重症肌无力中医临床思考
摘要：为进一步揭示中医对重症肌无力疾病认识的规律，对目前中医治疗重症肌无力的大体概况进行了分析，肯定其疗效。提出目前“从脾胃论者”“从肝论者”的存在问题，认为“从奇经论治”较能反应其固有规律。
关键词：重症肌无力；中医治疗
重症肌无力是主要累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。其临床表现主要是骨骼肌的易疲劳性和肌无力，突出的临床表现是活动后加重，休息后减轻，对常人来说是晨轻暮重的骨骼肌无力。中医文献中未发现有“重症肌无力”这一病名，目前临床上多归属“痿证”范畴进行诊治，取得了较好的疗效，但尚存在值得探讨的问题。现不揣浅陋，就正于同道。
1 目前中医治疗概况
1.1 脾胃论者 持此论者，多宗《素问·太阴阳明论》“脾病而四肢不用何也？……四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”和《素问·痿论》“治痿者独取阳明何也？……阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋，阴阳宗筋之会，……皆属于带脉而统于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”之旨，行辨证论治。
从脾胃论治，基本上以邓铁涛教授为代表，他20年来，以“脾胃虚损，五脏相关”作理论指导，建立了比较完善的重症肌无力的诊治体系，取得良好临床疗效[1]，其理论详附如下[2]。
脾胃虚损：
目前临床多崇此论，报道较多。刘小斌等[2]用强肌健力口服液治疗重症肌无力139例，总有效率达92.7%；邓中光[3]依此据补脾益损，升阳举陷，用强肌健力饮治疗126例，临床治愈7例，显效93例，好转17例，无效9例，总有效率92.8%。陈贯一等[4]分三型：①脾肾阴虚证，方用六味地黄汤和生脉散加减，并加止汗固摄等药；②脾胃气虚证，选用异功散、六君汤、香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等加减；③气血两亏证，用八珍汤加减。共总结了1 348例，结果有效率为70%。陈济东等[5]以上述3型分治，治疗重症肌无力216例，有效率为69.0%。由于脾为“后天之本”“气血生化之源”，故上述分型与“脾胃虚损，五脏相关”非常近似，可归属于此。
有学者认为重症肌无力就其病位而言，主要责之于脾肾[6]，潘邓记等[7]用健脾益气，温肾强筋之扶正强筋片治疗66例，疗效显著。韩涛等[8]通过对重症肌无力的研究认为以脾肾论治，远期疗效较为巩固，属治本之法。“五脏虚损，穷必及肾”，故亦把此论者，置于从脾胃论治者之下。
1.2 从肝论者操此论者，以尚尔寿教授为代表。他认为：诸筋罢极驰缓应责之于肝。凡情志所伤、饮食失宜、劳倦过度皆可致肝血亏虚，血不养筋则宗筋驰纵，不能耐劳；肝血不足则肾精亏损，肝肾阴虚，水不涵木，肝风内动风阳灼津为痰，肝风挟痰阻滞经络，气血痹阻，筋脉肌肉失养而驰缓痿废；正气不足，风邪浸淫经脉，“伤于风者上先受之”，风邪客于睑肤，使眼睑缓纵而下垂。责之病本在肝、在风，筋脉失养，风痰阻络，创疏风通络为主的复肌宁粉(片)和滋补肝肾，镇肝熄风为主的复肌宁1号方，两者合用，随证加减，疗效显著[9]。
张宏伟等[10]从肝论治重症肌无力63例，用药：白芍、当归、杜仲、天麻、鸡血藤、桑枝、川芎、甘草。加减：肝气拂郁，疏泄不及者加柴胡、枳壳；呼吸不畅者加桂枝；湿热蕴肝，肝强气逆者加半夏、云苓；寒滞厥阴、络脉闭阻者加细辛；气滞血瘀者加桃仁、红花。结果痊愈33例，好转28例，无效2例，总有效率为96.82%。刘天锡[11]用养血补肝，益气养阴之法治愈1例。宋镇星报道用清肝泻火利湿法治疗重症肌无力1例，1个月后患者诸症消失，行动自如[12]。
