阴道彩超及宫腔镜检查诊断异常子宫出血
【摘要】 目的 探讨阴道超声(TVS)和宫腔镜联合检查在异常子宫出血中的诊断价值。 方法 对我院门诊就诊的异常子宫出血患者，经腹部超声及盆腔检查除外与妊娠有关疾病220例，分别进行TVS和宫腔镜检查，分析其对异常子宫出血的确定诊断价值。结果 TVS对异常子宫出血的诊断具有较高的敏感性，但特异性较低，宫腔镜则具有较高的敏感性和特异性。结论 TVS和宫腔镜联合检查在异常子宫出血疾病的诊断中具有较好的应用价值。
【关键词】 阴道彩超 ； 宫腔镜检查 ； 异常子宫出血
子宫异常出血在临床上表现疾病种类很多，典型的盆腔占位通过普通B型超声可以检测出来，但对于较小的黏膜下肌瘤、息肉以及早期子宫内膜癌的精确诊断一直比较困难。近年来，随着阴道超声(TVS)和宫腔镜在临床的广泛应用，对子宫异常出血的精确诊断有了显著的提高[1]。本研究通过对我院220例不明原因的异常子宫出血患者进行TVS、宫腔镜和子宫内膜病理检查，从而评估TVS和宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2004年5月～2005年5月因异常子宫出血于我院门诊就诊患者，经腹部超声筛查除外与妊娠有关疾病220例，其中绝经后子宫出血56例。患者年龄22～71岁，平均(40.2±9.1)岁。
1.2 研究方法
1.2.1 阴道超声(TVS)检查 所有患者在宫腔镜检查前均由专人行TVS探察盆腔，并测量子宫内膜厚度。TVS使用日本东芝SSA-240A型多普勒超声仪，探头频率为6.0MHz,惠普8500GP彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率为6.5MHz,应用TVS测量子宫内膜厚度≥5mm为TVS阳性，<5mm为TVS阴性。
1.2.2 宫腔镜检查 所有患者均于TVS检查一周内由专人行宫腔镜检查。(1)设备：日本Olympus公司生产的3.1mm软性纤维镜和5.5mm硬性检查镜。(2)方法：宫颈扩张后(软镜可不扩宫颈)，在B超引导下顺宫腔方向置入安装好灌流系统和成像系统的宫腔检查镜，在直视下将镜体向子宫腔内推进，按照宫颈管、宫腔各壁、子宫底、双侧宫角的顺序观察内膜及宫腔内病变情况，同时用B超在耻骨联合上方扫描，在膀胱和宫腔内的膨宫介质形成的双向对比参照下，全面观察子宫腔内病变的部位和大小。镜检后常规刮取子宫内膜或直视下定点取材病理检查。
2 结果
2.1 TVS及宫腔镜检查结果 (1)220例患者TVS阳性101例，其中直接诊断子宫腔内占位病变18例，子宫内膜厚度≥5mm 82例。(2)宫腔镜检查诊断子宫肌瘤56例；子宫内膜息肉30例，其中同时合并肌瘤2例，同时合并内膜增殖症15例；单纯子宫内膜增殖症32例；子宫内膜萎缩7例；子宫内膜炎5例；宫腔及宫颈粘连3例；宫内节育器异常2例；子宫内膜癌1例；可疑子宫内膜癌1例；无显著病变64例。(3)病理诊断：220例患者中，有13例因内膜萎缩、宫腔粘连或组织过少无病理学诊断，其余207例病理学诊断为子宫内膜腺癌5例；子宫内膜不典型增生6例；子宫内膜增殖症102例；其他异常9例；正常子宫内膜75例。
2.2 TVS、宫腔镜结果与联合检查结果比较 220例患者联合检查结果为：子宫内膜癌2例；子宫内膜不典型增生3例；子宫肌瘤及内膜息肉78例；子宫内膜增殖症89例(同时合并肌瘤及息肉者52例)；子宫内膜炎7例；宫腔及子宫颈粘连3例；宫内节育器异常2例；宫腔形态及子宫内膜病检均正常50例。经联合检查疾病的检出率为77.3%。对子宫内膜癌及癌前病变诊断的敏感性TVS和宫腔镜均为100%，但特异性分别为0.0%和40%(2/5)(U=1.58 P>0.05)。对子宫肌瘤和内膜息肉的诊断，病理检查不具有特异性，TVS和宫腔镜的敏感性分别为92.1%(72/76)和100%(78/78)(U=2.50 P<0.05)，特异性分别为21.4%(15/72)和100%(78/78)(U=9.79 P<0.01)。对子宫内膜增殖症诊断的敏感性TVS和宫腔镜分别为64.3%(57/89)和54.8%(49/89)(U=1.25 P>0.05)，特异性分别为0.0%、93.9%(46/63)(U=10.94 P<0.01)。
3 讨论
