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编号:11019951
刘渡舟治疗慢性病毒性肝炎临床经验浅述
http://www.100md.com 2006年4月28日 北京中医药大学学报
     刘渡舟教授在长期的临床实践中,根据中医的理论,结合肝的生理病理特点,总结探索出一套独特的辨证论治方法,对慢性迁延型肝炎,慢性活动型肝炎,无症状病毒携带者,临床治疗效果显著。尤以乙型肝炎更为突出。兹将治疗经验概括整理如下。

    1 气血阴阳分型的辨证模式

    慢性病毒性肝炎多见于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及两种病毒以上重叠的复合型肝炎。刘老认为本病的致病因子是感受了外界的湿热毒邪,滞阻于肝脏,使肝的疏泄功能障碍,导致人体气机升降出入的活动失常,而使肝脏本身的气血失调,湿热之毒损害了肝脏发为肝炎。认为肝病的一般发病规律是先气后血,然亦有未经气分而直达血分或复从血分进入气分者。另外肝炎的发病,除感染外界的湿热疫毒邪气外,与人体自身正邪的盛衰、情志的郁畅诸因素密切相关。肝病一旦发生,其病变影响广,上可影响心肺,横可影响胆胰,中可影响脾胃,下可影响肾与膀胱、胞宫等脏器,而形成虚实错杂,寒热互见的种种证候,临床治疗颇为棘手。刘老在治疗中对此病始终把握其生理病理特性,寻求本病的发展规律,提出阴阳气血的辨证层次,分型立项,并参考病程的长短、病位的深浅、病势的轻重、正邪的进退,在千变万化之复杂证候中,分离出气分的阳、阴证,血分的阴虚证,以及阴虚阳亢证的四大证型。在此基础上分证型论治,有提要钩玄,执简驭繁之妙。
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    中医理论认为,肝为厥阴风木之脏,体阴而用阳。言其体阴,是因为血属阴而肝主藏血,以血为体;且肝肾同源,精血互相化生。肝脏必须依靠阴血的濡养才能发挥正常功能。气属阳谓其用阳,是指肝气主疏泄,调畅气机,以动为用;且内寄相火,敷布少阳生发之气,有促进生化代谢的功能。在五行肝属木,其“母”属水,其“子”属火,水为阴,火为阳,木介于阴阳水火之中,故古人又把肝称为阴尽阳生之脏,实指肝之阴阳有转化之特点。盖肝脏以阴血养其体,以阳气资其用,则刚柔动静结合,气血阴阳贯通,疏泄畅利,气机调和而井然有序。若肝气、肝血、肝阴、肝阳任何一方发生病理变化,都能影响肝脏正常的生理功能,所以肝病的证治规律应以阴阳气血的病理变化为依据。

    (1)气分证:是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段。肝主疏泄喜条达疏利,最畏肝气郁结不畅,所以肝病首先是肝郁气机壅滞阻塞,代谢不利。病在肝逆在脾胃,而使清阳不升,浊阴不降,运化腐熟水谷功能发生障碍而出现木郁土塞之象。症候上则见:口苦,心烦,饮食不馨,呕恶痞满,肝区胀痛,身懒体疲,下肢痠沉,小便黄秽,大便不爽或干稀不调,舌苔白腻,脉弦沉滑。这类病人,除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外,还可出现肝功能的异常。治疗方法,以疏肝解郁,清热解毒利湿为主。
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    (2)血分证:是由于肝病迁延,气分湿热进入血分。气病及血,久病入络,或素有肝经气血不和又染外来病邪,而出现的血络瘀痹证候,气滞则胀、血瘀则痛,故临床症见肝区刺痛昼轻夜重,心烦易怒失眠多梦,脉来弦涩,舌边紫暗,或有瘀斑。女子可有月经前后不定期,闭经痛经。重者可见面色晦暗不华,肝脾肿大等不同程度的损伤。病入血分,多为早期肝硬化,及慢肝的迁延期。治当养血活络化瘀,兼清热利湿解毒,并注意脾气的盛衰情况。

