抗癌，社区的责任
全国第12个肿瘤防治宣传周之社区报道
——一位社区医生的抗癌日记
前 言
随着各城市社区卫生服务中心的建立，国家倡导“大病到医院，小病在社区”，“手术在医院，术后护理在社区”，社区卫生服务中心逐渐走进老百姓的心中。社区卫生服务中心的工作核心是进行预防、保健、基本医疗、健康教育、康复和计划生育技术指导“六位一体”的综合服务，并与综合性医院建立起双向转诊机制。因此，从居民健康的角度出发，肿瘤防治主要是如何做到早发现、早诊断和早治疗，花小钱防大病。如果社区卫生服务中心能把慢性病和肿瘤的防治工作做好，对居民来说绝对是一件大好事。但目前，在全国范围内，很多地方这项工作还没有开展起来，开展起来的机构水平也参差不齐。
恰逢4月15～21日是全国第12个肿瘤防治宣传周，今年的主题是：“合理饮食，预防癌症”。而这正是社区医院可以大展身手的领域，为此，本期透过一位社区医生的肿瘤防治工作日记，介绍一下社区医疗机构在肿瘤防治中能够起到的作用。
, 百拇医药
特邀专家：
广东省中医院肿瘤内科主任医师 刘宇龙
首都医科大学附属北京复兴医院主任医师 骆成宇
河北省沧州市中心医院主任医师 戴殿禄
采访整理：
刘景峰 周成梅 张涛
3月2日 星期四 晴
今天，我们社区卫生服务中心很热闹。在居委会的支持下，我们要对社区所有60岁以上的老人，40岁以上的妇女进行一次体检。除了做一些常规的检查项目外，还包括妇科B超、妇检、胸透等。
因为现在居民都很重视健康，再加上居委会的动员，社区里的老人几乎都来了。我主要负责内科检查。有些老人身体还算好，有几个血压偏高，我告诉他们得经常监测血压，注意饮食。印象最深刻的有两位老人，一个长期食欲不佳，常常觉得胃部隐隐作痛；另一个则是大便不好，有时还带血。检查完之后，我将这些异常都记录下来，然后叮嘱他们一定要去大医院的相应专科做进一步检查。两位老人年纪大了，出现症状的时间也比较久，真有些担心。
, 百拇医药
后记：今天是4月10日，那天来体检时，发现异常的两位老人又来到我的诊室。原来，那位胃痛的老人情况还好，只是普通的慢性胃炎。而那位大便带血的老人却被查出患上了结肠癌，不过还好发现得比较早，明天就准备入院做手术了，今天特别来告诉我一声，还说幸好体检时发现有问题，让他能尽早去检查。
专家点评：
许多大医院的肿瘤科也一直在开展义诊工作。例如一个季度一次，每次到不同的地方，挂上条幅，拿出宣传单，竖起屏风，有患者来就给他(她)做一下检查，这样的方法当然也有效，偶尔遇见可疑患者，就建议其去医院做检查。但实际上，大医院的专科医生做这样的基础性工作并不合适，一是前后工作不连贯，群众的知晓率也很低；二是时间和地点都不固定，因此并不是最好的方法。而社区卫生服务的宗旨是“六位一体”的综合服务，其中预防是排在第一位的。要预防癌症，首先就要对居民进行肿瘤筛查，才能达到早预防、早治疗的目的。世界卫生组织已经提出了人人享有卫生保健的全球战略目标，这就指明了卫生服务的基础应该在社区，就恶性肿瘤的本身而言，很多诱发因素是缺少健康的生活方式。普及健康知识、进行初级的疾病筛查，都离不开社区医生的工作。
, http://www.100md.com
肿瘤筛查的对象主要是老人、妇女、患有慢性病和一些有不良生活习惯，如吸烟的人等。对于无症状人群，筛查的目的是早期发现肿瘤；对于高危人群，目的是早期诊断、早期干预；对于初期患者，目的是及时采取治疗措施；对于正在接受治疗的患者，进行及时的随访，可及时发现转移和复发，提高治愈率。
3月10日 星期五 晴
