重症急性胆管炎手术时机与手术方式探讨(附32例报告)
【摘要】 目的 探讨重症急性胆管炎手术时机及手术方式。方法 回顾性分析32例患者临床资料讨论手术时机和手术方式相关因素。结果 32例治愈30例，死亡2例。结论 重症急性胆管炎有效术前准备，正确及时手术治疗是救治成功的关键。
【关键词】 胆管炎；手术时机；手术方式
重症急性胆管炎是胆道外科临床常见的急危重症，处理不当常危及病人生命。我科近十年来共收治重症急性胆管炎32例，全部手术治疗，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
本组32例病人，其中男14例，女18例；年龄24～84岁，平均53.4岁，其中65岁以上12例，占37.5%；有胆道病史最短1年，最长达32年，有2次以上胆道手术史者8例；发病时间最短8h，最长1周。全部病人都有Chacot三联征，出现中毒性休克20例，体温>39℃ 24例，<36℃ 2例，脉搏>120次/min 14例，WBC>2.0×109 17例。手术证实29例胆总管扩张，最小直径1.0cm，最大直径3.0cm，1例胆总管不扩张，2例胆总管未显露。32例病人胆总管压力明显增高，均有脓性胆汁。32例胆汁培养，培养出大肠杆菌22例，绿脓杆菌4例，无菌生长6例(本院不能做厌氧菌培养)。胆道梗阻原因：单纯胆总管结石和肝内胆管结石28例，胆总管结石合并胆总管下端癌2例，蛔虫2例。入院到手术均在2～4h。
手术方式：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术22例；胆总管切开取石+T管引流术8例(第一次手术时已切除胆囊)，单纯胆囊造瘘2例。
治疗结果：治愈30例(93.8%)，死亡2例(6.2%)。
死亡原因：中毒性休克、急性肾功能衰竭。
2 讨论
把握恰当的手术时机，正确围手术期处理是提高重症急性胆管炎成功的关键。本组32例病人入院时症状典型，经B超、CT、MRCP检查均明确诊断为重症急性胆管炎，符合1983年全国重症急性胆管炎诊断标准〖1〗。入院后积极抗休克，适当纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物，皮质激素，广谱、低毒抗生素，保护肝、肾功能，严禁使用对肝、肾有损害的药物。同时迅速完善术前各项检查如血常规、PT、肝、肾功能、血糖、心电图等。经过2～4h准备急诊行手术治疗。除1例因病史一周，入院时已有急性肾功能衰竭，术后死于肾衰。另外1例因胆总管过细，手术操作时间过长，术后死于中毒性休克，其余30例均痊愈出院。
根据重症急性胆管炎不同的发病原因，采取最有效手术方式也是治疗成功的关键。手术处理力求简单，迅速有效，旨在救命。也就是快速解除胆道梗阻，尽可能取尽结石，通畅有效引流。本组32例病人均在气管插管全麻下手术，进腹后迅速打开胆总管，解除胆道高压，部分病人病情很快好转，再切除胆囊。有2例病人肝门部致密粘连，无法显露胆总管，且胆囊明显肿大，切开胆囊后，取出胆囊内结石，有脓性胆汁胆囊管溢出，行单纯胆囊造瘘。胆道减压后大部分病人生命体征稳定，术中应用纤维胆道镜检查，可取净肝外胆管结石，了解肝内外胆管有无其他梗阻，其中发现2例胆总管结石合并胆总管下端癌。亦可排除肝内梗阻导致胆管炎。2003年5月以后，术中应有C型臂X线机，放置T管后，注入20%复方泛影葡胺术中胆道造影，可进一步了解肝内外胆管分布情况、有无残余结石或肝内胆管残余结石分布情况，有利于手术后纤维胆道镜取石。
对2例胆总管结石合并胆总管下端癌，术前B超、CT及MRCP均未发现，术中胆道镜检查，取病理检查证实，手术时仅取尽结石，置T管引流。2周后病人恢复再行胰十二指肠切除术。若手术无法切除肿瘤，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。本组2例病人均手术切除，且恢复良好。
文献报告复合梗阻型重症急性胆管炎〖2〗(指肝内胆管和胆总管同时存在梗阻)。术前与胆总管梗阻型重症急性胆管炎没有区别，除引流胆总管外，应将引流管向上插过左或右肝内胆管的狭窄进行引流，或用尿道探子经胆总管切口向上插过狭窄后强行穿出左或右肝表面，再由它将引流管导入狭窄上游的胆管作引流。本组32例病人有6例合并左、右肝管结石，其中2例合并左肝外叶萎缩。术中用纤胆镜取出部分结石，同时将取石网篮插入梗阻上方未见脓性胆汁溢出。置大号T管于胆总管，手术后再取结石。
经过上述讨论笔者认为重症急性胆管炎病人，只要能耐受手术，给予短暂、有效的术前准备，积极手术治疗；手术力求简单、迅速，解除胆道梗阻，尽可能取得结石，解除狭窄，有效引流。术后维护肝、肾功能，积极抗休克治疗，绝大多数病人会取得较好的疗效。
【参考文献】
1 夏穗生.现代腹部外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1996，419-420.
2 周孝思.肝内梗阻型急性化脓性胆管炎的诊治特点.腹部外科，1999，12：45-46.
