培养全科医师的模式思考
教育部、卫生部日前联合成立了医学教育管理协调小组，提出今后专科医师培训将推行3+X模式。可以预见，这次改革可为将来的全科医师培养模式的改革提供经验，那么全科医师的培养模式应该是怎样的呢？本期请来几位嘉宾谈谈他们从实践中总结出来的问题和建议。
论坛嘉宾
首都医科大学继续教育学院院长 禹学海
湖南省医学教育学会副会长 陆志刚
浙江大学医学院全科医学教育培训中心 陈天辉
现状
人才需求大 培养机制跟不上
陆志刚：教育处于起步阶段
随着社会经济的发展和医学模式的转变，积极发展全科医学教育，培养全科医师，已成为医学教育的重要部分和高等医学院校的一项紧迫而又长期的任务。但应该看到，全科医学教育的历史还很短，特别在我国直到1999年卫生部召开了全科医学教育会议，才正式确立了全科医学教育在医学教育中的地位。因此可以说，全面实施全科医学教育在我国仍处于起步和探索阶段。即使在实施全科医学教育较早的发达国家，经过了二三十年的努力仍离预期的目标很远。据统计，在西方国家，全科医师的比例仅达到20%～30%，比原来预计的50%～70%相差很远。由此可见，全科医师的培养模式关系到全科医学教育能否实现可持续发展的目标。
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陈天辉：医生队伍过于专科化
据世界各地的调查结果统计，所有病人中，只有5%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可以通过训练有素的全科医师来解决。遗憾的是，我国医生的分布不合理，医生队伍过于专科化，而学历高、训练良好的全科医师严重缺乏，加上多方面因素的影响，使得社区卫生服务还不能全面有效地开展起来，由此造成老百姓大病小病都涌向大医院。大医院门庭若市，基层医院门可罗雀。长期存在的看病难、看病贵问题没能得到根本解决。全科医师是全科医疗的主要执行者能解决绝大多数的健康问题，那么培养大批合格的全科医师理所当然是我国卫生人力开发与建设的主流和方向，是卫生队伍建设的长远之计。
实践
以转型培训为重点 积极探索
禹学海：要形成中国特色的教育模式
, 百拇医药
鉴于我国经济、教育发展的实际情况，现阶段不可能完全照搬国外模式作为培养全科医师的主要形式。但是，随着卫生改革的不断深入，社区卫生服务网点不断扩大，急需一大批全科医师来满足现在社区卫生服务的需求。因此，在培训全科医师方面，既要满足现在社区卫生服务的急需，也要考虑今后的提高与发展，要逐步形成具有中国特色的全科医学教育模式。
我国全科医师培养模式应分四个层次 中专起点的大专学历教育层次、大专起点的专升本及二学历教育层次、本科起点的毕业后教育层次、高年专科医师的培训层次。
我国开展全科医学教育的形式主要有四种1高等医学院校全科医学知识教育。2毕业后全科医学教育。毕业后全科医学教育是全科医学教育体系的核心，要以全科医师规范化培训为重点，使高等医学院校本科学生毕业后，经过规范化的全科医学培训，取得全科医师规范化培训合格证书，获得全科主治医师任职资格。从长远看，我国全科医师将主要通过毕业后全科医师规范化培训进行培养。3全科医师岗位培训。对从事或即将从事社区卫生服务的执业医生，采取脱产或半脱产的方式进行全科医师岗位培训，经省统一组织考试合格获得全科医师岗位培训合格证书。现阶段及今后几年内，应把在职人员转型培训作为重点，以适应开展社区卫生服务工作的迫切要求。4全科医师继续医学教育。对具有中级及中级以上专业技术职务的全科医师，通过多种形式，开展以学习新知识、新理论、新方法和新技术为内容的继续医学教育。
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陈天辉：特色教育积累经验