3.1 TVS检查对异常子宫出血的诊断价值 TVS为非侵入性检查，无创伤、无痛苦，施行率高，探头频率高(6.5Hz)，并且贴近子宫，使子宫壁及子宫内膜的病变较腹部超声显示更清楚，尤其对子宫异常出血原因的探察，TVS已被多数学者列为首选方法[2]。通过经阴道超声检查,临床医师不仅可以了解子宫及附件的形态情况,还可以通过经阴道超声了解宫腔内膜的回声、形态、厚度等情况,为临床进一步处理提供了更多的信息,同时,也为做宫腔镜检查提供了依据[3]。本研究220例患者不明原因异常子宫出血，经腹部超声及妇科检查无显著的妇科疾患，采用TVS测量子宫内膜厚度，对其≥5mm者高度怀疑子宫或子宫内膜病变[4]，结果表明TVS检查对子宫内膜癌和癌前病变诊断的敏感性达100%，对子宫肌瘤和内膜息肉诊断的敏感性达92.1%，对子宫内膜增殖症诊断的敏感性达64.3%，但TVS对异常子宫出血诊断的特异性较低。
3.2 CDFI对异常子宫出血的诊断价值 彩色多普勒超声显示子宫肌瘤为假包膜中血管包绕从而形成环状或半环状结构, 肌瘤内部血管分布呈点状,发生变性或肉瘤时,肿瘤内部血管扩张,管腔增大, 血管阻力降低,对黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及子宫内膜息肉可以探及分布于蒂内的血管供应肌瘤及息肉,子宫肌瘤内部血管阻力指标变化较大,通常阻力指数>0.5,文献报道子宫肌瘤时肌瘤内部血管的阻力指数仅为0.59±0.08。子宫内膜癌彩色超声显示病灶区域血管扩张, 分布紊乱,阻力降低(RI=0.34±0.5)。
3.3 宫腔镜检查对异常子宫出血的诊断价值 宫腔镜可对宫内病变直接进行视检，如黏膜下肌瘤、内膜息肉、局部内膜异常，包括腺癌及癌前病变，同时对可疑部位进行活检，避免了盲目诊刮的取样误差。近年来随着宫腔镜在临床的广泛应用，以及应用技术水平的不断提高，宫腔镜检查已被誉为诊断宫腔内病变的“金标准”[5]。尤其是软性纤维宫腔镜的应用，使检查无创伤无痛苦，更易于医生和患者接受。本研究中的181例异常子宫出血患者，宫腔镜检查对子宫内膜癌、癌前病变和子宫肌瘤、内膜息肉诊断的敏感性均达100%，特异性分别为40%、100%。对子宫内膜增殖症诊断的敏感性和特异性为54.8%、93.9%。在异常子宫出血的诊断中，与TVS相比宫腔镜具有较高的特异性。另外宫腔镜对宫内节育器异常、宫腔粘连及子宫腔内畸形的诊断具有确定诊断意义，本研究中3例子宫粘连和2例宫内节育器异常均经宫腔镜确诊。
3.4 TVS和宫腔镜联合检查异常子宫出血妇女子宫内病变的临床意义 如上所述，单纯应用TVS筛查异常出血原因具有较高的敏感性，但不具特异性，宫腔镜检查敏感性和特异性均较高，尤其对子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤和内膜息肉的诊断特异性达100%，但其对子宫内膜增殖症的确定诊断必须依靠组织病理检查。综上所述，我们推荐对异常子宫出血患者行如下检查程序：(1)应用TVS检测子宫内膜厚度，筛出内膜≥5mm的高度可疑病变者。(2)对可疑病变者行宫腔镜检查，直接视检宫腔内病变，对可疑内膜癌或癌前病变者行定位取材以减少漏诊率，对镜下诊断为肌瘤或内膜息肉但不伴内膜增厚者可行诊断性刮宫，对有内膜明显增生者易行遍刮术以达到诊断与治疗的双重目的。(3)对镜检取材标本行组织学检查确定诊断。
【参考文献】
1 Loverro G, Bettocchi S, Cormio G, et al.Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding.Maturitas, 1999,33(2):139-144.
2 Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ,et al. A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound,outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curettage. Br J Obstet Gynaecol,1999,106(12): 1259-1264.
3 常才，严英榴，张珏华.经阴道超声诊断学.北京:科学出版社，1999，98-99.
4 Dubinsky TJ, Parvey HR, Maklad N.The role of transvaginal sonography and endometrial biopsy in the evaluation of peri- and postmenopausal bleeding. AJR Am J Roentgenol, 1997,169:145-149.
