结核接触者调查指南
结核接触者调查及对隐性结核感染者的治疗均为消灭结核的重要策略,其重要性仅次于结核病患者的治疗。1976年,美国胸科学会(ATS)首次颁布了结核病接触者调查、诊断、评价及治疗指南。2005年,基于对相关流行病学及其他研究进行的系统评价和近年来在接触者调查过程中取得的实践经验,美国国家结核控制联合会与疾病预防控制中心(CDC)联合发布了本指南,详细讨论了如何对结核病接触者进行调查并籍此预防进一步感染,及处理相关资料和维护患者隐私权等问题,供公共卫生官员及其他结核防控参与者参考。由于尚无有关结核接触者调查的对照研究,本指南推荐的方法仅代表从实际工作中总结得出的专家建议,无法按循证医学原则对其进行分级。[MMWR 2005, 54(RR15)∶ 1]
何时应进行接触者调查
由于可用于接触者调查的资源有限,公共卫生官员必须确定应优先对哪些结核病患者接触者进行调查。要做出此类决定就必须了解哪些因素是结核病易于传播的预测因素。
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结核病传播预测因素包括:
疾病发生部位:肺结核及喉结核患者易于传染他人,胸膜结核患者即使X线胸片检查未见任何异常,痰培养也可能培养出结核杆菌,因此传染性较强。极少数可产生气溶胶的医疗操作也可导致肺外结核的传播。
痰液细菌学检查:痰培养阳性的结核病患者传染性较强,特别是痰涂片阳性者传染性最强。除痰以外的其他采集自呼吸道的标本,如支气管肺泡灌洗液或支气管冲洗液中检出结核杆菌的意义还不确定。专家建议,这些标本在检查过程中的作用与痰液等同。
影像学检查:胸部影像学检查显示肺部有空洞形成者传染性最强,是痰细菌学检查以外的另一个高传染性独立预测因素。但仅在CT上可见而在普通X线胸片上无法看到的小空洞的意义尚不确定。少数情况下,X线胸片无异常改变的免疫功能低下患者也有很强的传染性。
有利于呼吸道分泌物雾化的行为:咳嗽的频率及严重程度并非结核传染性的预测因素,但唱歌可致结核传播。首发病例(index patient)的社交能力影响到接触者的数量及接触强度,因此也与该病的传染有关。
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年龄:10岁以下患儿传播结核杆菌的几率较小。
HIV感染:有HIV感染且CD4+T细胞计数下降的结核病患者X线胸片表现多不典型,纵隔淋巴结肿大较多见,而上叶浸润和空洞相对少见,因此容易延误诊断,从而增加这类患者的传播机会。但总体看来,合并HIV感染的肺结核及喉结核患者与非HIV感染者的传染性并无太大差异。
有效治疗:结核病患者在接受有效治疗后痰液中结核菌数量迅速减少,传染性也相应下降,但仍无法据此预测每一例患者传染性下降的速率。动物研究还发现,吸入正接受治疗的结核病患者病房内排出空气的豚鼠容易感染耐药结核菌,这表明结核菌耐药可延误治疗并使传染期延长。
由此可根据患者的特征决定是否进行接触者调查(见图)。具有下列特点的可疑或被确诊为结核病的患者往往具有传染性,应对其接触者进行调查:肺结核、喉结核或胸膜结核同时合并①肺部空洞;②镜检呼吸道分泌物可见抗酸杆菌;③二者均有。如果时间及资源允许,也可对经呼吸道分泌物培养被确诊的肺结核患者进行调查。而对没有细菌学阳性检查结果的肺结核患者,仅在特殊情况下,如患者细菌学检查结果丢失或已有证据表明接触者已感染时才推荐进行接触者调查。
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调查首发病例及传播地点
接触者调查的基础是收集首发病例的详细信息,包括这些患者的疾病特点、起病时间、接触者姓名、接触地点及相关医疗因素(如治疗开始时间及药敏结果)等。调查人员与患者之间的相互信任和良好的医患关系是获得详细信息并建立长期合作关系的关键,因此,需由受过训练的有经验调查人员进行调查。