李玉杰[13]从滋肾柔肝，健脾除湿、祛风湿、通经络为治则，用益气活血柔肝汤治疗26例，临床痊愈18例，有效6例，无效2例，总有效率达92.3%。“肝肾同源”，故把此治归于从肝论者。
1.3 从奇经论治创此论者，以吴以岭教授为代表。根据《灵枢·逆顺肥瘦》中“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，……渗诸阳，灌诸精”、“其下者……渗三阴……渗诸络而入分肉”和《素问·痿论》：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，……皆属于带脉而统于督脉”及《灵枢·大惑论》“病目而不得视者，……卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也”之理，从“奇经”入手治疗重症肌无力，提出治疗重症肌无力固本三法，并研制出重肌灵系列中成药。
吴以岭教授认为：肌肉无力是血行障碍，经络阻滞的具体反映，经络阻滞主要表现为奇经八脉的阻滞，奇阳虚损，脉络阻滞则肌肉失去营养，表现为肌肉无力等，治疗强调振奋奇经，通络化瘀，选用黄芪、白术、仙灵脾、紫河车、当归等，调节肌体免疫，抑制异常的自身免疫，恢复肌肉的收缩功能，这是固本三法第1法，第2法是应用激发阳气，强肌生肌的中药，改善眼睑下垂、复视、斜视、肢体无力、吞咽困难、呛咳等症状，第3法是利用中医药整体调节优势，平衡人体阴阳，达“阴平阳秘”。
依据此理论，陈金亮等[14]用重肌灵冲剂治疗重症肌无力120例，总有效率为96.7%。许凤全等[15]用重肌灵系列制剂治疗重症肌无力300例，临床治愈91例，显效118例，有效80例，无效11例，总有效率96.3%。王延泽等[16]用重肌灵冲剂治疗重症肌无力300例，疗效显著。
2 目前存在的问题
2.1 从脾胃论者
2.1.1 症状特点与文献不符《素问·藏气法时论》载：“脾病者，日佚慧，日出甚，下晡静。”与本病晨轻暮重的特点不甚稳合。
2.1.2 危象的发生与文献难合重症肌无力危象是指重症肌无力病人本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸困难状态[17]。《素问·玉机真藏论》曰：“病之且死，必先传行至其所不胜，病及死，此言气之逆行也，故死。……脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死”。中医认为肺主气，司呼吸，所以危象时山现的“严重呼吸困难状态”是中医肺病的表现，而非肝表现。
2.1.3 骨骼肌的病理改变从脾胃论治难以解释既然“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，那么肌肉萎缩(筋骨肌肉，皆无气以生)在重症肌无力中应表现突出，但现代医学认为重症肌无力的肌肉改变特征是变性、再生和炎性浸润，约 8%~20%的重症肌无力病人可有肌肉萎缩，而肌肉损害的存在与否，其损害的性质和范围等，均与重症肌无力的严重程度、临床特征和预后无关[17]。
以上三点可能是从脾胃论者的致命弱点，如何解决，有待智者。
2.2 从肝论者目前从肝论者的理论依据尚不系统，难以充分指导临床，报道病例不多，难以体现中医辨证论治的优越性，不能揭示中医对该病的认识规律。
总之，目前从中医角度对重症肌无力的探讨，仁者见仁，智者见智，“三分天下”。重症肌无力中医从何辨证，如何治疗，愿同道共求之。本文可做引玉之砖。我们认为从“奇经”论治，较能反应其固有规律。本文承王殿华博士提出建设性意见，特致谢!
参考文献：
[1]刘小斌，刘友章.邓铁涛教授救治重症肌无力危象的方法和思路[J].河南中医，2004，24(1)：18.
[2]刘小斌，刘友章.邓铁涛教授五脏相关学说略介[J].上海中医药杂志，2002，24(7)：37.
