引流腹腔的积液区;胆漏 合并胆道梗阻伴肝内胆管扩张或无梗阻、胆管不扩张，或可 行PTCD治疗。有学者报道PTCD治疗胆漏成功率96%， 置管率89%，胆管不扩张患者，治疗成功率92%，置管率 76%[5]。Sherman[6]报道肝移植术后31例胆漏，行ERCP 治疗，全部治愈。本组7例胆漏，5例分别经B超引导下腹 腔穿刺引流，延迟拔除腹腔引流管，或PTCD方法成功治 愈，2例行腹腔引流术，其中1例腹腔引流术后因腹腔严重 感染死亡。“T”管组有1例胆漏并发胆石形成引起胆道梗 阻，后经PTCD胆汁引流，二次ERCP取石治愈。吸痰管组 有1例弥漫性肝内胆管狭窄，行再次肝移植治愈。无引流 管组1例胆漏合并胆道狭窄，B超引导下腹腔穿刺置管引 流胆汁，ERCP下放胆道支架治愈。肝移植术后胆道并发症防治方案:①重视供肝切取、修 整，缩短冷热缺血时间，在体充分胆道冲洗，尽量减少供肝 胆管周围组织剥离，残端尽量缩短，动脉开放后可见胆管残 端血流。②保证良好的肝动脉吻合，缩短门静脉开放和肝 动脉开放的时间间隔，加强术后抗凝治疗。③一般采取胆 管对胆管端端吻合，胆管吻合无旋转、扭曲，张力适度，保证 关腹后胆管既不屈曲，又无张力;对胆管直径大于5 mm时 应用后壁连续、前壁间断缝合，小于5 mm时应用间断缝 合。④根据不同情况选择胆道引流方式(后述)。⑤胆道并 发症处理，胆漏主要是早发现、充分引流。术后早期密切彩 超监测是胆漏发现的重要手段;及时调整引流管、超声引导 下穿刺腹腔多点引流是有效的引流方式;胆道狭窄主要是 扩张、放置胆道支架，ERCP 和PTCD是有效的介入途径;胆 道结石和胆泥形成，早期胆道冲洗，后期可通过十二指肠乳 头切开术(EST)取出胆总管结石，必要时手术胆道探查;弥 漫性肝内胆管狭窄改变再次肝移植。
3.2 硬膜外导管胆道引流安全有效，可作为常规引流方式 传统的胆汁引流方式是放置“T”型管。肝移植术后放 “T”型管有许多优点如胆道支撑、减压引流，术后造影以明 确胆道有无问题，根据胆汁特性分析移植肝的功能恢复;但 由于“T”型管过粗，插入处或拔管时的损伤，可增加胆漏的 发生，长时间放置可诱发胆泥和胆石形成。因而，人们提出 术后不放引流管，这样可降低胆漏的发生，但减少了一项术 后有效直观地观察分析病情的监测手段。因而肝移植术后 胆道引流问题一直有较大争议。本研究根据以上两种方案 优缺点，提出了小直径直管胆道引流方式。由于硬膜外导 管在直径、硬度与兼容性上均有较好的适应性，通过比较研 究，证明用硬膜外导管行胆道引流，兼顾了放“T”型管引流 和不放引流管两种方法的优点，如术后胆道减压、胆道造 影、观察胆汁等，由于硬膜外导管较细，从受者胆管放入，创 伤小，容易固定和拔除，不容易发生胆漏。同时对胆总管胆 汁流动干扰小，从而降低因长时间放置诱发胆泥、胆石形成 的风险。 我们认为胆道引流方案选择的原则:(1)肝移植术后可 常规放置硬膜外导管行胆道引流。(2)如果达到以下条件， 可以考虑不放任何引流管。①供肝质量好，冷热缺血时间 较短(热缺血小于3 min， 冷缺血小于10 h)，血流开放后很 快排出胆汁。 ②供受者胆管对口吻合无张力，无扭曲，胆管 直径大于5 mm。③供体胆管端血供良好，肝动脉吻合满意。
【关键词】肝移植; 胆漏
参考文献
[1] 江艺，吕立志，谈景望，等.肝移植中胆管引流方式的 探讨[J].中华器官移植杂志，2004，25(1):52.
