《中国防治认知功能障碍专家共识》解读(二)心脑血管疾病危险因素与认知功能障碍
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在中华内科杂志和拜耳医药保健有限公司的倡议下,经过神经科专家一年多的努力,《中国防治认知功能障碍专家共识》于2006年初正式出台。本报曾于2006年2月23日刊登了共识的主要内容,并邀请了部分参与制定共识的专家对共识进行解读。本期张微微教授将重点讲解心脑血管疾病危险因素与认知功能障碍的关系。
张微微,女,48岁,1969年入伍,1973年3月毕业于上海第七军医大学,1997年瑞典乌普萨拉大学博士毕业并做博士后研究。现任北京军区总医院神经内科主任,主任医师,第二、三军医大学兼职教授,博士生导师。北京医学会神经病学会主任委员,中华医学会神经病学分会委员,全军科委会神经内科专业委员会常务委员,北京军区神经内科专业委员会主任委员,中华医学杂志、中华神经医学杂志等30余家国家级杂志编委。
老年人群中心脑血管疾病危险因素普遍存在,大量证据表明,能引起卒中和心脏事件的心脑血管病危险因素同样可增加认知功能障碍和痴呆的危险。为保护老年健康,降低认知功能障碍和痴呆的危险,毫无疑问应当控制血压、胆固醇、血糖和体重等心脑血管疾病危险因素。
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一、心脑血管疾病危险因素加速衰老过程
衰老并不意味着不可避免的认知功能下降和身体的残疾,有些人活到老却没有重大疾病,针对一些特殊人群的研究证实,防治高血压、糖尿病等心脑血管疾病危险因素以及相关优势遗传因素对于认知功能也具有积极的保护作用。
1. 日裔夏威夷人的研究
檀香山亚裔老龄化研究针对老化过程中的身体状态、精神状态和感觉功能进行研究。队列人群中包含1900-1919年出生,1965年居住于夏威夷的日裔男性作为研究对象,共入选8006例男性,1965-1968年完成基线数据的采集,研究对象年龄在45~65岁之间,1991-1993年间进行第4次随访调查。近30年的纵向随访研究表明仍有3263名男性存活,41%没有主要的临床疾病,40%身体、认知功能均正常,19%仍旧健康,没有疾病以及残障状态。通过分析发现这些健康老年人的共性因素包括:血压较低、血糖较低、不吸烟、不肥胖。
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2. 北欧犹太教徒的研究
长寿老人中与老化相关的疾病都可能推迟发作。病例对照研究中长寿老人及其子女的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的颗粒直径都较小,高血压、心脑血管疾病、代谢综合征的发生率较低。
二、心脑血管疾病危险因素对认知功能的影响
大量研究证明血管性认知功能障碍(VCI)的危险因素与卒中的危险因素相同。研究分析表明VCI与多发性脑梗死相关的危险因素包括:年龄、教育文化水平低、心肌梗死(MI)史、近期吸烟史。神经影像学分析表明血管性痴呆的预测因素包括:CT发现白质损伤、非腔隙性梗死、大脑左侧半球梗死以及左侧脑室弥漫性扩张、左侧皮层下梗死;核磁共振检查第三脑室扩张、右侧半球梗死。综合分析发现VCI的危险因素包括4条:
1. 人口统计学特征(年龄、男性、低教育水平)。
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2. 动脉粥样硬化危险因素(高血压、吸烟、MI、糖尿病、脂质异常)。
3. 遗传因素(常染色体显性动脉病伴随皮层下梗死灶以及ApoEε4位点的变化)。
4. 卒中相关的因素:脑组织受损程度、双侧大脑半球梗死的证据、要害部位梗死、白质疾病,无症状性脑梗死以及脑室大小都与VCI的危险因素相关。
VCI是多因素疾病,与高血压、糖尿病、高血脂等可致动脉硬化的因素有关。很多学者认为,VCI的发生常与皮层病变,尤其是左侧皮层缺血及丘脑、海马的缺血改变密切相关。多项研究分析表明,心脑血管危险因素与认知功能障碍相关,表现在以下几个方面:
1. 高血压与认知功能障碍相关。
2. 中年时期的高血压与白质损伤、大脑体积降低一样,可引起认知功能下降。
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3. 未经治疗/控制较差的高血压、高胰岛素血症引起认知功能下降。
4. 中年期吸烟可引起日后的认知功能下降。
5. 低密度脂蛋白胆固醇升高与血管性痴呆风险增加相关。
6. 糖尿病、房颤、全身性动脉粥样硬化、同型半胱氨酸水平增加与认知功能障碍亦相关。