在与患者会谈前,应根据患者近期病历或与报告医师或控感护士联系的情况,了解患者的背景信息,包括:①既往结核接触史;②既往结核病史及治疗史;③发病部位;④症状;⑤发病日期;⑥X线胸片检查结果;⑦其他有诊断意义的影像学检查结果;⑧有诊断意义的组织学或细菌学标本及检查结果;⑨当前细菌学检查结果;⑩抗结核治疗情况,包括开始用药日期、用药剂量及治疗计划;{11}HIV检测结果;{12}患者当前医疗状况;{13}可能会直接影响会谈的其他因素,如药物滥用和心理疾病等;{14}确定患者的人口统计学资料,如姓名、居住地、职业、出生日期、电话和近亲等。
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下一步工作就是确定患者的传染期,以帮助确定接触者被感染的危险。传染期开始的时间一般都是根据医师的经验确定的,患者出现结核症状的时间、细菌学检查结果、病情(如肺部较大的空洞性病变提示病程及传染期较长)均有助于推算传染期。一般情况下专家推荐将诊断前3个月定为传染期开始时间(见表)。患者在达到以下标准后才能被认为传染期结束:①接受有效治疗≥2周(根据结核菌药敏试验确定用药种类);②症状减轻;③细菌学检查结果显示治疗有效(如痰涂片阳性等级下降)。多重耐药结核如果未得到有效治疗,传染期可延长,如有证据证实患者传染期延长,则应重新评估其近期接触者。至少三次间隔>8小时的痰涂片结果均为阴性时才能认为患者没有传染性,可以解除隔离。
对有传染性的患者,调查者应在接到病例报告后1个工作日内访视患者,以早期发现其他有传染性的患者,其他病例可在3个工作日内访视患者。调查者至少应对被调查者进行2次访视(最好采用面谈的方式),尽量与其建立良好的医患关系,并询问传播场所、地点,列出接触者姓名、接触类型、频率和时间等。此后1~2周应进行第2次随访进一步补充信息。调查者应在接触者调查工作开始后3个工作日内访视患者居所,并在5个工作日内访视所有可能的传播地点,访视时应注意房屋的大小、通风和气流等与结核传播相关的因素,并根据实地考察结果进一步修改调查计划。对已死亡或因其他原因不能接受访视的患者,应通过其他途径寻找接触者。
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确定接触者感染危险
由于现有条件无法对所有接触者进行调查,同时当前采用的结核诊断技术敏感性和特异性均较差,不能准确区分近期和既往感染,因此必须对接触者进行被感染危险分级,以利用有限资源尽可能发现被感染者,阻止结核的进一步传播。
可根据下列因素确定接触者感染危险:①首发病例特征:首发病例传染性强(如痰涂片找到抗酸杆菌)者,其接触者也易被感染。②接触者特征:接触者的健康状况可决定其感染结核菌后是否会发展为结核病。最主要的影响因素是年龄<5岁及接触者的免疫状况。幼儿感染结核菌后易患病,且潜伏期短,并较易发生侵袭性、致命性结核病,因此,5岁以下儿童接触者应被视作高危人群。HIV感染者更易患肺结核,病情发展速度也更快,这类患者中肺外结核及播散性结核更为多见。使用强的松(>15 mg)或等量糖皮质激素>4周者及应用其他免疫抑制剂,如多种化疗药、器官移植术后服用抗排斥药及TNF-α拮抗剂等的患者均应被视作高危。低体重也是发生结核病的一个较弱的预测因素,矽肺、糖尿病、胃切除术或空肠造口术均会增加接触者感染危险。③接触环境:接触者与首发病例接触地点的面积,接触强度、频率及时间均会影响接触者的患病危险等级。
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目前上述接触者危险评估依据都不十分准确,因此在整个调查过程中都要根据新增资料反复评估接触者感染危险。
(未完待续)
