预见性护理在59例人工髋关节置换手术配合中的应用
随着人工关节技术的发展，人工髋关节置换术的适应证已经扩大，如：骨性关节炎、股骨头无菌性坏死、某些髋部骨折、髋关节发育不良症、幼年型类风湿关节炎等，只要有关节破坏的X线征象，伴有中到重度持续关节疼痛和功能障碍，都有进行人工关节置换的手术指征。我院共收治59例人工髋关节置换手术患者，现将手术配合报告如下。
1 临床资料
本组59例，62个髋关节，男23例，女36例，男∶女=0.6∶1；年龄最大92岁，最小41岁，平均61.5岁；行全髋置换15例16髋，行半髋关节置换44例46髋；麻醉方式：插管全麻47例，连硬外麻12例；伤口愈合情况：术后全部得到随访，最长随访7年，最短随访14天，伤口全部甲级愈合，无一例出现感染。关节置换疾病及关节使用情况分别见表1、表2。
表1 关节置换疾病 (略)
表2 关节使用情况 (略)
2 术前准备
2.1 环境准备 手术应安排在大手术间进行，除备有麻醉机、各种监护仪以外，还应准备好进口电刀、各种垫枕及灭菌手术薄膜巾。检查术中所需物品及抢救药品。术前一天手术间用过氧乙酸熏蒸消毒，密闭备用。
2.2 患者准备 患者术前进行严格全面检查，除完成全身检查，相应的生化检查以排除糖尿病、全身重要脏器疾患外，还应该仔细检查患者有无身体其他部位感染灶，如呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。术前患侧皮肤清洁干净，消毒后用无菌巾包裹。入室即建立好静脉通道，切皮前30min遵医嘱静脉滴注抗生素。协助麻醉师进行麻醉，麻醉满意后按手术要求摆好正侧位，腋下垫枕，膝下垫软枕，保护好受压部位。使用电刀时，注意保护患者皮肤，防止电灼伤。
2.3 手术器械准备 除骨科基本器械外，还应该准备电钻、电刀及全髋置换的配套器械，能高压灭菌的部分一律采用高压灭菌，假体内衬不能高压灭菌，用2%的戊二醛浸泡灭菌10h以上。
3 术中配合
3.1 器械护士配合 (1)由于器械种类繁多，术中台面极易混乱，反复寻找器械费时费力，影响手术进程，术中应铺置两个无菌台，常规器械与特殊器械分别放置。术中使用的器械用无菌单遮盖，以减少空气对器械的污染。(2)显露术野时，应注意及时传递刀、镊、钳、拉钩、电凝止血和干纱布擦血。血是细菌的最佳培养基，因此术中应经常擦拭器械上的血迹，保持器械的清洁。实验证明，手术进行到3h，擦拭血迹的器械菌落数为8个，不擦拭血迹的器械的菌落数为18个，由此可见，术中经常擦拭器械上的血迹对保持器械的无菌状态是非常有意义的[1]。术者用往复锯截骨及磨挫削磨髋臼时用稀释络合碘生理盐水反复冲洗手术野，并及时吸引干净。(3)安装髋臼假体时，及时提醒巡回护士检查患者体位是否仍然保持完全正侧位，以防假体位置因体位移动出现偏差。安装股骨假体时，保持足底正对天花板，髓腔内及时吸引干净。用骨水泥型假体时，用干燥碗、工艺板调制骨水泥，并将骨水泥装入骨水泥枪递予术者，骨面应粗糙、干燥、无血以保证骨水泥与骨之间的镶嵌牢固，调和时应掌握适当的时间，以使骨水泥有良好的充注性。(4)复位后递稀释络合碘生理盐水冲洗伤口，同时清点敷料、缝针等用物，伤口内置18～24号引流管一根并连接负压引流袋。用11×28圆针，7#丝线严密缝合各层组织。递乙醇纱布、敷料覆盖并包扎伤口。
3.2 巡回护士配合
3.2.1 严密观察生命体征 本组病例多为高龄患者，术前虽做了全面的常规检查，但是某些隐匿的心、肺、肝、肾病变仍难以发现，因此在术中要严密观察患者生命体征的变化。手术通常在全身麻醉下实施，特别对年老患者更为安全，它可有效控制和处理实施过程中的任何意外。在手术过程中，如患者出现进行性血氧分压下降、皮肤出血点等症状体征，立即报告手术及麻醉医生。
