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再探募原
http://www.100md.com 2006年4月27日 《中国中医药报》 第2528期
     募原的生理功用

    《高注金匮要略》曰:“募原者,内为五脏通卫气之冲,而外为背部督脉行阳之驿。”《黄帝内经素问集注》亦有类似看法:“膜原者……《金匮要略》云:腠者,是三焦通会元真之处,理者,皮肤脏腑之纹理也。盖在外则为皮肤肌肉之腠理,在内则为横连脏腑之膜原,皆三焦通会元真之处”,“募原者,横连脏腑之膏膜,即《金匮》所谓皮肤脏腑之纹理,乃卫气游行之腠理也。”故募原为五脏通卫气之冲,督脉行阳气之驿,三焦通会元真之处,卫气游行之腠理。具有保护脏腑、筋骨皮肉,维护三焦之冲衢,遮蔽浊气、屏蔽病邪侵入人体的作用。《黄帝内经灵枢集注》云:“腠理者,皮肤肌肉之纹理,五脏募原之肉理也”,“卫气日行于太阳之肤表,而夜行于五脏之募原”,“理者……在外乃皮肤之纹理,在内乃脏腑募原之纹理。”说明在外的腠理是在内的募原之外合。因此《任继学经验集》认为“肌腠与膜原表理互用”,说:“膜原在人体肌表之里,肌肉之外,以腠为用,以小络、毛脉、孙络、结络、缠络相通,以脂膜相连,贯连其中,行气血,营阴阳,布营卫为防御之屏障。有此屏障,人之机体,方能固正守内,营固脉,卫护外,邪不能犯,为无病之躯。”
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    病邪易隐藏于募原

    在伏邪理论中,阐述病邪潜伏的机理时,常常认为邪气伏匿于特殊部位,这个特殊的部位就是募原,这是由募原的特殊性所决定的。故《医原》说:“膜原为藏邪之渊薮,伏邪多发于此焉。”

    募原如巢穴 《温疫论》说:“先行而后伏者,所谓温疫之邪,伏于膜原,如鸟栖巢,如兽藏穴,营卫所不关,药石所不及。”病邪有了巢穴,“如奸匪潜匿,毫无觉察”(《随息居重订霍乱论》),病邪盘踞于募原,自能滋生、氤氲。募原本有屏障邪气的作用,但是,邪气侵入之时,“或以其势微而忍之;或攻之而未尽,适遇劳力汗出,及与房室,膜原之中大气暂虚,遂摄入之而不觉也”(《读医随笔》)。邪气既入募原,募原的屏障作用反而成为邪气潜伏之重要因素。张景岳在注《素问·痿论》时说:“膜,犹募也。凡肉理藏腑之间,其成片联络薄筋,皆谓之膜,所以屏蔽气血者也。凡筋膜所在之处,脉络必分,血气必聚,故又谓之膜原,亦谓之脂膜。”由于募原之屏蔽作用,才导致邪气潜伏而“营卫所不关,药石所不及。”正是因为如此,《医原》才会发出:“甚矣,膜原之邪气不易治也”的感叹。
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    募原位于隐蔽之处

    募原所在的位置,一般都比较深,或位于隐僻之处。《王旭高临证医案》说:“如贼邪伏于隐僻之处”,《灵枢识》亦说:“募原之间,谓皮里膜外也,是皆隐藏屈曲之处,气血不易流通,若邪气留着于中,则止息成积,如疟痁之属也。”病邪藏于募隐蔽之处,常常躲过人体免疫系统的监视,而长久伏留。《瘦吟医赘》说病邪藏于“卫气不到之区”、“神光不照之区”,一方面指“募原有其屏障”,另一方面是说募原深远隐僻。当然,伏邪能隐藏,还有免疫系统自身的问题,祝味菊先生在《伤寒质难》中用警防之所懈来比喻:“微邪初入,匿迹于腠理分肉之间,肠胃屈曲之处,为警防之所懈,反应所不及……当斯时也,大体无伤,虽有困顿不适,而未尝病也。祸根初种,逆迹未显,西医所谓潜伏期也。”

    募原为平野广大之义 《读医随笔》谓:“膜原者,夹缝之处也。……原者,平野广大之谓也。故能邪伏其中,不碍大气之往来……药力亦复不能直达其处,何者?药力不过鼓正气以攻邪,今气道宽大,中虽有邪,而正气仍淖有可行之道,即不必与邪气相值矣。”由于募原平野广大,邪伏其中,一则不碍大气往来,二则即使用药治疗,也不必与邪气相值,故能邪伏其中。持此说者还有《医碥》:“膜原者,膈膜之处,空旷若平原,邪正可以并容,阻碍不甚,故久滞乃发也。”
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    募原说的临床价值

    揭示邪伏部位

    邪伏部位是伏邪理论的重要内容,正是有特殊的部位,病邪才能伏匿,逾期而发,即张景岳所谓“独处藏奸”之义。邪伏募原说,对于区别发病类型、分析病因病机、更深刻地揭示疾病病理本质、揭示疾病传变趋势都有较大的价值。

    指导临床治疗

    由于募原部位的特殊性及邪伏募原的复杂性,“邪气轻者入腠理,重者入募原”(〈伤寒论翼〉),邪入募原,病情深重复杂。所以对于伏邪类疾病,其治疗也有特殊的地方。⑴处方用药必须有直达募原之药为向导,如达原饮中的草果、槟榔、厚朴,以及《得配本草》中记录的草豆蔻、常山、青皮、槟榔、厚朴、羌活等类,祛其募原之伏邪。⑵考虑使用一些特殊的药物,如常山、草果、槟榔之属,捣其巢穴。⑶邪伏募原,常常使气机不能流通,阴阳不能升降,表里壅塞,犹须时时注意疏利气机,“募原清则气皆清,表里尽解矣。”(〈伤寒论翼〉)⑷邪伏募原,气机不畅,常有痰浊、瘀血、食滞、秽浊停聚,又当祛之、除之、逐之、化之、导之、涤之、消之。⑸邪伏募原,顺势治疗。《温疫论》说:“邪毒尚在膜原,此时但可疏利,使伏邪易出。邪毒既离膜原,乃观其变,或出表,或入里,然后可导邪而去,邪尽方愈。”喻嘉言说:“邪既入,则以逐秽为第一要义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。”所谓升之、决之、疏之,意在畅通病邪外出之路,使郁伏于里之病邪,得以透达于外而解。有时病之来路就是病之去路,有时需要搜剔松动病根,有时几种病邪交结内伏,需要分消其邪。⑹扶正祛邪。“正虚之处,便是容邪之所。”治疗伏邪疾病,尤其要贯彻扶正祛邪的治疗原则。邪离募原,变化多端,《温疫论》说“有九传之变”。其实,验之临床,何止九传,故当审时度势,辨证论治。疾病恢复期或缓解期要注意残邪隐伏募原,防“炉烟虽熄,灰中有火”。

    未病先防

    邪伏募原,伏而未发之时,仍有蛛丝马迹,即《瘦吟医赘》所说:“盖伏气虽隐于无形,终为病气,气尚有迹。”今天,我们还能运用现代科学技术的方法,早期诊断募原的伏邪,早期治疗;对于伏邪已发的疾病,又可以发于机先或先安未受邪之地。, http://www.100md.com(冮顺奎 云南省昭通市第一人民医院)