[3]邓中光.邓铁涛对重症肌无力的认识与辨证论治[J].中国中医药学报，1993，8(2)：41.
[4]陈贯一，陈济东.重症肌无力1348例辨证总结[J].安徽中医学院学报，2000，19(1)：18.
[5]陈济东，陈贯一.辨证治疗重症肌无力216例[J].浙江中医学院学报，2003，27(1)：34.
[6]何绍奇.现代中医内科学[M].北京：中医药科技出版社，1991：460.
[7]潘邓记，杨明山，蔡玉祥.中西医结合治疗重症肌无力的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2001，21(1)：64.
[8]韩涛，周勇.中西医结合治疗重症肌无力研究探要[J].中医药学刊，2003，21(1)：139.
[9]刘少云.尚尔寿教授诊治重症肌无力经验摭拾[J].中医药学刊，2001，19(1)：306.
[10]张宏伟，左淑英，刘丽.从肝论治重症肌无力63例体会[J].现代中西医结合杂志，2002，11(4)：337.
[11]刘天锡.中医药治疗重症肌无力病案[J].中医杂志，2001，42(7)：427.
[12]宋镇星.江克明治疗痿证经验[J].辽宁中医杂志，1997，24(9)：390.
[13]李玉杰.“益气活血柔肝汤治疗重症肌无力[J].江苏中医药，2002，22(6)：58.
[14]陈金亮，许凤全.从奇经论治重症肌无力120例临床报告[J].光明中医，2000，15(4)：44.
[15]许凤全，陈金亮，胡军勇，等.重肌灵系列制剂治疗重症肌无力300例[J].中国中医药科技，2001，8(5)：333.
[16]王延泽，高学东.重肌灵冲剂治疗重症肌无力300例临床观察[J].临床荟萃，1995，10(专刊9)：63.
[17]许贤豪.神经免疫学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2000：149，115.
作者简介：苏卫东(1968)，男(汉族)，山东曹县人，现任河北以岭医院副主任医师，学士学位，主要从事中医内科疑难病的研究工作.
(河北以岭医院，河北 石家庄050091)
收稿日期：20050314；, http://www.100md.com(苏卫东， 杨晓黎)
关键词：重症肌无力；中医治疗
重症肌无力是主要累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。其临床表现主要是骨骼肌的易疲劳性和肌无力，突出的临床表现是活动后加重，休息后减轻，对常人来说是晨轻暮重的骨骼肌无力。中医文献中未发现有“重症肌无力”这一病名，目前临床上多归属“痿证”范畴进行诊治，取得了较好的疗效，但尚存在值得探讨的问题。现不揣浅陋，就正于同道。
1 目前中医治疗概况
1.1 脾胃论者 持此论者，多宗《素问·太阴阳明论》“脾病而四肢不用何也？……四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”和《素问·痿论》“治痿者独取阳明何也？……阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋，阴阳宗筋之会，……皆属于带脉而统于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”之旨，行辨证论治。
从脾胃论治，基本上以邓铁涛教授为代表，他20年来，以“脾胃虚损，五脏相关”作理论指导，建立了比较完善的重症肌无力的诊治体系，取得良好临床疗效[1]，其理论详附如下[2]。
脾胃虚损：
目前临床多崇此论，报道较多。刘小斌等[2]用强肌健力口服液治疗重症肌无力139例，总有效率达92.7%；邓中光[3]依此据补脾益损，升阳举陷，用强肌健力饮治疗126例，临床治愈7例，显效93例，好转17例，无效9例，总有效率92.8%。陈贯一等[4]分三型：①脾肾阴虚证，方用六味地黄汤和生脉散加减，并加止汗固摄等药；②脾胃气虚证，选用异功散、六君汤、香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等加减；③气血两亏证，用八珍汤加减。共总结了1 348例，结果有效率为70%。陈济东等[5]以上述3型分治，治疗重症肌无力216例，有效率为69.0%。由于脾为“后天之本”“气血生化之源”，故上述分型与“脾胃虚损，五脏相关”非常近似，可归属于此。