不仅卒中的发生发展与VCI有密切因果关系,长期慢性脑部缺血也可导致VCI的发生。由于VCI的危险因素在出现痴呆之前已经存在数年,而卒中的发生只是疾病发展过程中的一个终点,并不是导致痴呆的唯一致病因素,因此,在诊断痴呆前数年,这种循环系统和脑血管的变化可能已经对认知功能产生负面影响。Jones等的研究发现,VCI病人在诊断前3年至少已经出现认知功能障碍,与阿尔茨海默病(AD)中观察到的临床前表现极为类似,而每次发生卒中则可以加重这种病变,严重者则出现VCI。目前临床上提出的VCI的概念就包括这一部分临床前患者,因此,对于血管性痴呆的防治应当强调对这一人群的早期干预。凡有高血压病、脑动脉粥样硬化、脑血管病的患者,均应进行记忆力及智力的测查,以便早期发现、早期治疗,治疗越早效果越好。
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三、国际指南提倡综合评价
心脑血管危险因素,早期防治心脑血管危险因素引起的认知功能障碍
欧洲心脏学会、美国心脏学会各自建立了针对心脑血管疾病预防的临床指南,强调从发展指南到实施指南,制定了基于临床基础的评分系统,考虑患者的吸烟情况、血压水平、血脂水平来评判十年心脑血管事件的发生率,由此判断患者的心脑血管事件风险等级,并且强调心脑血管疾病的预防需要采取主动措施:早期发现、早期诊断心脑血管疾病,避免血管事件的发生。指南提倡的建议的合理性体现在以下5个方面:
1. 心脑血管疾病是引起死亡的重要原因之一。
2. 心脑血管潜在的病理学基础为血管病理学改变。
3. MI和卒中等严重的心脑血管事件通常发病急,难以立即给予医疗救助。
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4. 心脑血管疾病通常与生活方式、可干预的疾病危险因素相关。
5. 循证医学证据表明早期干预心脑血管疾病危险因素可以减少心脑血管事件的发生以及相应的伤残和病死率。
欧洲指南(《第三次欧洲联合特别委员会临床实践过程中心脑血管疾病的预防指南》)强烈推荐:
1. 从冠心病的预防转换到心脑血管疾病的预防:MI、缺血性卒中和外周动脉疾病的病因相似。
2. 推荐使用风险评价模型,SCORE评价模型和相应的风险计算方法,以评价心脑血管疾病高危人群的危险,从量化的角度帮助医生判断患者的情况。SCORE数据库的核心内容是10年致死性心脑血管事件的风险概率。
3. 亚临床状态的动脉粥样硬化患者也应考虑在高危人群范围内。临床上应该首先考虑需要采取措施进行干预的患者。
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4. 推荐使用已经在循证医学中证实有效的药物,该指南专为心脑血管疾病的预防措施而制定,鼓励不同背景下的人群使用积极的预防干预手段,最大限度地防治心脑血管疾病的发生。
四、控制心脑血管疾病
危险因素防治认知功能障碍发生的证据
在欧洲老年收缩期高血压试验(Syst-Eur)研究中,患者的收缩压下降7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压下降3.2 mmHg,而发展为痴呆的时间则延缓了3.9年,绝对数为每100人/年减少3例。培哚普利预防再次脑卒中研究(PROGRESS)经过3.9年的随访研究,证实患者的痴呆风险从7.1%下降到6.3%,认知功能障碍的风险从11%下降到9.1%,提示控制血管因素对预防认知功能障碍的发展具有有益影响。
一项为期24周的小规模研究,观察降糖药物对轻度认知功能受损或非常轻微的AD作用,结果发现接受降糖药物治疗的患者其记忆力和注意力并无减退,而接受安慰剂的患者上述指标的减退速率同AD患者,记忆力保护的程度与降糖药物对血胰岛素水平的影响相关。研究者推测其治疗获益的机制,降糖药物可能对脑胰岛素水平、β淀粉样蛋白水平和炎症因素产生有益作用,而上述因素都与AD有关。
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美国哈佛大学研究结果显示,影响认知功能的因素是高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。HDL-C水平增加,认知功能相应持续良好。在一项4年针对绝经期后妇女的观察研究表明,使用他汀类药物的患者修正的简易精神状态检查表(MMSE)评分较高。
五、认知功能障碍的
早期防治
近年来的循证医学证据证实了尼莫地平能够有效防治脑血管疾病患者的认知功能障碍,科克伦中心权威结论证实了尼莫地平90 mg/d,治疗12~24周安全有效防治认知功能障碍,降低认知功能衰退的危险达39%,改善的指标包括:记忆力、注意力、定向力和情绪波动等,尼莫地平使不良事件的发生风险下降22%。《意大利卒中预防与管理指南》推荐所有血压升高患者应降压治疗并防止认知功能障碍的发生,尼莫地平可以改善卒中患者的认知功能和临床总体印象。中国老年期痴呆防治指南(初稿)提到有日益增多的证据提示,过度的钙内流是大脑皮质细胞死亡的一个可能机制,特别在胆碱能缺损的老人往往有钙的代谢改变,在AD也有证据提示钙的自身稳定性发生改变。钙通道阻滞剂是一大类提高认知功能的药物,其中尼莫地平系代表性药物,尼莫地平可以用于改善认知功能。
(转载自中华内科杂志2005, 44:797-798), http://www.100md.com