下午5点钟，我正在整理今天的看病记录，今天来看病的病人可不少，但都是些小问题，像感冒、咳嗽、腹泻之类。居民没大病，我心里也高兴啊。这时，东街的崔阿姨进来了。一进门，崔阿姨就喊起来了：“小洪啊，快帮我看看，这是怎么回事啊？一个星期前我就发现左边乳房上好像长了个包，当时没在意。这两天却又变大了。”我让崔阿姨先坐下，然后开始一边细细地给她做触诊，一边和她拉拉家常，问问她这几天的生活情况。我发现崔阿姨不只乳房上有很硬的包块，连腋窝下的淋巴结也肿了起来。我不禁开始担心起来，很有可能是乳腺癌，于是建议她赶紧再到大医院检查一下。唉!也不知道阿姨检查的结果出来了没有？
, 百拇医药
崔阿姨走后，我正准备收拾东西下班，这时有位年轻人搀着一位老伯走了进来，才刚进门，我就听到老伯的咳嗽声。老伯告诉我，他有几十年的抽烟史，还有老慢支。近来一段时间一直咳嗽、咳痰，有时还伴有胸痛。我听了听老伯的胸、肺呼吸音，检查了一下老伯的痰液，发现痰中有血丝，又加上老伯干咳、胸痛的症状，我赶忙让他儿子带着他去拍了一张X片，结果在肺门处发现一片圆形阴影，边缘不清。于是我悄悄地对老伯的儿子说：“我怀疑你爸可能是得了肺癌，还是带他再到大医院做进一步检查确诊一下吧。”
专家点评：
由于社区医疗受到很多条件限制，开展肿瘤筛查这方面工作有时还是有一定困难的。社区是否适合进行肿瘤筛查，主要是看该社区卫生服务机构的技术力量和设备如何，一般肿瘤的最初筛查工作还是可以在社区进行的。如乳腺癌，一般的全科医生可以通过徒手检查的方法进行体检。如果乳房出现无痛性的肿块，质地比较硬，边界不清晰，表面高低不平或活动度比较小，就可以高度怀疑有乳腺癌的嫌疑，这时候，医生就可以建议患者到专科医院进行专科检查，争取做到早发现、早治疗。还有一些如肺癌、直肠癌都可以在社区进行筛查，一旦社区医生认为值得怀疑的就应该建议患者尽早到大医院的专科做进一步检查。
, 百拇医药
像日记里提到的这位老人，当社区医生发现患者痰中带血，干性咳嗽，或有轻度的胸痛，可以建议他做透视、X线等检查。X线检查是诊断肺癌的主要手段，中心型肺癌的X线表现在早期可以无异常征象。当癌肿阻塞支气管，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞后，可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张。如果患者具有上述表现，社区医生可高度怀疑其患上肺癌，至于具体属于哪种类型，可建议患者到专科医院做进一步检查。
此外，直肠癌也适合在社区进行初步检查。其实直肠癌最初的症状并不明显，发展到一定时候会有排便次数增多，大便未尽感，大便带有粘液或脓血，粪便变细，排便困难，骶髂部有不明原因的疼痛等。80%的直肠癌患者，其癌肿可在肛门指诊检查中发现。通过指诊可触及直肠内不同形状的异物，如息肉样肿物，带蒂、可移动，或结节状肿块、质硬、外形不规则、不移动。
3月28日 星期二 阴转多云
2周前，我们中心转来了一位在大医院刚做完胃癌次全切除手术的病人李婶。由于发现得早，还没有出现淋巴结及其他组织转移。做完手术后，李婶的精神状态也一直比较好，就出院回家，成了我们社区家庭病床的病人。每天，我都要到李婶的家中查看她的康复情况，给她做一些抗感染、止痛等对症处理。几天前，我一去，李婶的儿媳妇就说，李婶感觉胃部不舒服，胀胀的，不想吃东西，还常常会泛呕。我想李婶做完手术不久，身体还比较虚弱，最好少用药物。正好我们社区中心的王医生是个老中医，经验丰富，特别擅长针灸。于是我就把王医生请来为李婶治疗。王医生的手法真不错，每天给李婶针灸一次，现在李婶的症状全消失了，胃口也好了很多。