有学者认为重症肌无力就其病位而言，主要责之于脾肾[6]，潘邓记等[7]用健脾益气，温肾强筋之扶正强筋片治疗66例，疗效显著。韩涛等[8]通过对重症肌无力的研究认为以脾肾论治，远期疗效较为巩固，属治本之法。“五脏虚损，穷必及肾”，故亦把此论者，置于从脾胃论治者之下。
1.2 从肝论者操此论者，以尚尔寿教授为代表。他认为：诸筋罢极驰缓应责之于肝。凡情志所伤、饮食失宜、劳倦过度皆可致肝血亏虚，血不养筋则宗筋驰纵，不能耐劳；肝血不足则肾精亏损，肝肾阴虚，水不涵木，肝风内动风阳灼津为痰，肝风挟痰阻滞经络，气血痹阻，筋脉肌肉失养而驰缓痿废；正气不足，风邪浸淫经脉，“伤于风者上先受之”，风邪客于睑肤，使眼睑缓纵而下垂。责之病本在肝、在风，筋脉失养，风痰阻络，创疏风通络为主的复肌宁粉(片)和滋补肝肾，镇肝熄风为主的复肌宁1号方，两者合用，随证加减，疗效显著[9]。
张宏伟等[10]从肝论治重症肌无力63例，用药：白芍、当归、杜仲、天麻、鸡血藤、桑枝、川芎、甘草。加减：肝气拂郁，疏泄不及者加柴胡、枳壳；呼吸不畅者加桂枝；湿热蕴肝，肝强气逆者加半夏、云苓；寒滞厥阴、络脉闭阻者加细辛；气滞血瘀者加桃仁、红花。结果痊愈33例，好转28例，无效2例，总有效率为96.82%。刘天锡[11]用养血补肝，益气养阴之法治愈1例。宋镇星报道用清肝泻火利湿法治疗重症肌无力1例，1个月后患者诸症消失，行动自如[12]。
李玉杰[13]从滋肾柔肝，健脾除湿、祛风湿、通经络为治则，用益气活血柔肝汤治疗26例，临床痊愈18例，有效6例，无效2例，总有效率达92.3%。“肝肾同源”，故把此治归于从肝论者。
1.3 从奇经论治创此论者，以吴以岭教授为代表。根据《灵枢·逆顺肥瘦》中“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，……渗诸阳，灌诸精”、“其下者……渗三阴……渗诸络而入分肉”和《素问·痿论》：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，……皆属于带脉而统于督脉”及《灵枢·大惑论》“病目而不得视者，……卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也”之理，从“奇经”入手治疗重症肌无力，提出治疗重症肌无力固本三法，并研制出重肌灵系列中成药。
吴以岭教授认为：肌肉无力是血行障碍，经络阻滞的具体反映，经络阻滞主要表现为奇经八脉的阻滞，奇阳虚损，脉络阻滞则肌肉失去营养，表现为肌肉无力等，治疗强调振奋奇经，通络化瘀，选用黄芪、白术、仙灵脾、紫河车、当归等，调节肌体免疫，抑制异常的自身免疫，恢复肌肉的收缩功能，这是固本三法第1法，第2法是应用激发阳气，强肌生肌的中药，改善眼睑下垂、复视、斜视、肢体无力、吞咽困难、呛咳等症状，第3法是利用中医药整体调节优势，平衡人体阴阳，达“阴平阳秘”。
依据此理论，陈金亮等[14]用重肌灵冲剂治疗重症肌无力120例，总有效率为96.7%。许凤全等[15]用重肌灵系列制剂治疗重症肌无力300例，临床治愈91例，显效118例，有效80例，无效11例，总有效率96.3%。王延泽等[16]用重肌灵冲剂治疗重症肌无力300例，疗效显著。
2 目前存在的问题
2.1 从脾胃论者
2.1.1 症状特点与文献不符《素问·藏气法时论》载：“脾病者，日佚慧，日出甚，下晡静。”与本病晨轻暮重的特点不甚稳合。
