外伤性气管支气管损伤10例诊疗体会
摘要：为探讨外伤性气管支气管损伤的诊断与治疗，对10例气管支气管损伤病例诊治资料进行回顾性分析，早期气管支气管重建6例，晚期2例，放弃治疗2例。结果，8例行气管、支气管重建的患者，术后患侧肺复张满意，治愈出院，随访6～24个月远期效果满意。认为早期诊断与手术治疗是治愈外伤性气管支气管损伤的关键。
关键词：气管支气管损伤；肺不张；诊断和治疗
气管、支气管损伤是胸部损伤中严重的急症，也是胸部闭合性损伤早期死亡的主要原因之一。它可以合并严重的皮下气肿、纵隔气肿、血气胸及复合伤等。现将我院1998年9月至2004年4月收治的10例气管及支气管损伤病例诊疗体会报告如下。
1临床资料
11 一般资料
本组10例患者中男7例,女3例。年龄20～43岁。依据气管、支气管损伤的分期[1]、病程，本组早期5例，延期3例，晚期就诊2例。全组病例均有明显的外伤史，其中交通事故伤8例，石头砸伤1例，刀刺伤1例。主气管完全断裂2例、破裂1例，右主支气管断裂6例，左主支气管断裂1例，所有病例中均合并有多发伤。
12 临床表现
气管、支气管损伤的部位、程度、纵隔胸膜有无破裂、气体是否外逸及失血量的多少等是决定患者早期临床症状和体征的主要因素。本组病例中主要表现有呼吸困难(10/10)、发绀(2/10)、气胸(5/10)、纵隔及皮下气肿(4/10)、咯血或血痰(5/10)，其中1例主气管损伤者，表现为严重的纵隔及周围皮下气肿。10例患者中7例置闭式引流后无持续漏气，仅表现为患侧肺不张。
13 临床检查及治疗
气管、支气管损伤临床较少见，因此对于高度怀疑病例，在进行了早期急诊处理后应进一步明确诊断。根据病史及临床表现，及时行X线检查，胸部CT检查及纤维支气管镜检查，行纤维支气管镜检查，不仅可明确诊断，而且能确定损伤部位。本组10例患者除2例颈部主气管损伤者外，均经床旁纤维支气管镜检查确诊。
8例患者经手术治疗，其中受伤1～4周6例,4周以上2例。手术方法主要依据病情及气管、支气管断端粘连情况，行气管、支气管重建或患肺切除。本组中1例主气管损伤者，先行气管插管至断裂近端处通气，游离气管断端后迅速作气管远端插管，行气管断端间断缝合吻合；1例因患侧肺叶实变不张，行肺叶切除，所有病例均行气管、支气管间断吻合，作吻合口局部减张，胸膜瓣覆盖及医用胶加强。全组患者中有2例颈部主气管损伤，其中1例为主气管膜部损伤合并食道气管漏者，家属放弃手术自动出院。
2结果
本组行气管、支气管重建的8例患者，术后患侧肺复张满意，治愈出院。其中主气管断裂1例患者早期未确诊，于主气管断端，形成瘢痕，气管明显狭窄，极度呼吸困难，经行主气管重建、局部标记，行放疗抑制瘢痕收缩后恢复良好。所有手术病例术后随访6个月～2年，恢复良好。
3 讨论
气管、支气管损伤是指气管环状软骨以下，到肺段支气管分叉之前的气道损伤，是胸部严重的损伤之一，多合并严重的创伤。国内报道气管、支气管损伤约占胸部损伤的1%。许多病人由于急性呼吸道梗阻，胸腹部严重合并伤，大出血、休克等原因，于伤后早期死亡。能在早期得到及时确诊及治疗者仅占三分之一左右。延误诊治不少是由于医师仅满足于胸部损伤合并血气胸的诊断，而行闭式引流后患者症状改善所致。分析误诊原因包括：(1)医师经验不足，仅诊断为血气胸、凝固性血胸而延误治疗；(2)纵隔内支气管裂伤与胸膜腔不通或部分相通，而气管黏膜断裂处迅速被封闭，或支气管断裂后由周围胸膜组织维持气道通道，肺持续通气，致临床症状不典型或不明显；(3)症状明显，但闭式引流后支气管近侧断端被胸膜组织、血凝块纤维素等堵塞封闭，症状缓解；(4)支气管未完全断裂，肺部分通气，经保守治疗症状好转；(5)被其他严重伤情掩盖；(6)虽一侧肺萎陷膨胀不全，但病人能适应，呼吸困难改善。因此，若出现以下征象应考虑有气管支气管损伤可能：(1)严重的胸部外伤后，迅速出现呼吸困难、气胸、皮下气肿及咯血症状；(2)血气胸经闭式引流后有持续大量漏气，肺不张者；(3)胸外伤急性期后，患侧肺仍持续不张者，病人有胸闷气短、发绀表现。呼吸困难和发绀、气胸、纵隔及皮下气肿、咯血是气管、支气管损伤的主要临床表现[1]。大量气胸、皮下及纵隔、颈深部气肿、胸上部肋骨骨折是主支气管断裂早期的主要X线改变。主支气管截断或不连续是直接X线征象和有力的诊断依据。萎陷肺坠落征象与肺浮动征，是主支气管断裂时特征性的间接征象，提高对本病X线改变的认识，尤其早期X线改变，是减少延误诊断的关键[2]。本组10例病人，4例X线表现为肺不张，3例表现为支气管断裂征，3例主气管损伤的病人表现为严重的纵隔及颈胸部皮下气肿。纤维支气管镜检查可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等，对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在[1]。本组病人均在病人能耐受的情况下由纤维支气管镜明确诊断。因此，凡是胸部外伤后怀疑有气管支气管损伤的病人，病情许可时均应早期行纤维支气管镜检查，以明确诊断，避免漏、误诊而延误治疗。