各地都在积极进行培训实践，积累经验。例如，山东省济宁市自1992年开展全科医师培训，近10年来采取以科研带动全科医师培训，以“转型教育”为主，经过试点、起步、成长三个阶段，先后举办各种培训班11期，共1280余人参加了全科医学理论与技能学习。
上海医学高等专科学校自1995年起开设全科医学专业，在培养目标、课程设置、实习基地建设等方面努力适应医学模式的改变，学生在校早期接触社区、接触病人，拓宽知识面，加强技能训练和自学能力，使其整体素质得到提高。
浙江省为了适应全科医师规范化培训的需要，先后举办了2期全科医学高级师资培训班，由美国全科医师讲授全科医学的有关课程、工作情况，同时进行病人接诊、学生带教和全科医疗门诊的示范教学为8所省级三甲医院的40余名临床骨干教师进行了全科医学知识培训，采取学习和讨论相结合的教学方法培养了一批全科医师规范化培训的临床带教老师为了适应全科医师岗位培训的需要，浙江省制定了全科医师岗位培训师资培训计划对各市全科医学教育培训分中心、辅导站的教师和培训基地临床带教老师进行培训，学习成绩合格者，由省全科医学教育培训中心发给《全科医学师资单课培训合格证书》目前已初步建立起一支全科医师岗位培训的师资队伍。
, 百拇医药
陆志刚：重在加强课程建设
从促进全科医学学科自身发展的角度看，加强全科医学课程建设也是十分必要的。通过课程的建设，可以有效地带动学科自身的发展，学科的发展又促进了课程的建设，这是一条规律。全科医学定位在临床二级学科，但它与通常所说的临床学科有很大的不同。它是集防、医、保、康于一体的新型学科，涉及诸多领域。全科医师除了综合应用临床各种知识和技术处理社区常见病、多发病外，还要在社区开展以健康为中心的一体化服务。这就需要多学科进行整合，形成自身学科体系，而不是机械地把预防医学、临床医学、康复医学、人文科学凑成一个大拼盘。全科医学教育是系统工程，并非一朝一夕可以完成，这就需要我们通过课程的建设使其有一个生长点，在边教学边实践中得到发展和壮大。
建议
确保培训质量 需要政策支持
禹学海:充分利用现有资源
, 百拇医药
发展社区医疗应合理利用和盘活现有卫生资源，不搞重复建设，这已成为共识，全科医师队伍建设也应顺应这一要求。
从目前我国基层卫生人力资源状况来看，必须把在职人员转型培训作为当前工作的重点。通过对现有基层在职卫生人员进行全科医学知识的岗位培训，使其在短期内获得岗位必需的基本知识与技能，以适应开展卫生服务的迫切需要。乡村医生培训是全科医学教育不容忽视的领域。以中等卫生学校为主体，以县级医疗保健部门为基地，以高等医学院校为后盾，培训乡村医生掌握全科医学的原则与技术，为广大农民提供全科医疗服务，将是有中国特色的乡村医生培训的一条新路。
陈天辉：推行规范化培训模式
目前，我国全科医学培训面临的困境是 一方面我国已建立了三级医疗网络，拥有大量的基层卫生技术人员另一方面这些基层人员水平低，素质不高，无法完成社区卫生服务功能。解决这个问题要分两步走第一步，现阶段要充分利用现有基层卫生人员，健全社区卫生服务体系要依托现有的基层卫生组织。同时应强调推行规范化培训模式，在培训质量上要严格把关，不能为了数量而一哄而上，以保证进入全科医学队伍的人员质量。第二步，培养高素质、高水平的人才保证全科医学健康持续发展。人才培养不是一蹴而就的，现在就必须采取措施，鼓励医学本科毕业生进入全科医学队伍。措施包括加强医学院校的全科医学教育，也可以参照其他国家做法，规定医学生本科毕业后到社区工作一定年限后才能从事专科。第三步，尽早建立全科医学研究生教育制度培养高层次的全科医学人才，开展全科医学科研活动。
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陆志刚：应尽快制定待遇政策