表 结核感染者感染期开始时间的预测
患者特征 感染期开始的可能时间
结核症状痰涂片抗酸X线胸片见
染色阳性肺部空洞
是否否出现症状或其他结核特征(如
X线胸片异常)时,疑为诊前≥3个月
是是是出现症状或其他结核特征(如X线
胸片异常)时,疑为诊前≥3个月
否否否疑为诊前4周
否是是出现结核特征(如X线胸片异常)时,疑
为诊前3个月, 百拇医药
何时应进行接触者调查
由于可用于接触者调查的资源有限,公共卫生官员必须确定应优先对哪些结核病患者接触者进行调查。要做出此类决定就必须了解哪些因素是结核病易于传播的预测因素。
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结核病传播预测因素包括:
疾病发生部位:肺结核及喉结核患者易于传染他人,胸膜结核患者即使X线胸片检查未见任何异常,痰培养也可能培养出结核杆菌,因此传染性较强。极少数可产生气溶胶的医疗操作也可导致肺外结核的传播。
痰液细菌学检查:痰培养阳性的结核病患者传染性较强,特别是痰涂片阳性者传染性最强。除痰以外的其他采集自呼吸道的标本,如支气管肺泡灌洗液或支气管冲洗液中检出结核杆菌的意义还不确定。专家建议,这些标本在检查过程中的作用与痰液等同。
影像学检查:胸部影像学检查显示肺部有空洞形成者传染性最强,是痰细菌学检查以外的另一个高传染性独立预测因素。但仅在CT上可见而在普通X线胸片上无法看到的小空洞的意义尚不确定。少数情况下,X线胸片无异常改变的免疫功能低下患者也有很强的传染性。
有利于呼吸道分泌物雾化的行为:咳嗽的频率及严重程度并非结核传染性的预测因素,但唱歌可致结核传播。首发病例(index patient)的社交能力影响到接触者的数量及接触强度,因此也与该病的传染有关。
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年龄:10岁以下患儿传播结核杆菌的几率较小。
HIV感染:有HIV感染且CD4+T细胞计数下降的结核病患者X线胸片表现多不典型,纵隔淋巴结肿大较多见,而上叶浸润和空洞相对少见,因此容易延误诊断,从而增加这类患者的传播机会。但总体看来,合并HIV感染的肺结核及喉结核患者与非HIV感染者的传染性并无太大差异。
有效治疗:结核病患者在接受有效治疗后痰液中结核菌数量迅速减少,传染性也相应下降,但仍无法据此预测每一例患者传染性下降的速率。动物研究还发现,吸入正接受治疗的结核病患者病房内排出空气的豚鼠容易感染耐药结核菌,这表明结核菌耐药可延误治疗并使传染期延长。
由此可根据患者的特征决定是否进行接触者调查(见图)。具有下列特点的可疑或被确诊为结核病的患者往往具有传染性,应对其接触者进行调查:肺结核、喉结核或胸膜结核同时合并①肺部空洞;②镜检呼吸道分泌物可见抗酸杆菌;③二者均有。如果时间及资源允许,也可对经呼吸道分泌物培养被确诊的肺结核患者进行调查。而对没有细菌学阳性检查结果的肺结核患者,仅在特殊情况下,如患者细菌学检查结果丢失或已有证据表明接触者已感染时才推荐进行接触者调查。
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调查首发病例及传播地点
接触者调查的基础是收集首发病例的详细信息,包括这些患者的疾病特点、起病时间、接触者姓名、接触地点及相关医疗因素(如治疗开始时间及药敏结果)等。调查人员与患者之间的相互信任和良好的医患关系是获得详细信息并建立长期合作关系的关键,因此,需由受过训练的有经验调查人员进行调查。
在与患者会谈前,应根据患者近期病历或与报告医师或控感护士联系的情况,了解患者的背景信息,包括:①既往结核接触史;②既往结核病史及治疗史;③发病部位;④症状;⑤发病日期;⑥X线胸片检查结果;⑦其他有诊断意义的影像学检查结果;⑧有诊断意义的组织学或细菌学标本及检查结果;⑨当前细菌学检查结果;⑩抗结核治疗情况,包括开始用药日期、用药剂量及治疗计划;{11}HIV检测结果;{12}患者当前医疗状况;{13}可能会直接影响会谈的其他因素,如药物滥用和心理疾病等;{14}确定患者的人口统计学资料,如姓名、居住地、职业、出生日期、电话和近亲等。