[2] Mazariegos G V， Molmenti E P， Kramer D J. Earlycomplication after orthotopic liver transplantation[J].Surg Clin North Am，1999，79(1):109-129.
[3] Greif F， Bronsther O L， Van Thiel D H，et al. Theincidence， timing， and management of biliary tractcomplications after orthotopic liver transplantation [J]. Ann Surg，1994，219(1):40-45.
[4] O'Conner T P，Lewis W D，Jenkins R L.Biliary tractcomplications after liver transplantation[J]. ArchSurg，1995，130(3):312-317.
[5] Donovan J. Nonsurgical management of biliary tractdisease after liver transplantation[J]. GastroenterolClin North Am，1993，22(2):317-336.
[6] Pfau P R， Kochman M L， Lewis J D，et al. Endo- scopic management of postoperative biliary complica- tions in orthotopic liver transplantation[J]. Gastroe- intest Endosc，2000，52(1):55-63.
(本文编辑: 沈锡庚), 百拇医药(江艺 吕立志 胡还章 张小进 张坤)
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组50例，男45例，女5例，年龄19～64岁，中位年 龄34岁。良性终末期肝病26例，肝硬化合并肝细胞癌24 例。50例患者肝功能Child分级:A级12例，B级1例，C 级37例。UNOS分级:Ⅰ级31例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例。
1.2 手术方式
39例患者接受改良的背驮式肝移植，其中5例同时行 肾移植;11例接受经典原位肝移植。胆总管缝合为对端吻 合，吻合胆总管均用6号可吸收丝线后壁连续、前壁间断缝 合。胆道引流方式分别是:“T”型管胆道引流7例，小儿细 吸痰管经胆囊管残端放入胆道作引流4例，硬膜外导管直 接经受者胆管引流胆汁27例。硬膜外导管穿过受者胆总 管壁的具体方法:胆总管后壁吻合好后，在受者胆总管前壁 距吻合口约1.5 cm处用20号针打洞，将硬膜外导管引入 供肝的肝总管，用6号可吸收缝线将硬膜外导管固定于受 者胆总管前壁上以防滑脱和胆汁漏。最后用6号可吸收丝 线连续缝合胆总管前壁。不放任何胆道引流管12例。所 有胆道引流管均3个月拔除。
1.3 术后胆漏的临床表现与诊断腹痛5例，发热6例，腹膜炎刺激症3例，腹腔引流管 引出胆汁6例，B超引导下穿刺置管引出胆汁4例。1.4 统计学方法组间胆漏发生率比较用χ2检验(精确概率法)。各组 胆汁引流量的比较用t检验。 作者单位: 350025 南京军区福州总医院肝胆外科
2 结果
2.1 胆漏发生与转归情况50例患者术后发生胆漏7例，发生率14%，治愈6例。 5例保守治愈，方法有开放胆道引流管、延迟腹腔引流管拔 除、B超引导腹腔置管引流、PTCD，2例行腹腔引流术，1例 治愈，1例死亡，死亡原因是胆漏合并腹腔感染。