创伤性气管、支气管损伤危害大，预后差，因此一经确诊或疑为该病，只要病人情况能耐受均应及早手术修补或吻合[3]。因为气管、支气管断端早期水肿较轻，易解剖及吻合，有利于防止肺部继发感染及肺功能的丧失。对于晚期病例，一般均需手术治疗，以争取切除狭窄，重建气道，使肺复张。对于不能复张，实变肺叶可手术切除。本组病例中1例晚期病例，因右肺中叶实变明显，行支气管重建后仍不能复张，行右肺中叶手术切除。在支气管损伤中，以右侧较多，左侧较少。左侧支气管断裂因主动脉弓的原因，显露一般较困难，故可游离主动脉弓降部向前牵引，将相邻食道游离向后牵引，以利于显露吻合。本组所有病例均行气管、支气管断端间断吻合，并以胸膜片覆盖吻合口，医用生物蛋白胶局部加强，术后无支气管胸膜瘘发生。
气管支气管断裂修复术后由于吻合口水肿和远端分泌物排出障碍，易在术后早期出现肺不张或部分肺膨胀不全[4]，故应加强呼吸道护理，帮助病人做深呼吸及有效咳嗽，定时湿化气道，以促进排痰及肺复张。对于咳痰无力者，可应用纤维支气管镜吸痰，同时应用小剂量激素，减轻吻合口水肿，促使受累的肺复张。选用足量广谱抗生素防止肺部及胸腔感染。
参考文献：
[1]阎昱，陈景寒气管外科学[M]山东：山东科学技术出版社,199754-58
[2]周燕发胸部X线，CT、MRI诊断学[M]第4版北京：科学出版社,2000436-437
[3]张广付，张浩伟，陆军,等32例外伤性主、支气管断裂的外科治疗[J]中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)：234-235
[4]陈文虎胸外科特色治疗技术[M]北京：科学技术文献出版社,2004160
(宁夏医学院附属医院胸心外科,银川750004), 百拇医药(何进喜，郭德和)
关键词：气管支气管损伤；肺不张；诊断和治疗
气管、支气管损伤是胸部损伤中严重的急症，也是胸部闭合性损伤早期死亡的主要原因之一。它可以合并严重的皮下气肿、纵隔气肿、血气胸及复合伤等。现将我院1998年9月至2004年4月收治的10例气管及支气管损伤病例诊疗体会报告如下。
1临床资料
11 一般资料
本组10例患者中男7例,女3例。年龄20～43岁。依据气管、支气管损伤的分期[1]、病程，本组早期5例，延期3例，晚期就诊2例。全组病例均有明显的外伤史，其中交通事故伤8例，石头砸伤1例，刀刺伤1例。主气管完全断裂2例、破裂1例，右主支气管断裂6例，左主支气管断裂1例，所有病例中均合并有多发伤。
12 临床表现
气管、支气管损伤的部位、程度、纵隔胸膜有无破裂、气体是否外逸及失血量的多少等是决定患者早期临床症状和体征的主要因素。本组病例中主要表现有呼吸困难(10/10)、发绀(2/10)、气胸(5/10)、纵隔及皮下气肿(4/10)、咯血或血痰(5/10)，其中1例主气管损伤者，表现为严重的纵隔及周围皮下气肿。10例患者中7例置闭式引流后无持续漏气，仅表现为患侧肺不张。
13 临床检查及治疗
气管、支气管损伤临床较少见，因此对于高度怀疑病例，在进行了早期急诊处理后应进一步明确诊断。根据病史及临床表现，及时行X线检查，胸部CT检查及纤维支气管镜检查，行纤维支气管镜检查，不仅可明确诊断，而且能确定损伤部位。本组10例患者除2例颈部主气管损伤者外，均经床旁纤维支气管镜检查确诊。
8例患者经手术治疗，其中受伤1～4周6例,4周以上2例。手术方法主要依据病情及气管、支气管断端粘连情况，行气管、支气管重建或患肺切除。本组中1例主气管损伤者，先行气管插管至断裂近端处通气，游离气管断端后迅速作气管远端插管，行气管断端间断缝合吻合；1例因患侧肺叶实变不张，行肺叶切除，所有病例均行气管、支气管间断吻合，作吻合口局部减张，胸膜瓣覆盖及医用胶加强。全组患者中有2例颈部主气管损伤，其中1例为主气管膜部损伤合并食道气管漏者，家属放弃手术自动出院。