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专家点评：
社区卫生服务中心由于直接建在社区里，病人也不像大医院那么多，大大方便了社区居民看病。现在不少社区也开始开展家庭病床服务，一些老人、行动不便的患者，直接住在家里，就可以接受医生治疗，这也是值得称赞的。
由于社区医疗机构承担的是基本医疗，并且由于专业水平的限制，社区主要还是开展对癌症病人的康复治疗和并发症的治疗。缓解癌痛对提高病人的生活质量非常重要，社区医生应该了解癌痛治疗的原则和方法，掌握康复治疗的知识和技术，对指导病人用药和提高其生活质量是非常有帮助的。
临床研究发现，镇痛药物可以缓解疼痛，但病人仍对镇痛效果不满意，其中最主要的原因不是药物效果问题，而是使用方法不合理的结果。世界卫生组织召集各国医学专家，根据药物的特点，制定了三阶梯止痛方案。包括：按阶梯用药——依据疼痛程度给予相应的镇痛药物；按时给药——根据药物作用时间，按规定时间用药，而不是当疼痛再次出现时给药；个体化给药——根据病人对镇痛药物的敏感程度，选择最适合病人需要的镇痛方案。以消炎痛等为代表的镇痛药为第一阶梯药物；可待因等为代表的镇痛药为第二阶梯；吗啡类强镇痛药为第三阶梯。
由于麻醉药品的使用受到限制，对社区医生来说，与家属配合，对病人进行适当的心理治疗来缓解疼痛也很有效，而且，通过心理治疗，可以诱导患者弥补精神上的创伤。癌症患者是抑郁症的最高发人群，发病率达24.1%，而大中型医院根本无力也无暇为癌症患者提供心理治疗服务，只有在社区才有这样的条件和这样的场所。社区可以将癌症病人组织起来，成立俱乐部，让病人定期参加社会文化活动，交流病情和医疗康复经验。这种其乐融融的团队氛围是使癌症患者走出孤独、摆脱抑郁的最好方式。
医药经济报2006年 第三终端周刊第16期, 百拇医药
——一位社区医生的抗癌日记
前 言
随着各城市社区卫生服务中心的建立，国家倡导“大病到医院，小病在社区”，“手术在医院，术后护理在社区”，社区卫生服务中心逐渐走进老百姓的心中。社区卫生服务中心的工作核心是进行预防、保健、基本医疗、健康教育、康复和计划生育技术指导“六位一体”的综合服务，并与综合性医院建立起双向转诊机制。因此，从居民健康的角度出发，肿瘤防治主要是如何做到早发现、早诊断和早治疗，花小钱防大病。如果社区卫生服务中心能把慢性病和肿瘤的防治工作做好，对居民来说绝对是一件大好事。但目前，在全国范围内，很多地方这项工作还没有开展起来，开展起来的机构水平也参差不齐。
恰逢4月15～21日是全国第12个肿瘤防治宣传周，今年的主题是：“合理饮食，预防癌症”。而这正是社区医院可以大展身手的领域，为此，本期透过一位社区医生的肿瘤防治工作日记，介绍一下社区医疗机构在肿瘤防治中能够起到的作用。
, 百拇医药
特邀专家：
广东省中医院肿瘤内科主任医师 刘宇龙
首都医科大学附属北京复兴医院主任医师 骆成宇
河北省沧州市中心医院主任医师 戴殿禄
采访整理：
刘景峰 周成梅 张涛
3月2日 星期四 晴
今天，我们社区卫生服务中心很热闹。在居委会的支持下，我们要对社区所有60岁以上的老人，40岁以上的妇女进行一次体检。除了做一些常规的检查项目外，还包括妇科B超、妇检、胸透等。
因为现在居民都很重视健康，再加上居委会的动员，社区里的老人几乎都来了。我主要负责内科检查。有些老人身体还算好，有几个血压偏高，我告诉他们得经常监测血压，注意饮食。印象最深刻的有两位老人，一个长期食欲不佳，常常觉得胃部隐隐作痛；另一个则是大便不好，有时还带血。检查完之后，我将这些异常都记录下来，然后叮嘱他们一定要去大医院的相应专科做进一步检查。两位老人年纪大了，出现症状的时间也比较久，真有些担心。