5 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001，81-83.
(编辑：宋 冰)
作者单位： 150076 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市红十字中心医院超声科
150010 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第一医院超声科
150076 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市中医医院超声科
150080 黑龙江哈尔滨，解放军第211医院优生优育中心, 百拇医药(常红，崔淑莉，谷晶，郑冬梅)
【关键词】 阴道彩超 ； 宫腔镜检查 ； 异常子宫出血
子宫异常出血在临床上表现疾病种类很多，典型的盆腔占位通过普通B型超声可以检测出来，但对于较小的黏膜下肌瘤、息肉以及早期子宫内膜癌的精确诊断一直比较困难。近年来，随着阴道超声(TVS)和宫腔镜在临床的广泛应用，对子宫异常出血的精确诊断有了显著的提高[1]。本研究通过对我院220例不明原因的异常子宫出血患者进行TVS、宫腔镜和子宫内膜病理检查，从而评估TVS和宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2004年5月～2005年5月因异常子宫出血于我院门诊就诊患者，经腹部超声筛查除外与妊娠有关疾病220例，其中绝经后子宫出血56例。患者年龄22～71岁，平均(40.2±9.1)岁。
1.2 研究方法
1.2.1 阴道超声(TVS)检查 所有患者在宫腔镜检查前均由专人行TVS探察盆腔，并测量子宫内膜厚度。TVS使用日本东芝SSA-240A型多普勒超声仪，探头频率为6.0MHz,惠普8500GP彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率为6.5MHz,应用TVS测量子宫内膜厚度≥5mm为TVS阳性，<5mm为TVS阴性。
1.2.2 宫腔镜检查 所有患者均于TVS检查一周内由专人行宫腔镜检查。(1)设备：日本Olympus公司生产的3.1mm软性纤维镜和5.5mm硬性检查镜。(2)方法：宫颈扩张后(软镜可不扩宫颈)，在B超引导下顺宫腔方向置入安装好灌流系统和成像系统的宫腔检查镜，在直视下将镜体向子宫腔内推进，按照宫颈管、宫腔各壁、子宫底、双侧宫角的顺序观察内膜及宫腔内病变情况，同时用B超在耻骨联合上方扫描，在膀胱和宫腔内的膨宫介质形成的双向对比参照下，全面观察子宫腔内病变的部位和大小。镜检后常规刮取子宫内膜或直视下定点取材病理检查。
2 结果
2.1 TVS及宫腔镜检查结果 (1)220例患者TVS阳性101例，其中直接诊断子宫腔内占位病变18例，子宫内膜厚度≥5mm 82例。(2)宫腔镜检查诊断子宫肌瘤56例；子宫内膜息肉30例，其中同时合并肌瘤2例，同时合并内膜增殖症15例；单纯子宫内膜增殖症32例；子宫内膜萎缩7例；子宫内膜炎5例；宫腔及宫颈粘连3例；宫内节育器异常2例；子宫内膜癌1例；可疑子宫内膜癌1例；无显著病变64例。(3)病理诊断：220例患者中，有13例因内膜萎缩、宫腔粘连或组织过少无病理学诊断，其余207例病理学诊断为子宫内膜腺癌5例；子宫内膜不典型增生6例；子宫内膜增殖症102例；其他异常9例；正常子宫内膜75例。
2.2 TVS、宫腔镜结果与联合检查结果比较 220例患者联合检查结果为：子宫内膜癌2例；子宫内膜不典型增生3例；子宫肌瘤及内膜息肉78例；子宫内膜增殖症89例(同时合并肌瘤及息肉者52例)；子宫内膜炎7例；宫腔及子宫颈粘连3例；宫内节育器异常2例；宫腔形态及子宫内膜病检均正常50例。经联合检查疾病的检出率为77.3%。对子宫内膜癌及癌前病变诊断的敏感性TVS和宫腔镜均为100%，但特异性分别为0.0%和40%(2/5)(U=1.58 P>0.05)。对子宫肌瘤和内膜息肉的诊断，病理检查不具有特异性，TVS和宫腔镜的敏感性分别为92.1%(72/76)和100%(78/78)(U=2.50 P<0.05)，特异性分别为21.4%(15/72)和100%(78/78)(U=9.79 P<0.01)。对子宫内膜增殖症诊断的敏感性TVS和宫腔镜分别为64.3%(57/89)和54.8%(49/89)(U=1.25 P>0.05)，特异性分别为0.0%、93.9%(46/63)(U=10.94 P<0.01)。
3 讨论
3.1 TVS检查对异常子宫出血的诊断价值 TVS为非侵入性检查，无创伤、无痛苦，施行率高，探头频率高(6.5Hz)，并且贴近子宫，使子宫壁及子宫内膜的病变较腹部超声显示更清楚，尤其对子宫异常出血原因的探察，TVS已被多数学者列为首选方法[2]。通过经阴道超声检查,临床医师不仅可以了解子宫及附件的形态情况,还可以通过经阴道超声了解宫腔内膜的回声、形态、厚度等情况,为临床进一步处理提供了更多的信息,同时,也为做宫腔镜检查提供了依据[3]。本研究220例患者不明原因异常子宫出血，经腹部超声及妇科检查无显著的妇科疾患，采用TVS测量子宫内膜厚度，对其≥5mm者高度怀疑子宫或子宫内膜病变[4]，结果表明TVS检查对子宫内膜癌和癌前病变诊断的敏感性达100%，对子宫肌瘤和内膜息肉诊断的敏感性达92.1%，对子宫内膜增殖症诊断的敏感性达64.3%，但TVS对异常子宫出血诊断的特异性较低。