2结果
本组行气管、支气管重建的8例患者，术后患侧肺复张满意，治愈出院。其中主气管断裂1例患者早期未确诊，于主气管断端，形成瘢痕，气管明显狭窄，极度呼吸困难，经行主气管重建、局部标记，行放疗抑制瘢痕收缩后恢复良好。所有手术病例术后随访6个月～2年，恢复良好。
3 讨论
气管、支气管损伤是指气管环状软骨以下，到肺段支气管分叉之前的气道损伤，是胸部严重的损伤之一，多合并严重的创伤。国内报道气管、支气管损伤约占胸部损伤的1%。许多病人由于急性呼吸道梗阻，胸腹部严重合并伤，大出血、休克等原因，于伤后早期死亡。能在早期得到及时确诊及治疗者仅占三分之一左右。延误诊治不少是由于医师仅满足于胸部损伤合并血气胸的诊断，而行闭式引流后患者症状改善所致。分析误诊原因包括：(1)医师经验不足，仅诊断为血气胸、凝固性血胸而延误治疗；(2)纵隔内支气管裂伤与胸膜腔不通或部分相通，而气管黏膜断裂处迅速被封闭，或支气管断裂后由周围胸膜组织维持气道通道，肺持续通气，致临床症状不典型或不明显；(3)症状明显，但闭式引流后支气管近侧断端被胸膜组织、血凝块纤维素等堵塞封闭，症状缓解；(4)支气管未完全断裂，肺部分通气，经保守治疗症状好转；(5)被其他严重伤情掩盖；(6)虽一侧肺萎陷膨胀不全，但病人能适应，呼吸困难改善。因此，若出现以下征象应考虑有气管支气管损伤可能：(1)严重的胸部外伤后，迅速出现呼吸困难、气胸、皮下气肿及咯血症状；(2)血气胸经闭式引流后有持续大量漏气，肺不张者；(3)胸外伤急性期后，患侧肺仍持续不张者，病人有胸闷气短、发绀表现。呼吸困难和发绀、气胸、纵隔及皮下气肿、咯血是气管、支气管损伤的主要临床表现[1]。大量气胸、皮下及纵隔、颈深部气肿、胸上部肋骨骨折是主支气管断裂早期的主要X线改变。主支气管截断或不连续是直接X线征象和有力的诊断依据。萎陷肺坠落征象与肺浮动征，是主支气管断裂时特征性的间接征象，提高对本病X线改变的认识，尤其早期X线改变，是减少延误诊断的关键[2]。本组10例病人，4例X线表现为肺不张，3例表现为支气管断裂征，3例主气管损伤的病人表现为严重的纵隔及颈胸部皮下气肿。纤维支气管镜检查可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等，对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在[1]。本组病人均在病人能耐受的情况下由纤维支气管镜明确诊断。因此，凡是胸部外伤后怀疑有气管支气管损伤的病人，病情许可时均应早期行纤维支气管镜检查，以明确诊断，避免漏、误诊而延误治疗。
创伤性气管、支气管损伤危害大，预后差，因此一经确诊或疑为该病，只要病人情况能耐受均应及早手术修补或吻合[3]。因为气管、支气管断端早期水肿较轻，易解剖及吻合，有利于防止肺部继发感染及肺功能的丧失。对于晚期病例，一般均需手术治疗，以争取切除狭窄，重建气道，使肺复张。对于不能复张，实变肺叶可手术切除。本组病例中1例晚期病例，因右肺中叶实变明显，行支气管重建后仍不能复张，行右肺中叶手术切除。在支气管损伤中，以右侧较多，左侧较少。左侧支气管断裂因主动脉弓的原因，显露一般较困难，故可游离主动脉弓降部向前牵引，将相邻食道游离向后牵引，以利于显露吻合。本组所有病例均行气管、支气管断端间断吻合，并以胸膜片覆盖吻合口，医用生物蛋白胶局部加强，术后无支气管胸膜瘘发生。
气管支气管断裂修复术后由于吻合口水肿和远端分泌物排出障碍，易在术后早期出现肺不张或部分肺膨胀不全[4]，故应加强呼吸道护理，帮助病人做深呼吸及有效咳嗽，定时湿化气道，以促进排痰及肺复张。对于咳痰无力者，可应用纤维支气管镜吸痰，同时应用小剂量激素，减轻吻合口水肿，促使受累的肺复张。选用足量广谱抗生素防止肺部及胸腔感染。
参考文献：
[1]阎昱，陈景寒气管外科学[M]山东：山东科学技术出版社,199754-58
[2]周燕发胸部X线，CT、MRI诊断学[M]第4版北京：科学出版社,2000436-437
[3]张广付，张浩伟，陆军,等32例外伤性主、支气管断裂的外科治疗[J]中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)：234-235
[4]陈文虎胸外科特色治疗技术[M]北京：科学技术文献出版社,2004160
(宁夏医学院附属医院胸心外科,银川750004), 百拇医药(何进喜，郭德和)