2.2 不同处理方式下胆漏发生率的比较表1显示:4种胆道引流方式下胆漏发生率之间差异 有统计学意义(P=0.014)。分组χ2检验结果显示:硬膜 外导管组胆漏发生率分别低于“T”型管组和吸痰管组(P 值分别为0.021和0.037);硬膜外导管组与无引流管组胆 漏发生率差异无统计学意义(P=0.53);T型管组和吸痰 管组间胆漏发生率差异无统计学意义(P=0.65)，故将这 两组合并，用分割法对比硬膜外导管组与T型管组和吸痰 管合并组胆漏发生率，结果显示差异有统计学意义(P= 0.005， P=0.043)。说明硬膜外导管引流胆汁方法的胆漏 发生率低于“T”型管和吸痰管的方法，硬膜外导管引流法 胆漏发生率与未放胆道引流组相近。
2.3 胆道其他并发症发生及处理“T”管组有1例胆漏并发胆石形成引起胆道梗阻，后经 PTCD胆汁引流，二次ERCP取石治愈。吸痰管组有1例 弥漫性肝内胆管狭窄，行再次肝移植治愈。硬膜外导管组 未发生胆道梗阻和胆石形成，平均3个月拔管，拔管顺利。 无引流管组1例胆漏合并胆道狭窄，B超引导下腹腔穿刺 置管引流胆汁，ERCP下放胆道支架管治愈。
2.4 各组胆汁引流量的比较差异无统计学意义(t检验，P>0.05)。见文献[1]。表1 肝移植胆道不同引流方式患者胆漏并发症比较胆漏并发症分组合计发生率(%)不发生发生 “T”管组43742.8 吸痰管组22450.0 硬膜外导管组261273.7 无引流管组111128.3 合 计4375014.03 讨论3.1 胆道并发症是影响肝移植术后生存质量的重要因素虽然肝移植技术在许多发达国家肝移植中心已成常规 手术，但因胆道并发症而死亡的发生率仍然较高，占15%～34%。美国匹兹堡肝移植中心报道肝移植术后胆道并发症 发生率为11.5%[2]。Greif[3]将减体积肝移植胆道并发症 与全肝移植比较，其发生率分别为16.9%、15%，两者无显 著性差异。Oconner[4]报道肝移植术后胆漏发生率为5.5%～27.4%。本文胆漏总发生率为14%，采用硬膜外导管引 流时只有3.7%，明显低于国内外报道。肝移植术后胆道 并发症主要分两类:胆漏与胆道梗阻。胆漏多发生于“T” 管插入处或吻合口处和拔除“T”管时发生胆漏。胆漏发生 的原因复杂，如与外科手术操作技术直接有关的:供肝胆管 残端过长、胆管吻合口漏针、吻合口张力过高、肝动脉吻合 口狭窄或栓塞、胆道引流管固定不牢等等。胆道梗阻的原 因是T管过粗、吻合口狭窄、胆泥或胆结石形成、血凝块阻 塞等。胆道并发症的处理首先应排除有无肝动脉血供问题。 胆漏大多可保守治愈，如放置“T”型管，或延迟拔除腹腔引 流管，或B超引导下腹部穿刺置管引流腹腔的积液区;胆漏 合并胆道梗阻伴肝内胆管扩张或无梗阻、胆管不扩张，或可 行PTCD治疗。有学者报道PTCD治疗胆漏成功率96%， 置管率89%，胆管不扩张患者，治疗成功率92%，置管率 76%[5]。Sherman[6]报道肝移植术后31例胆漏，行ERCP 治疗，全部治愈。本组7例胆漏，5例分别经B超引导下腹 腔穿刺引流，延迟拔除腹腔引流管，或PTCD方法成功治 愈，2例行腹腔引流术，其中1例腹腔引流术后因腹腔严重 感染死亡。“T”管组有1例胆漏并发胆石形成引起胆道梗 阻，后经PTCD胆汁引流，二次ERCP取石治愈。吸痰管组 有1例弥漫性肝内胆管狭窄，行再次肝移植治愈。无引流 管组1例胆漏合并胆道狭窄，B超引导下腹腔穿刺置管引 流胆汁，ERCP下放胆道支架治愈。肝移植术后胆道并发症防治方案:①重视供肝切取、修 整，缩短冷热缺血时间，在体充分胆道冲洗，尽量减少供肝 胆管周围组织剥离，残端尽量缩短，动脉开放后可见胆管残 端血流。②保证良好的肝动脉吻合，缩短门静脉开放和肝 动脉开放的时间间隔，加强术后抗凝治疗。③一般采取胆 管对胆管端端吻合，胆管吻合无旋转、扭曲，张力适度，保证 关腹后胆管既不屈曲，又无张力;对胆管直径大于5 mm时 应用后壁连续、前壁间断缝合，小于5 mm时应用间断缝 合。④根据不同情况选择胆道引流方式(后述)。⑤胆道并 发症处理，胆漏主要是早发现、充分引流。术后早期密切彩 超监测是胆漏发现的重要手段;及时调整引流管、超声引导 下穿刺腹腔多点引流是有效的引流方式;胆道狭窄主要是 扩张、放置胆道支架，ERCP 和PTCD是有效的介入途径;胆 道结石和胆泥形成，早期胆道冲洗，后期可通过十二指肠乳 头切开术(EST)取出胆总管结石，必要时手术胆道探查;弥 漫性肝内胆管狭窄改变再次肝移植。