3.2.2 严格无菌操作，防止感染 感染是全髋置换手术失败的主要原因。全髋置换术无菌条件要求极为严格，手术人员应具有严格的无菌观念。患者进入手术室建立静脉通道后，立即遵医嘱静脉滴注抗生素。使用皮肤保护膜应使皮肤覆盖完善，不能遗留裸露部分，特别是会阴部皮肤[1]。严格控制手术室内的人数，尽量减少手术室内人员走动。手术室的门应关闭，防止手术室内外空气直接流通。曾有文献报道手术过程中麻醉效果满意和手术结束缝合皮肤时，因人员流动及手术室门频繁的开启而使手术室的空气污染程度增加，因此，有预见性地在麻醉效果满意时及复位后打开移动式电子灭菌器对手术室空气进行1h的循环式消毒能有效地降低手术室空气中的细菌数，减少伤口感染。
3.2.3 患者手术时全部采用正侧卧位 在患者骶尾部和前方耻骨联合部位用砂袋和手术床辅助固定器从前后两个方向将骨盆牢牢固定。要求在手术中不发生骨盆任何摇动[1]。另应注意的是耻骨联合部位固定装置不应妨碍屈髋动作。在胸侧壁，腋窝远侧放一狭长海绵垫，以防止腋窝血管、神经压迫。在安装假体时巡回护士要检查患者是否仍然保持正侧卧位，以防假体位置因体位移动而出现偏差。用骨水泥型假体时，在调配骨水泥之前，应了解患者血压情况，血压平稳时方可调配，还应注意调整输液输血速度。应用骨水泥后，应密切观察血压变化情况，使用骨水泥易导致血压下降，此外应注意手术间通风[2]。
4 术后体会
严格手术室内无菌管理，感染是手术后的严重并发症，影响手术成功率，故术中器械、物品的灭菌处理必须规范，术中严格执行无菌操作。麻醉效果满意时及复位后及时开启循环式电子灭菌器对手术间空气进行消毒1h，可有效降低手术室空气中的细菌数，减少伤口感染。假体安装时，位置稳定是关键，患者手术时采用正侧卧位，固定不良时极易发生髋臼植入定位上的错误，因此，在安装髋臼假体时巡回护士要再次检查患者是否保持完全正侧卧位，防止假体因体位移动出现偏差。
【参考文献】
1 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，2001，55-59.
2 肖映平，谢小玑.骨科手术配合.长沙：湖南科学技术出版社，2005，199-203.
(编辑：商 洁)
作者单位： 421900 湖南衡阳，南华大学附属第三医院, 百拇医药(胡良红，陈泰祥)
1 临床资料
本组59例，62个髋关节，男23例，女36例，男∶女=0.6∶1；年龄最大92岁，最小41岁，平均61.5岁；行全髋置换15例16髋，行半髋关节置换44例46髋；麻醉方式：插管全麻47例，连硬外麻12例；伤口愈合情况：术后全部得到随访，最长随访7年，最短随访14天，伤口全部甲级愈合，无一例出现感染。关节置换疾病及关节使用情况分别见表1、表2。
表1 关节置换疾病 (略)
表2 关节使用情况 (略)
2 术前准备
2.1 环境准备 手术应安排在大手术间进行，除备有麻醉机、各种监护仪以外，还应准备好进口电刀、各种垫枕及灭菌手术薄膜巾。检查术中所需物品及抢救药品。术前一天手术间用过氧乙酸熏蒸消毒，密闭备用。
2.2 患者准备 患者术前进行严格全面检查，除完成全身检查，相应的生化检查以排除糖尿病、全身重要脏器疾患外，还应该仔细检查患者有无身体其他部位感染灶，如呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。术前患侧皮肤清洁干净，消毒后用无菌巾包裹。入室即建立好静脉通道，切皮前30min遵医嘱静脉滴注抗生素。协助麻醉师进行麻醉，麻醉满意后按手术要求摆好正侧位，腋下垫枕，膝下垫软枕，保护好受压部位。使用电刀时，注意保护患者皮肤，防止电灼伤。
2.3 手术器械准备 除骨科基本器械外，还应该准备电钻、电刀及全髋置换的配套器械，能高压灭菌的部分一律采用高压灭菌，假体内衬不能高压灭菌，用2%的戊二醛浸泡灭菌10h以上。
3 术中配合