政府和社会的支持与认可，是教育的外部环境，也是任何专业教育赖以生存和发展的重要因素，新兴的全科医学教育也不例外。因此不能仅停留在一般号召上，而应精心营造一个良好的教育支持环境。应尽快制定出我国有关接受全科医学规范化培训学员的经济待遇的政策，对培养下得去、用得起、留得住的社区全科医学人才，有效防止逆向流动，促进全科医学教育可持续发展，将产生重大作用。实际上，国家对全科医师及全科医学教育要求是很高的，把全科医学规范化培训目标定位在医学本科毕业后经过4年培训达到主治医师水平，可见其起点之高。全科医师是高水平的医师是毫无疑问的。建立起科学的选才、育才、用才政策，将是使全科医学和全科医学教育规范化模式可持续发展的保障。
名词解释
全科医师与规范化培训
根据世界全科医师家庭医师学会(WONCA为全科医师下的定义是为每个要求医疗保健者提供综合性医疗保健服务，必要时安排其他专业人员提供需要服务的医师。美国全科医师协会的定义是全科医师是对于家庭成员，不论其性别、年龄，不论发生的是身体、心理或社会问题，均能以其独特的态度和技能，提供连续性和综合性的医疗保健服务的医师。
, 百拇医药
我国卫生部规定全科医师规范化培训的对象是高等院校医学专业本科毕业后拟从事社区卫生服务工作的医师，经过4年规范化毕业后教育，成为社区卫生服务团队的学科骨干。可见全科医学教育是一种高层次的毕业后教育。全科医师是适应医学服务模式转变的新型医生，要具备医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育等学科知识并将其有机地结合起来，从面向单一病人转到面向家庭以及整个社区人群。通过规范化培训，全科医师必须能正确恰当地处理社区居民的常见病、慢性病、多发病问题必须能抓住所在社区的主要健康问题，创造性地开展工作，实行有效的社区干预，改变不利居民健康的不良行为和生活习惯。(白石)
(因评论专题内容较多，“自学考试记”的连载暂停，敬请关注下期连载第十二回)
医药经济报2006年 第三终端周刊第16期, http://www.100md.com
论坛嘉宾
首都医科大学继续教育学院院长 禹学海
湖南省医学教育学会副会长 陆志刚
浙江大学医学院全科医学教育培训中心 陈天辉
现状
人才需求大 培养机制跟不上
陆志刚：教育处于起步阶段
随着社会经济的发展和医学模式的转变，积极发展全科医学教育，培养全科医师，已成为医学教育的重要部分和高等医学院校的一项紧迫而又长期的任务。但应该看到，全科医学教育的历史还很短，特别在我国直到1999年卫生部召开了全科医学教育会议，才正式确立了全科医学教育在医学教育中的地位。因此可以说，全面实施全科医学教育在我国仍处于起步和探索阶段。即使在实施全科医学教育较早的发达国家，经过了二三十年的努力仍离预期的目标很远。据统计，在西方国家，全科医师的比例仅达到20%～30%，比原来预计的50%～70%相差很远。由此可见，全科医师的培养模式关系到全科医学教育能否实现可持续发展的目标。
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陈天辉：医生队伍过于专科化
据世界各地的调查结果统计，所有病人中，只有5%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可以通过训练有素的全科医师来解决。遗憾的是，我国医生的分布不合理，医生队伍过于专科化，而学历高、训练良好的全科医师严重缺乏，加上多方面因素的影响，使得社区卫生服务还不能全面有效地开展起来，由此造成老百姓大病小病都涌向大医院。大医院门庭若市，基层医院门可罗雀。长期存在的看病难、看病贵问题没能得到根本解决。全科医师是全科医疗的主要执行者能解决绝大多数的健康问题，那么培养大批合格的全科医师理所当然是我国卫生人力开发与建设的主流和方向，是卫生队伍建设的长远之计。
实践
以转型培训为重点 积极探索
禹学海：要形成中国特色的教育模式