2.1.2 危象的发生与文献难合重症肌无力危象是指重症肌无力病人本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸困难状态[17]。《素问·玉机真藏论》曰：“病之且死，必先传行至其所不胜，病及死，此言气之逆行也，故死。……脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死”。中医认为肺主气，司呼吸，所以危象时山现的“严重呼吸困难状态”是中医肺病的表现，而非肝表现。
2.1.3 骨骼肌的病理改变从脾胃论治难以解释既然“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，那么肌肉萎缩(筋骨肌肉，皆无气以生)在重症肌无力中应表现突出，但现代医学认为重症肌无力的肌肉改变特征是变性、再生和炎性浸润，约 8%~20%的重症肌无力病人可有肌肉萎缩，而肌肉损害的存在与否，其损害的性质和范围等，均与重症肌无力的严重程度、临床特征和预后无关[17]。
以上三点可能是从脾胃论者的致命弱点，如何解决，有待智者。
2.2 从肝论者目前从肝论者的理论依据尚不系统，难以充分指导临床，报道病例不多，难以体现中医辨证论治的优越性，不能揭示中医对该病的认识规律。
总之，目前从中医角度对重症肌无力的探讨，仁者见仁，智者见智，“三分天下”。重症肌无力中医从何辨证，如何治疗，愿同道共求之。本文可做引玉之砖。我们认为从“奇经”论治，较能反应其固有规律。本文承王殿华博士提出建设性意见，特致谢!
参考文献：
[1]刘小斌，刘友章.邓铁涛教授救治重症肌无力危象的方法和思路[J].河南中医，2004，24(1)：18.
[2]刘小斌，刘友章.邓铁涛教授五脏相关学说略介[J].上海中医药杂志，2002，24(7)：37.
[3]邓中光.邓铁涛对重症肌无力的认识与辨证论治[J].中国中医药学报，1993，8(2)：41.
[4]陈贯一，陈济东.重症肌无力1348例辨证总结[J].安徽中医学院学报，2000，19(1)：18.
[5]陈济东，陈贯一.辨证治疗重症肌无力216例[J].浙江中医学院学报，2003，27(1)：34.
[6]何绍奇.现代中医内科学[M].北京：中医药科技出版社，1991：460.
[7]潘邓记，杨明山，蔡玉祥.中西医结合治疗重症肌无力的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2001，21(1)：64.
[8]韩涛，周勇.中西医结合治疗重症肌无力研究探要[J].中医药学刊，2003，21(1)：139.
[9]刘少云.尚尔寿教授诊治重症肌无力经验摭拾[J].中医药学刊，2001，19(1)：306.
[10]张宏伟，左淑英，刘丽.从肝论治重症肌无力63例体会[J].现代中西医结合杂志，2002，11(4)：337.
[11]刘天锡.中医药治疗重症肌无力病案[J].中医杂志，2001，42(7)：427.
[12]宋镇星.江克明治疗痿证经验[J].辽宁中医杂志，1997，24(9)：390.
[13]李玉杰.“益气活血柔肝汤治疗重症肌无力[J].江苏中医药，2002，22(6)：58.
[14]陈金亮，许凤全.从奇经论治重症肌无力120例临床报告[J].光明中医，2000，15(4)：44.
[15]许凤全，陈金亮，胡军勇，等.重肌灵系列制剂治疗重症肌无力300例[J].中国中医药科技，2001，8(5)：333.
[16]王延泽，高学东.重肌灵冲剂治疗重症肌无力300例临床观察[J].临床荟萃，1995，10(专刊9)：63.
[17]许贤豪.神经免疫学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2000：149，115.
作者简介：苏卫东(1968)，男(汉族)，山东曹县人，现任河北以岭医院副主任医师，学士学位，主要从事中医内科疑难病的研究工作.
(河北以岭医院，河北 石家庄050091)
收稿日期：20050314；, http://www.100md.com(苏卫东， 杨晓黎)
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