3.1 器械护士配合 (1)由于器械种类繁多，术中台面极易混乱，反复寻找器械费时费力，影响手术进程，术中应铺置两个无菌台，常规器械与特殊器械分别放置。术中使用的器械用无菌单遮盖，以减少空气对器械的污染。(2)显露术野时，应注意及时传递刀、镊、钳、拉钩、电凝止血和干纱布擦血。血是细菌的最佳培养基，因此术中应经常擦拭器械上的血迹，保持器械的清洁。实验证明，手术进行到3h，擦拭血迹的器械菌落数为8个，不擦拭血迹的器械的菌落数为18个，由此可见，术中经常擦拭器械上的血迹对保持器械的无菌状态是非常有意义的[1]。术者用往复锯截骨及磨挫削磨髋臼时用稀释络合碘生理盐水反复冲洗手术野，并及时吸引干净。(3)安装髋臼假体时，及时提醒巡回护士检查患者体位是否仍然保持完全正侧位，以防假体位置因体位移动出现偏差。安装股骨假体时，保持足底正对天花板，髓腔内及时吸引干净。用骨水泥型假体时，用干燥碗、工艺板调制骨水泥，并将骨水泥装入骨水泥枪递予术者，骨面应粗糙、干燥、无血以保证骨水泥与骨之间的镶嵌牢固，调和时应掌握适当的时间，以使骨水泥有良好的充注性。(4)复位后递稀释络合碘生理盐水冲洗伤口，同时清点敷料、缝针等用物，伤口内置18～24号引流管一根并连接负压引流袋。用11×28圆针，7#丝线严密缝合各层组织。递乙醇纱布、敷料覆盖并包扎伤口。
3.2 巡回护士配合
3.2.1 严密观察生命体征 本组病例多为高龄患者，术前虽做了全面的常规检查，但是某些隐匿的心、肺、肝、肾病变仍难以发现，因此在术中要严密观察患者生命体征的变化。手术通常在全身麻醉下实施，特别对年老患者更为安全，它可有效控制和处理实施过程中的任何意外。在手术过程中，如患者出现进行性血氧分压下降、皮肤出血点等症状体征，立即报告手术及麻醉医生。
3.2.2 严格无菌操作，防止感染 感染是全髋置换手术失败的主要原因。全髋置换术无菌条件要求极为严格，手术人员应具有严格的无菌观念。患者进入手术室建立静脉通道后，立即遵医嘱静脉滴注抗生素。使用皮肤保护膜应使皮肤覆盖完善，不能遗留裸露部分，特别是会阴部皮肤[1]。严格控制手术室内的人数，尽量减少手术室内人员走动。手术室的门应关闭，防止手术室内外空气直接流通。曾有文献报道手术过程中麻醉效果满意和手术结束缝合皮肤时，因人员流动及手术室门频繁的开启而使手术室的空气污染程度增加，因此，有预见性地在麻醉效果满意时及复位后打开移动式电子灭菌器对手术室空气进行1h的循环式消毒能有效地降低手术室空气中的细菌数，减少伤口感染。
3.2.3 患者手术时全部采用正侧卧位 在患者骶尾部和前方耻骨联合部位用砂袋和手术床辅助固定器从前后两个方向将骨盆牢牢固定。要求在手术中不发生骨盆任何摇动[1]。另应注意的是耻骨联合部位固定装置不应妨碍屈髋动作。在胸侧壁，腋窝远侧放一狭长海绵垫，以防止腋窝血管、神经压迫。在安装假体时巡回护士要检查患者是否仍然保持正侧卧位，以防假体位置因体位移动而出现偏差。用骨水泥型假体时，在调配骨水泥之前，应了解患者血压情况，血压平稳时方可调配，还应注意调整输液输血速度。应用骨水泥后，应密切观察血压变化情况，使用骨水泥易导致血压下降，此外应注意手术间通风[2]。
4 术后体会
严格手术室内无菌管理，感染是手术后的严重并发症，影响手术成功率，故术中器械、物品的灭菌处理必须规范，术中严格执行无菌操作。麻醉效果满意时及复位后及时开启循环式电子灭菌器对手术间空气进行消毒1h，可有效降低手术室空气中的细菌数，减少伤口感染。假体安装时，位置稳定是关键，患者手术时采用正侧卧位，固定不良时极易发生髋臼植入定位上的错误，因此，在安装髋臼假体时巡回护士要再次检查患者是否保持完全正侧卧位，防止假体因体位移动出现偏差。
【参考文献】
1 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，2001，55-59.
2 肖映平，谢小玑.骨科手术配合.长沙：湖南科学技术出版社，2005，199-203.
(编辑：商 洁)
作者单位： 421900 湖南衡阳，南华大学附属第三医院, 百拇医药(胡良红，陈泰祥)