关键词 右颈内静脉；置管术

    20世纪60年代晚期，深静脉置管术应用于临床[1][2][3]，Sekdinger首次把导引钢丝用于深静脉置管术[4]，从而使深静脉穿刺的安全性得到了极大的提高，深静脉置管术在临床各学科的应用越来越广泛和普及。特别在危重、疑难和复杂的手术病人的应用显示了其越来越多的优越性，普遍受到了麻醉医生的关注和青睐。在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题，本文就右颈内静脉穿刺置管术的相关问题进行综述。

     1选择右颈内静脉穿刺原因

    从深静脉置管术应用于临床至今，右颈内静脉穿刺置管已成为麻醉医生的首选[5]。原因有以下几点：(1)右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。(2)右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。(3)成功率可高达90%～99%[1][5][6][7]。(4)位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压(CVP)的监测和管理提供了方便。

     2穿刺置管方法

    病人去枕平卧，保持头后仰和轻度转向左侧，显露右侧颈部，在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头相交的三角顶点处和/或环状软骨水平作为进针点，穿刺针与皮肤面呈30～45度角，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，或保持角度，顺胸锁乳头肌锁骨头走向穿刺。此即Daiky[1]等人描述的经右颈内静脉穿刺方法。穿刺过程中有以下几个问题值得注意：(1)穿刺置管全过程连续监测ECG、SpO2和无创血压。因为放置J型导引钢丝时，钢丝尖端进入右心房、室，常引起房性、室性心律失常，甚至危及生命的心律失常[8]，特别对于心肺功能差的患者更为重要。(2)穿刺前严格的消毒，穿刺置管过程中保持严格的无菌操作是防止感染的重要手段。(3)避免头部极度后仰和过度左旋，这样会影响颈部血管解剖位置，造成颈内静脉旋向颈动脉上方，导致穿破颈动脉危险性增加[9]。(4)轻度(15～30°)头低位，使CVP升高，颈内静脉扩张，内径增大，可提高穿刺成功率，但对术前物理检查提示静脉压升高病人，不宜取头低位，而对于CVP显著升高和不能平卧的病人宜选轻度头高位[10]。(5)用7号针头作试探性穿刺可提高穿刺的安全性[11]，因为即使穿到颈动脉，引起大出血形成血肿的机会较小 ......