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鉴于我国经济、教育发展的实际情况，现阶段不可能完全照搬国外模式作为培养全科医师的主要形式。但是，随着卫生改革的不断深入，社区卫生服务网点不断扩大，急需一大批全科医师来满足现在社区卫生服务的需求。因此，在培训全科医师方面，既要满足现在社区卫生服务的急需，也要考虑今后的提高与发展，要逐步形成具有中国特色的全科医学教育模式。
我国全科医师培养模式应分四个层次 中专起点的大专学历教育层次、大专起点的专升本及二学历教育层次、本科起点的毕业后教育层次、高年专科医师的培训层次。
我国开展全科医学教育的形式主要有四种1高等医学院校全科医学知识教育。2毕业后全科医学教育。毕业后全科医学教育是全科医学教育体系的核心，要以全科医师规范化培训为重点，使高等医学院校本科学生毕业后，经过规范化的全科医学培训，取得全科医师规范化培训合格证书，获得全科主治医师任职资格。从长远看，我国全科医师将主要通过毕业后全科医师规范化培训进行培养。3全科医师岗位培训。对从事或即将从事社区卫生服务的执业医生，采取脱产或半脱产的方式进行全科医师岗位培训，经省统一组织考试合格获得全科医师岗位培训合格证书。现阶段及今后几年内，应把在职人员转型培训作为重点，以适应开展社区卫生服务工作的迫切要求。4全科医师继续医学教育。对具有中级及中级以上专业技术职务的全科医师，通过多种形式，开展以学习新知识、新理论、新方法和新技术为内容的继续医学教育。
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陈天辉：特色教育积累经验
各地都在积极进行培训实践，积累经验。例如，山东省济宁市自1992年开展全科医师培训，近10年来采取以科研带动全科医师培训，以“转型教育”为主，经过试点、起步、成长三个阶段，先后举办各种培训班11期，共1280余人参加了全科医学理论与技能学习。
上海医学高等专科学校自1995年起开设全科医学专业，在培养目标、课程设置、实习基地建设等方面努力适应医学模式的改变，学生在校早期接触社区、接触病人，拓宽知识面，加强技能训练和自学能力，使其整体素质得到提高。
浙江省为了适应全科医师规范化培训的需要，先后举办了2期全科医学高级师资培训班，由美国全科医师讲授全科医学的有关课程、工作情况，同时进行病人接诊、学生带教和全科医疗门诊的示范教学为8所省级三甲医院的40余名临床骨干教师进行了全科医学知识培训，采取学习和讨论相结合的教学方法培养了一批全科医师规范化培训的临床带教老师为了适应全科医师岗位培训的需要，浙江省制定了全科医师岗位培训师资培训计划对各市全科医学教育培训分中心、辅导站的教师和培训基地临床带教老师进行培训，学习成绩合格者，由省全科医学教育培训中心发给《全科医学师资单课培训合格证书》目前已初步建立起一支全科医师岗位培训的师资队伍。
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陆志刚：重在加强课程建设
从促进全科医学学科自身发展的角度看，加强全科医学课程建设也是十分必要的。通过课程的建设，可以有效地带动学科自身的发展，学科的发展又促进了课程的建设，这是一条规律。全科医学定位在临床二级学科，但它与通常所说的临床学科有很大的不同。它是集防、医、保、康于一体的新型学科，涉及诸多领域。全科医师除了综合应用临床各种知识和技术处理社区常见病、多发病外，还要在社区开展以健康为中心的一体化服务。这就需要多学科进行整合，形成自身学科体系，而不是机械地把预防医学、临床医学、康复医学、人文科学凑成一个大拼盘。全科医学教育是系统工程，并非一朝一夕可以完成，这就需要我们通过课程的建设使其有一个生长点，在边教学边实践中得到发展和壮大。
建议
确保培训质量 需要政策支持
禹学海:充分利用现有资源
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发展社区医疗应合理利用和盘活现有卫生资源，不搞重复建设，这已成为共识，全科医师队伍建设也应顺应这一要求。