3.2 硬膜外导管胆道引流安全有效，可作为常规引流方式 传统的胆汁引流方式是放置“T”型管。肝移植术后放 “T”型管有许多优点如胆道支撑、减压引流，术后造影以明 确胆道有无问题，根据胆汁特性分析移植肝的功能恢复;但 由于“T”型管过粗，插入处或拔管时的损伤，可增加胆漏的 发生，长时间放置可诱发胆泥和胆石形成。因而，人们提出 术后不放引流管，这样可降低胆漏的发生，但减少了一项术 后有效直观地观察分析病情的监测手段。因而肝移植术后 胆道引流问题一直有较大争议。本研究根据以上两种方案 优缺点，提出了小直径直管胆道引流方式。由于硬膜外导 管在直径、硬度与兼容性上均有较好的适应性，通过比较研 究，证明用硬膜外导管行胆道引流，兼顾了放“T”型管引流 和不放引流管两种方法的优点，如术后胆道减压、胆道造 影、观察胆汁等，由于硬膜外导管较细，从受者胆管放入，创 伤小，容易固定和拔除，不容易发生胆漏。同时对胆总管胆 汁流动干扰小，从而降低因长时间放置诱发胆泥、胆石形成 的风险。 我们认为胆道引流方案选择的原则:(1)肝移植术后可 常规放置硬膜外导管行胆道引流。(2)如果达到以下条件， 可以考虑不放任何引流管。①供肝质量好，冷热缺血时间 较短(热缺血小于3 min， 冷缺血小于10 h)，血流开放后很 快排出胆汁。 ②供受者胆管对口吻合无张力，无扭曲，胆管 直径大于5 mm。③供体胆管端血供良好，肝动脉吻合满意。
【关键词】肝移植; 胆漏
参考文献
[1] 江艺，吕立志，谈景望，等.肝移植中胆管引流方式的 探讨[J].中华器官移植杂志，2004，25(1):52.
[2] Mazariegos G V， Molmenti E P， Kramer D J. Earlycomplication after orthotopic liver transplantation[J].Surg Clin North Am，1999，79(1):109-129.
[3] Greif F， Bronsther O L， Van Thiel D H，et al. Theincidence， timing， and management of biliary tractcomplications after orthotopic liver transplantation [J]. Ann Surg，1994，219(1):40-45.
[4] O'Conner T P，Lewis W D，Jenkins R L.Biliary tractcomplications after liver transplantation[J]. ArchSurg，1995，130(3):312-317.
[5] Donovan J. Nonsurgical management of biliary tractdisease after liver transplantation[J]. GastroenterolClin North Am，1993，22(2):317-336.
[6] Pfau P R， Kochman M L， Lewis J D，et al. Endo- scopic management of postoperative biliary complica- tions in orthotopic liver transplantation[J]. Gastroe- intest Endosc，2000，52(1):55-63.
(本文编辑: 沈锡庚), 百拇医药(江艺 吕立志 胡还章 张小进 张坤)