, 百拇医药
后记：今天是4月10日，那天来体检时，发现异常的两位老人又来到我的诊室。原来，那位胃痛的老人情况还好，只是普通的慢性胃炎。而那位大便带血的老人却被查出患上了结肠癌，不过还好发现得比较早，明天就准备入院做手术了，今天特别来告诉我一声，还说幸好体检时发现有问题，让他能尽早去检查。
专家点评：
许多大医院的肿瘤科也一直在开展义诊工作。例如一个季度一次，每次到不同的地方，挂上条幅，拿出宣传单，竖起屏风，有患者来就给他(她)做一下检查，这样的方法当然也有效，偶尔遇见可疑患者，就建议其去医院做检查。但实际上，大医院的专科医生做这样的基础性工作并不合适，一是前后工作不连贯，群众的知晓率也很低；二是时间和地点都不固定，因此并不是最好的方法。而社区卫生服务的宗旨是“六位一体”的综合服务，其中预防是排在第一位的。要预防癌症，首先就要对居民进行肿瘤筛查，才能达到早预防、早治疗的目的。世界卫生组织已经提出了人人享有卫生保健的全球战略目标，这就指明了卫生服务的基础应该在社区，就恶性肿瘤的本身而言，很多诱发因素是缺少健康的生活方式。普及健康知识、进行初级的疾病筛查，都离不开社区医生的工作。
, http://www.100md.com
肿瘤筛查的对象主要是老人、妇女、患有慢性病和一些有不良生活习惯，如吸烟的人等。对于无症状人群，筛查的目的是早期发现肿瘤；对于高危人群，目的是早期诊断、早期干预；对于初期患者，目的是及时采取治疗措施；对于正在接受治疗的患者，进行及时的随访，可及时发现转移和复发，提高治愈率。
3月10日 星期五 晴
下午5点钟，我正在整理今天的看病记录，今天来看病的病人可不少，但都是些小问题，像感冒、咳嗽、腹泻之类。居民没大病，我心里也高兴啊。这时，东街的崔阿姨进来了。一进门，崔阿姨就喊起来了：“小洪啊，快帮我看看，这是怎么回事啊？一个星期前我就发现左边乳房上好像长了个包，当时没在意。这两天却又变大了。”我让崔阿姨先坐下，然后开始一边细细地给她做触诊，一边和她拉拉家常，问问她这几天的生活情况。我发现崔阿姨不只乳房上有很硬的包块，连腋窝下的淋巴结也肿了起来。我不禁开始担心起来，很有可能是乳腺癌，于是建议她赶紧再到大医院检查一下。唉!也不知道阿姨检查的结果出来了没有？
, 百拇医药
崔阿姨走后，我正准备收拾东西下班，这时有位年轻人搀着一位老伯走了进来，才刚进门，我就听到老伯的咳嗽声。老伯告诉我，他有几十年的抽烟史，还有老慢支。近来一段时间一直咳嗽、咳痰，有时还伴有胸痛。我听了听老伯的胸、肺呼吸音，检查了一下老伯的痰液，发现痰中有血丝，又加上老伯干咳、胸痛的症状，我赶忙让他儿子带着他去拍了一张X片，结果在肺门处发现一片圆形阴影，边缘不清。于是我悄悄地对老伯的儿子说：“我怀疑你爸可能是得了肺癌，还是带他再到大医院做进一步检查确诊一下吧。”
专家点评：
由于社区医疗受到很多条件限制，开展肿瘤筛查这方面工作有时还是有一定困难的。社区是否适合进行肿瘤筛查，主要是看该社区卫生服务机构的技术力量和设备如何，一般肿瘤的最初筛查工作还是可以在社区进行的。如乳腺癌，一般的全科医生可以通过徒手检查的方法进行体检。如果乳房出现无痛性的肿块，质地比较硬，边界不清晰，表面高低不平或活动度比较小，就可以高度怀疑有乳腺癌的嫌疑，这时候，医生就可以建议患者到专科医院进行专科检查，争取做到早发现、早治疗。还有一些如肺癌、直肠癌都可以在社区进行筛查，一旦社区医生认为值得怀疑的就应该建议患者尽早到大医院的专科做进一步检查。