从目前我国基层卫生人力资源状况来看，必须把在职人员转型培训作为当前工作的重点。通过对现有基层在职卫生人员进行全科医学知识的岗位培训，使其在短期内获得岗位必需的基本知识与技能，以适应开展卫生服务的迫切需要。乡村医生培训是全科医学教育不容忽视的领域。以中等卫生学校为主体，以县级医疗保健部门为基地，以高等医学院校为后盾，培训乡村医生掌握全科医学的原则与技术，为广大农民提供全科医疗服务，将是有中国特色的乡村医生培训的一条新路。
陈天辉：推行规范化培训模式
目前，我国全科医学培训面临的困境是 一方面我国已建立了三级医疗网络，拥有大量的基层卫生技术人员另一方面这些基层人员水平低，素质不高，无法完成社区卫生服务功能。解决这个问题要分两步走第一步，现阶段要充分利用现有基层卫生人员，健全社区卫生服务体系要依托现有的基层卫生组织。同时应强调推行规范化培训模式，在培训质量上要严格把关，不能为了数量而一哄而上，以保证进入全科医学队伍的人员质量。第二步，培养高素质、高水平的人才保证全科医学健康持续发展。人才培养不是一蹴而就的，现在就必须采取措施，鼓励医学本科毕业生进入全科医学队伍。措施包括加强医学院校的全科医学教育，也可以参照其他国家做法，规定医学生本科毕业后到社区工作一定年限后才能从事专科。第三步，尽早建立全科医学研究生教育制度培养高层次的全科医学人才，开展全科医学科研活动。
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陆志刚：应尽快制定待遇政策
政府和社会的支持与认可，是教育的外部环境，也是任何专业教育赖以生存和发展的重要因素，新兴的全科医学教育也不例外。因此不能仅停留在一般号召上，而应精心营造一个良好的教育支持环境。应尽快制定出我国有关接受全科医学规范化培训学员的经济待遇的政策，对培养下得去、用得起、留得住的社区全科医学人才，有效防止逆向流动，促进全科医学教育可持续发展，将产生重大作用。实际上，国家对全科医师及全科医学教育要求是很高的，把全科医学规范化培训目标定位在医学本科毕业后经过4年培训达到主治医师水平，可见其起点之高。全科医师是高水平的医师是毫无疑问的。建立起科学的选才、育才、用才政策，将是使全科医学和全科医学教育规范化模式可持续发展的保障。
名词解释
全科医师与规范化培训
根据世界全科医师家庭医师学会(WONCA为全科医师下的定义是为每个要求医疗保健者提供综合性医疗保健服务，必要时安排其他专业人员提供需要服务的医师。美国全科医师协会的定义是全科医师是对于家庭成员，不论其性别、年龄，不论发生的是身体、心理或社会问题，均能以其独特的态度和技能，提供连续性和综合性的医疗保健服务的医师。
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我国卫生部规定全科医师规范化培训的对象是高等院校医学专业本科毕业后拟从事社区卫生服务工作的医师，经过4年规范化毕业后教育，成为社区卫生服务团队的学科骨干。可见全科医学教育是一种高层次的毕业后教育。全科医师是适应医学服务模式转变的新型医生，要具备医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育等学科知识并将其有机地结合起来，从面向单一病人转到面向家庭以及整个社区人群。通过规范化培训，全科医师必须能正确恰当地处理社区居民的常见病、慢性病、多发病问题必须能抓住所在社区的主要健康问题，创造性地开展工作，实行有效的社区干预，改变不利居民健康的不良行为和生活习惯。(白石)
(因评论专题内容较多，“自学考试记”的连载暂停，敬请关注下期连载第十二回)
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