    (3)阴虚证:是肝病气血瘀滞、化热伤阴,或久患肝病肝阴不足而致。临床可见疲乏低热,口燥咽干,入夜为甚,五心烦热,失眠少寐,唇红舌绛少苔。肝脾部位疼痛,兼见腰膝疲软,盗汗,男子滑泄。重者消化道出血,齿衄,鼻衄。西医检查肝脾肿大,脾功能亢进,

    门静脉高压.血小板降低,或白/球蛋白倒置,两种球蛋白升高。这类病人肝功能损害比较

    严重,多见于肝硬化病人。治当滋阴柔肝,软坚化瘀消痞。
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    (4)阳虚证:是脾肾阳气虚寒之证。肝病旷久不愈伤及脾阳而见由肝传脾,发生中寒不运,腹胀不利之变。或见肝病及肾,肾阳虚衰不能主火,发生腹胀、腹水、小便不利等症。舌脉表现为舌质淡嫩,苔白滑,脉弦缓或弦软无力,重者可见面色黎黑。B超提示:肝萎缩、脾大、腹水。实验室检查:总蛋白降低,血红蛋白减少,血小板降低,黄疸指数及TTT值上升。这类病人已发展为中期或晚期肝硬化,治当疏肝健脾,温补肾阳,气化水阴。

    2 柴胡剂群为主的论治经验

    柴胡剂群义指小柴胡汤及其类方所组成的方剂群组。源自仲景《伤寒杂病论》,医圣拟用此类方剂,意取疏调和解少阳之法。刘老在慢肝的治疗中,师仲景之法而又不拘泥于其方,根据慢肝的特点,创制柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤,与仲景柴胡姜桂汤共为治疗慢肝气血阴阳四个病变阶段的首选方剂。

    2.1 柴胡解毒汤
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    组成:柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、炙甘草、苍术等;主治:肝炎气分湿热羁糜不清,转氨酶高,黄疸指数高;以苔腻、尿黄、胁痛、体疲、口苦、心烦为辨证要点。

    病案1,孙某,男,22岁。患乙肝1年余。实验室检查:HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+),肝功能ALT 230.6 IU/L。服联苯双脂等降酶药,ALT始终未降至正常值。刻下肝区胀痛,口苦、不欲食,头晕体疲,腰酸疼,小溲黄秽,大便干稀不爽,面垢不洁,苔白腻挟黄,脉弦滑。辨为湿热入肝,肝胆疏泄不利。治宜清热解毒利湿,疏利肝胆气机。拟柴胡解毒汤加虎杖、大金钱草、垂盆草、蛇舌草。复诊诸症明显减轻,仍用柴胡解毒汤加减治疗。月余后化验肝功ALT降至28 IU/L,转用柴胡活络汤活血解毒治疗澳抗三阳。其后又多次化验肝功ALT值稳定在正常水平。

    使用本方,若黄疸指数高,大便偏干,热盛于湿,可与茵陈蒿汤合方;若转氨酶持高不降,湿热皆盛,可在本方上加垂盆草、大金钱草、蛇舌草,名曰三草解毒汤;若湿热毒邪凝滞不化,苔白厚腻而干,肩背痠凝而胀,身沉重口渴尿黄,可于本方加生石膏、滑石、寒水石增强清利湿热之功,方名三石解毒汤。湿热郁滞气机不利肝区作痛加川楝、延胡、虎杖祛湿热调畅气机止痛。亦可加连翘、竹叶增强清利气分湿热之功。
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    2.2 柴胡活络汤

    组成:柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、茜草、炙甘草、红花、当归、白芍等;功效:疏肝活血通络,兼利湿解毒;主治:肝血瘀阻,络脉不通,湿热毒邪进入血分;以舌苔白腻,舌质暗边有瘀斑,脉弦涩为辨证要点。