3.2 CDFI对异常子宫出血的诊断价值 彩色多普勒超声显示子宫肌瘤为假包膜中血管包绕从而形成环状或半环状结构, 肌瘤内部血管分布呈点状,发生变性或肉瘤时,肿瘤内部血管扩张,管腔增大, 血管阻力降低,对黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及子宫内膜息肉可以探及分布于蒂内的血管供应肌瘤及息肉,子宫肌瘤内部血管阻力指标变化较大,通常阻力指数>0.5,文献报道子宫肌瘤时肌瘤内部血管的阻力指数仅为0.59±0.08。子宫内膜癌彩色超声显示病灶区域血管扩张, 分布紊乱,阻力降低(RI=0.34±0.5)。
3.3 宫腔镜检查对异常子宫出血的诊断价值 宫腔镜可对宫内病变直接进行视检，如黏膜下肌瘤、内膜息肉、局部内膜异常，包括腺癌及癌前病变，同时对可疑部位进行活检，避免了盲目诊刮的取样误差。近年来随着宫腔镜在临床的广泛应用，以及应用技术水平的不断提高，宫腔镜检查已被誉为诊断宫腔内病变的“金标准”[5]。尤其是软性纤维宫腔镜的应用，使检查无创伤无痛苦，更易于医生和患者接受。本研究中的181例异常子宫出血患者，宫腔镜检查对子宫内膜癌、癌前病变和子宫肌瘤、内膜息肉诊断的敏感性均达100%，特异性分别为40%、100%。对子宫内膜增殖症诊断的敏感性和特异性为54.8%、93.9%。在异常子宫出血的诊断中，与TVS相比宫腔镜具有较高的特异性。另外宫腔镜对宫内节育器异常、宫腔粘连及子宫腔内畸形的诊断具有确定诊断意义，本研究中3例子宫粘连和2例宫内节育器异常均经宫腔镜确诊。
3.4 TVS和宫腔镜联合检查异常子宫出血妇女子宫内病变的临床意义 如上所述，单纯应用TVS筛查异常出血原因具有较高的敏感性，但不具特异性，宫腔镜检查敏感性和特异性均较高，尤其对子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤和内膜息肉的诊断特异性达100%，但其对子宫内膜增殖症的确定诊断必须依靠组织病理检查。综上所述，我们推荐对异常子宫出血患者行如下检查程序：(1)应用TVS检测子宫内膜厚度，筛出内膜≥5mm的高度可疑病变者。(2)对可疑病变者行宫腔镜检查，直接视检宫腔内病变，对可疑内膜癌或癌前病变者行定位取材以减少漏诊率，对镜下诊断为肌瘤或内膜息肉但不伴内膜增厚者可行诊断性刮宫，对有内膜明显增生者易行遍刮术以达到诊断与治疗的双重目的。(3)对镜检取材标本行组织学检查确定诊断。
【参考文献】
1 Loverro G, Bettocchi S, Cormio G, et al.Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding.Maturitas, 1999,33(2):139-144.
2 Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ,et al. A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound,outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curettage. Br J Obstet Gynaecol,1999,106(12): 1259-1264.
3 常才，严英榴，张珏华.经阴道超声诊断学.北京:科学出版社，1999，98-99.
4 Dubinsky TJ, Parvey HR, Maklad N.The role of transvaginal sonography and endometrial biopsy in the evaluation of peri- and postmenopausal bleeding. AJR Am J Roentgenol, 1997,169:145-149.
5 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001，81-83.
(编辑：宋 冰)
作者单位： 150076 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市红十字中心医院超声科
150010 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第一医院超声科
150076 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市中医医院超声科
150080 黑龙江哈尔滨，解放军第211医院优生优育中心, 百拇医药(常红，崔淑莉，谷晶，郑冬梅)