, 百拇医药
像日记里提到的这位老人，当社区医生发现患者痰中带血，干性咳嗽，或有轻度的胸痛，可以建议他做透视、X线等检查。X线检查是诊断肺癌的主要手段，中心型肺癌的X线表现在早期可以无异常征象。当癌肿阻塞支气管，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞后，可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张。如果患者具有上述表现，社区医生可高度怀疑其患上肺癌，至于具体属于哪种类型，可建议患者到专科医院做进一步检查。
此外，直肠癌也适合在社区进行初步检查。其实直肠癌最初的症状并不明显，发展到一定时候会有排便次数增多，大便未尽感，大便带有粘液或脓血，粪便变细，排便困难，骶髂部有不明原因的疼痛等。80%的直肠癌患者，其癌肿可在肛门指诊检查中发现。通过指诊可触及直肠内不同形状的异物，如息肉样肿物，带蒂、可移动，或结节状肿块、质硬、外形不规则、不移动。
3月28日 星期二 阴转多云
2周前，我们中心转来了一位在大医院刚做完胃癌次全切除手术的病人李婶。由于发现得早，还没有出现淋巴结及其他组织转移。做完手术后，李婶的精神状态也一直比较好，就出院回家，成了我们社区家庭病床的病人。每天，我都要到李婶的家中查看她的康复情况，给她做一些抗感染、止痛等对症处理。几天前，我一去，李婶的儿媳妇就说，李婶感觉胃部不舒服，胀胀的，不想吃东西，还常常会泛呕。我想李婶做完手术不久，身体还比较虚弱，最好少用药物。正好我们社区中心的王医生是个老中医，经验丰富，特别擅长针灸。于是我就把王医生请来为李婶治疗。王医生的手法真不错，每天给李婶针灸一次，现在李婶的症状全消失了，胃口也好了很多。
, http://www.100md.com
专家点评：
社区卫生服务中心由于直接建在社区里，病人也不像大医院那么多，大大方便了社区居民看病。现在不少社区也开始开展家庭病床服务，一些老人、行动不便的患者，直接住在家里，就可以接受医生治疗，这也是值得称赞的。
由于社区医疗机构承担的是基本医疗，并且由于专业水平的限制，社区主要还是开展对癌症病人的康复治疗和并发症的治疗。缓解癌痛对提高病人的生活质量非常重要，社区医生应该了解癌痛治疗的原则和方法，掌握康复治疗的知识和技术，对指导病人用药和提高其生活质量是非常有帮助的。
临床研究发现，镇痛药物可以缓解疼痛，但病人仍对镇痛效果不满意，其中最主要的原因不是药物效果问题，而是使用方法不合理的结果。世界卫生组织召集各国医学专家，根据药物的特点，制定了三阶梯止痛方案。包括：按阶梯用药——依据疼痛程度给予相应的镇痛药物；按时给药——根据药物作用时间，按规定时间用药，而不是当疼痛再次出现时给药；个体化给药——根据病人对镇痛药物的敏感程度，选择最适合病人需要的镇痛方案。以消炎痛等为代表的镇痛药为第一阶梯药物；可待因等为代表的镇痛药为第二阶梯；吗啡类强镇痛药为第三阶梯。
由于麻醉药品的使用受到限制，对社区医生来说，与家属配合，对病人进行适当的心理治疗来缓解疼痛也很有效，而且，通过心理治疗，可以诱导患者弥补精神上的创伤。癌症患者是抑郁症的最高发人群，发病率达24.1%，而大中型医院根本无力也无暇为癌症患者提供心理治疗服务，只有在社区才有这样的条件和这样的场所。社区可以将癌症病人组织起来，成立俱乐部，让病人定期参加社会文化活动，交流病情和医疗康复经验。这种其乐融融的团队氛围是使癌症患者走出孤独、摆脱抑郁的最好方式。
医药经济报2006年 第三终端周刊第16期, 百拇医药