(编辑：海 涛)
作者单位：246001 安徽安庆，安庆市宜城医院, http://www.100md.com(吴尔水)
【关键词】 胆管炎；手术时机；手术方式
重症急性胆管炎是胆道外科临床常见的急危重症，处理不当常危及病人生命。我科近十年来共收治重症急性胆管炎32例，全部手术治疗，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
本组32例病人，其中男14例，女18例；年龄24～84岁，平均53.4岁，其中65岁以上12例，占37.5%；有胆道病史最短1年，最长达32年，有2次以上胆道手术史者8例；发病时间最短8h，最长1周。全部病人都有Chacot三联征，出现中毒性休克20例，体温>39℃ 24例，<36℃ 2例，脉搏>120次/min 14例，WBC>2.0×109 17例。手术证实29例胆总管扩张，最小直径1.0cm，最大直径3.0cm，1例胆总管不扩张，2例胆总管未显露。32例病人胆总管压力明显增高，均有脓性胆汁。32例胆汁培养，培养出大肠杆菌22例，绿脓杆菌4例，无菌生长6例(本院不能做厌氧菌培养)。胆道梗阻原因：单纯胆总管结石和肝内胆管结石28例，胆总管结石合并胆总管下端癌2例，蛔虫2例。入院到手术均在2～4h。
手术方式：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术22例；胆总管切开取石+T管引流术8例(第一次手术时已切除胆囊)，单纯胆囊造瘘2例。
治疗结果：治愈30例(93.8%)，死亡2例(6.2%)。
死亡原因：中毒性休克、急性肾功能衰竭。
2 讨论
把握恰当的手术时机，正确围手术期处理是提高重症急性胆管炎成功的关键。本组32例病人入院时症状典型，经B超、CT、MRCP检查均明确诊断为重症急性胆管炎，符合1983年全国重症急性胆管炎诊断标准〖1〗。入院后积极抗休克，适当纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物，皮质激素，广谱、低毒抗生素，保护肝、肾功能，严禁使用对肝、肾有损害的药物。同时迅速完善术前各项检查如血常规、PT、肝、肾功能、血糖、心电图等。经过2～4h准备急诊行手术治疗。除1例因病史一周，入院时已有急性肾功能衰竭，术后死于肾衰。另外1例因胆总管过细，手术操作时间过长，术后死于中毒性休克，其余30例均痊愈出院。
根据重症急性胆管炎不同的发病原因，采取最有效手术方式也是治疗成功的关键。手术处理力求简单，迅速有效，旨在救命。也就是快速解除胆道梗阻，尽可能取尽结石，通畅有效引流。本组32例病人均在气管插管全麻下手术，进腹后迅速打开胆总管，解除胆道高压，部分病人病情很快好转，再切除胆囊。有2例病人肝门部致密粘连，无法显露胆总管，且胆囊明显肿大，切开胆囊后，取出胆囊内结石，有脓性胆汁胆囊管溢出，行单纯胆囊造瘘。胆道减压后大部分病人生命体征稳定，术中应用纤维胆道镜检查，可取净肝外胆管结石，了解肝内外胆管有无其他梗阻，其中发现2例胆总管结石合并胆总管下端癌。亦可排除肝内梗阻导致胆管炎。2003年5月以后，术中应有C型臂X线机，放置T管后，注入20%复方泛影葡胺术中胆道造影，可进一步了解肝内外胆管分布情况、有无残余结石或肝内胆管残余结石分布情况，有利于手术后纤维胆道镜取石。
对2例胆总管结石合并胆总管下端癌，术前B超、CT及MRCP均未发现，术中胆道镜检查，取病理检查证实，手术时仅取尽结石，置T管引流。2周后病人恢复再行胰十二指肠切除术。若手术无法切除肿瘤，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。本组2例病人均手术切除，且恢复良好。
文献报告复合梗阻型重症急性胆管炎〖2〗(指肝内胆管和胆总管同时存在梗阻)。术前与胆总管梗阻型重症急性胆管炎没有区别，除引流胆总管外，应将引流管向上插过左或右肝内胆管的狭窄进行引流，或用尿道探子经胆总管切口向上插过狭窄后强行穿出左或右肝表面，再由它将引流管导入狭窄上游的胆管作引流。本组32例病人有6例合并左、右肝管结石，其中2例合并左肝外叶萎缩。术中用纤胆镜取出部分结石，同时将取石网篮插入梗阻上方未见脓性胆汁溢出。置大号T管于胆总管，手术后再取结石。
经过上述讨论笔者认为重症急性胆管炎病人，只要能耐受手术，给予短暂、有效的术前准备，积极手术治疗；手术力求简单、迅速，解除胆道梗阻，尽可能取得结石，解除狭窄，有效引流。术后维护肝、肾功能，积极抗休克治疗，绝大多数病人会取得较好的疗效。
【参考文献】
1 夏穗生.现代腹部外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1996，419-420.
2 周孝思.肝内梗阻型急性化脓性胆管炎的诊治特点.腹部外科，1999，12：45-46.
(编辑：海 涛)
作者单位：246001 安徽安庆，安庆市宜城医院, http://www.100md.com(吴尔水)