    病案2,冯某,男,26岁,1995年9月20初诊。3个月前体检查出HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+),肝功正常。自诉肝区持续疼痛半年之久。现症:胸膈满闷,腹胀便稀,呕恶饮食不馨,不欲饮水;身懒体疲,两胁疼痛,睡眠不安,小便短赤,苔白厚腻而滑,脉濡缓。脉证相参,湿邪为盛,刘老认为急则先治其标,当先祛湿化浊,用藿香正气散加减,芳化宣散三焦之湿。服药15剂后,自诉胸闷、腹胀大有减轻.饮食渐增,大便已转正常。现其腻苔已薄,然而胁痛依然,入夜痛重,少寐多梦,性情烦急,舌边暗红,脉弦而略涩。符合肝血瘀阻络脉不通之象。转用疏肝活血化瘀,通络解毒利湿之法,用柴胡活络汤加减治疗。又服药近2个月,1995年11月31日化验肝功(-)、HBsAg(-)、HBeAg(-)、抗-HBe(-),肝区疼痛已消,病愈。
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    本方系柴胡解毒汤增加活血化瘀通络之药而成,以达到和肝祛邪两全之效。临床上除典型血瘀证使用本方外,其它如症状不明显的慢肝患者、或携带病毒的健康带菌者,或慢肝急性发作的恢复期,亦可应用此方治疗,不必拘泥于血瘀见证。刘老认为肝硬化腹水是由于乙肝的发展恶化而来 服用柴胡活络汤临床观察能阻断腹水的发生,有寓“防”于“治”的特点。若湿热毒邪已入血分,而又兼转氨酶持续不降,可于本方加入大金钱草、垂盆草、蛇舌草、虎杖,增强解毒祛湿之力,名为三草活络汤。

    2.3 柴胡止痛汤

    组成:柴胡、川楝子、延胡、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等;主治:邪入血分,气血失调;以肝区痛重为辨证特点。

    肝病的临床表现为在气为胀,在血为癥,在水为臌。因血为肝之体,肝炎进入血分,则要重用养血的药物。可加当归、白芍养血柔肝,川芎理血和肝,肝血调和疼痛不发。肝络瘀阻不通则痛,瘀而出现热象,可加丹皮、丹参凉血活血。白/球蛋白倒置,可增加茜草、土元剂量,亦可加桃仁、红花活血化瘀。但慎用理气之香燥药,因邪气已伤阴血,复用香燥之品,更加伤阴。
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    2.4 柴胡鳖甲汤

    组成:柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等;功效:滋阴清热、软坚消痞;主冶:阴虚内热、气血凝滞;以舌红绛少苔,脉弦细数,低热少寐,口燥咽干,衄血、胁痞为辨证要点。

    本方作用重在滋阴清热消痞。柴胡剂量不宜大,当重用养阴之药。甘寒之品养阴清热并举,活血凉血且无伤阴伤正之弊。养阴与活血化瘀之药相互配合,半补半攻,徐徐缓图,而获良效。若已是肝硬化血癥疼痛不解,可加炮山甲,配合原方的鳖甲、牡蛎合为三甲散,以活血化瘀、软坚消癥。

    2.5 柴胡姜桂汤(柴胡桂技干姜汤)

    组成:柴胡、黄芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蛎;功效:疏肝健脾,温阳祛寒利水;主治:肝之余邪未去又发脾阳虚寒证。以口干,胁背疼痛,腹胀便溏为辨证要点。本方主要用于肝硬化腹水,如肝硬化腹水兼有黄疸指数高,属阴黄者可与栀子柏皮汤合方;属阴黄者可与茵陈五苓散合方。病及少阴,出现脾肾阳虚,可加入红人参、附子、肉桂温补命门,固先后天之本。应用本方因其中阳虚寒,故柴胡、黄芩剂量要小。

    3 严格的饮食禁忌

    刘老认为,肝胆病多从湿热之邪而生,膏粱厚味积蕴,熏蒸肝胆,阻滞气血,新陈代谢不利而致本病。在治疗中,严忌肥甘厚味饮酒,并摒除盲目服食各种补品是其另一治疗特点。服药期间宜食清淡易消化食物,如牛奶、豆浆、豆质品、鸡蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品;亦可食用维生素丰富的水果、蔬菜。脾虚便溏者忌食生冷。严格的饮食禁忌,杜绝湿热之源,有助于疾病的治疗和恢复。, http://www.100md.com(刘燕华)