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下一步工作就是确定患者的传染期,以帮助确定接触者被感染的危险。传染期开始的时间一般都是根据医师的经验确定的,患者出现结核症状的时间、细菌学检查结果、病情(如肺部较大的空洞性病变提示病程及传染期较长)均有助于推算传染期。一般情况下专家推荐将诊断前3个月定为传染期开始时间(见表)。患者在达到以下标准后才能被认为传染期结束:①接受有效治疗≥2周(根据结核菌药敏试验确定用药种类);②症状减轻;③细菌学检查结果显示治疗有效(如痰涂片阳性等级下降)。多重耐药结核如果未得到有效治疗,传染期可延长,如有证据证实患者传染期延长,则应重新评估其近期接触者。至少三次间隔>8小时的痰涂片结果均为阴性时才能认为患者没有传染性,可以解除隔离。
对有传染性的患者,调查者应在接到病例报告后1个工作日内访视患者,以早期发现其他有传染性的患者,其他病例可在3个工作日内访视患者。调查者至少应对被调查者进行2次访视(最好采用面谈的方式),尽量与其建立良好的医患关系,并询问传播场所、地点,列出接触者姓名、接触类型、频率和时间等。此后1~2周应进行第2次随访进一步补充信息。调查者应在接触者调查工作开始后3个工作日内访视患者居所,并在5个工作日内访视所有可能的传播地点,访视时应注意房屋的大小、通风和气流等与结核传播相关的因素,并根据实地考察结果进一步修改调查计划。对已死亡或因其他原因不能接受访视的患者,应通过其他途径寻找接触者。
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确定接触者感染危险
由于现有条件无法对所有接触者进行调查,同时当前采用的结核诊断技术敏感性和特异性均较差,不能准确区分近期和既往感染,因此必须对接触者进行被感染危险分级,以利用有限资源尽可能发现被感染者,阻止结核的进一步传播。
可根据下列因素确定接触者感染危险:①首发病例特征:首发病例传染性强(如痰涂片找到抗酸杆菌)者,其接触者也易被感染。②接触者特征:接触者的健康状况可决定其感染结核菌后是否会发展为结核病。最主要的影响因素是年龄<5岁及接触者的免疫状况。幼儿感染结核菌后易患病,且潜伏期短,并较易发生侵袭性、致命性结核病,因此,5岁以下儿童接触者应被视作高危人群。HIV感染者更易患肺结核,病情发展速度也更快,这类患者中肺外结核及播散性结核更为多见。使用强的松(>15 mg)或等量糖皮质激素>4周者及应用其他免疫抑制剂,如多种化疗药、器官移植术后服用抗排斥药及TNF-α拮抗剂等的患者均应被视作高危。低体重也是发生结核病的一个较弱的预测因素,矽肺、糖尿病、胃切除术或空肠造口术均会增加接触者感染危险。③接触环境:接触者与首发病例接触地点的面积,接触强度、频率及时间均会影响接触者的患病危险等级。
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目前上述接触者危险评估依据都不十分准确,因此在整个调查过程中都要根据新增资料反复评估接触者感染危险。
(未完待续)
表 结核感染者感染期开始时间的预测
患者特征 感染期开始的可能时间
结核症状痰涂片抗酸X线胸片见
染色阳性肺部空洞
是否否出现症状或其他结核特征(如
X线胸片异常)时,疑为诊前≥3个月
是是是出现症状或其他结核特征(如X线
胸片异常)时,疑为诊前≥3个月
否否否疑为诊前4周
否是是出现结核特征(如X线胸片异常)时,疑
为诊前3个月, 百拇医药