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心悸(二)现代意义
http://www.100md.com 2006年5月28日
     心神经官能症,系心神经功能失调,引起心脏血管功能紊乱所引起。病理解剖心脏本身无器质性损伤,心血管系统受神经内分泌的影响调节,其中神经系统起主导作用。高级神经中枢,通过交感和副交感神经,组成自主神经系统,调节心血关系统的正常活动,由于外来和本身内部各种因素作用,使中枢兴奋和抑制过程失调,受自主神经调节的心血管系统的活动也受影响,逐步产生心神经官能症。

    一、诊断依据

    1.主症:自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏异常,或快速,或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,,呈阵发性或持续性。

    2.兼症:胸闷不舒,易激动,心烦,少寐多汗,颤动,头晕乏力。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,肢冷汗出,或见晕厥。

    3.诱因:情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。

    4.脉象:数、疾、促、结、代、沉、迟等。

    二、相关检查

    1.心电图:是检测心律失常有效、可靠、方便的手段,它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常;识别过早搏动的性质,如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速,判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞,心房扑动与心房颤动,心室扑动与心室颤动,病态窦房结综合征等。

    2.24小时动态心电活动,即动态心电图检测,也是心律失常诊断的重要方法。

    3.食道心房调搏,阿托品试验:对评价窦房结功能,诊断病窦也有重要意义。

    4.心室晚电位检测:判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有一定价值

    5.其它检查:测血压、X线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。

    三、病证鉴别

    1.惊悸与怔忡

    惊悸怔忡

    病因 多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐 多由久病体虚,心脏受损所

    病机 忧思恼怒,悲哀过极过度紧张诱发 致,无精神等因素亦可发作

    症状 呈阵发性,时作时止, 持续心悸,心中惕惕,不能自控

    病性 实证居多

    虚证居多,或虚中挟实

    病势 病情较轻

    病情较重

    2.心悸与奔豚

    相同点——奔豚发作时,也有心胸躁动不安

    奔豚——上下冲逆,发自少腹

    心悸——心中剧烈跳动

    3.心悸与卑碟

    卑碟——为一种以神志异常为主的病证,症见“痞塞不欲食,心中常有所歉, 爱处暗室,或依门后,见人则惊避,似矢志状。”一般无促、结、代、疾、迟等脉象变 化,其病因为心血不足所致

    心悸——以心跳不安,不能自主,但不避人,无情志异常

    辨证论治

    一、辨证要点

    1.辨虚实:虚——气血阴阳亏虚;实——痰饮、淤血、火邪上逆

    2.辨病位:

    病位在心,但也可导致其它脏腑功能失调或亏损;其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心。

    3.辨脉象变化

    (1)脉率快速型心悸——一息六至—数脉;一息七至—疾脉;一息八至—

    极脉;一息九至—脱脉;一息十至以上—浮合脉。

    (2)脉率过缓型心悸——一息四至—缓脉;一息三至—迟脉;一息二至—损脉;一息一至—败脉;二息一至—奇精脉

    (3)脉率不整型心悸——促脉—数时一止,止无定数;结脉—缓时一止,止无定数;代脉—脉来更代,几至一止,止有定数。

    阳盛则促——数为阳热(脉数或促,而沉细、微细,伴面浮肢肿,动则气

    短,形寒肢冷,舌淡—虚寒)

    阴盛则结——迟而无力为虚寒

    迟、结、代—多属虚寒(结:气血凝滞;代:元气虚衰,脏

    气衰微)

    4.辨病与辨证相结合

    明确引起原发病的诊断,以提高辨证准确性

    功能性心律失常致心悸——多为心率快速性心悸—多为心虚胆怯、心神动摇

    冠心病心悸——多为气虚血瘀;或痰瘀交阻

    风心病之心悸——心脉闭阻为主

    病毒性心肌炎心悸——毒邪外侵,内舍于心——气阴两虚,瘀阻络脉

    二、治疗原则

    虚证——补气 、养血、滋阴、温阳+养心安神

    实证——祛痰、化饮、清火、行瘀+重镇安神

    虚实错杂——扶正祛邪兼顾

    注意事项:①急性发作者应以西药为主,对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合;②出血性心悸慎用活血化瘀药物,以活血止血药物为好。③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。

    三、证治分类

    1.心虚胆怯证

    症状——心悸,善惊易恐,坐卧不安,如恐人将捕之—惊则气乱,恐则气下,心怯神伤,心神不能自主

    多梦易醒,恶闻声响—心主神志,心脏功能失常,心不藏神,心神不宁

    食少纳呆—脾气亏虚,健运失职

    苔薄白,脉细略数或细弦—心胆气虚之征

    证机概要——气血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安

    治法——镇惊定志,养心安神

    代表方——安神定志丹加减 本方益气养心,镇惊安神,用于心悸不宁,善惊易恐,少寐多梦,食少,纳呆者。

    常用药——人参、茯苓—益气养心—山药、白术、黄芪(党参、太子参)

    远志、石菖蒲、茯神—安神定志—酸枣仁、柏子仁

    龙齿—重镇安神—磁石、琥珀粉

    天冬、生地黄、熟地黄—滋阴养血

    五味子—收敛心气

    肉桂—(少许)鼓舞气血生长

    加减——兼心阳不振—肉桂易桂枝,加附子

    兼心血不足—阿胶、首乌、龙眼肉

    心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁—柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅

    气虚夹湿—加泽泻,重用术、苓

    气虚夹瘀—丹参、桃仁、红花、川芎

    自汗—麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅

    临证备要——本证常因惊恐所伤,动摇心神所致,故治疗以重镇安神、益气养心为主,同时提高心理素质,避免不良精神刺激。

    心气不足者常有不同程度的心功能减退,可加人参皂甙片,福寿草甙片或生脉注射液、人参注射液静滴,或重用黄芪至30克。

    冠心病伴心律失常(朱锡祺):七分益气,三分活血,以党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为基本方。

    2.心血不足证

    症状——心悸气短—心脾亏虚,心血不足,血不养心

    失眠多梦—心失所养,神不守舍,神志动摇,不得安宁

    面色无华—血虚不能上荣于面

    头晕目眩—血虚不能上荣于脑

    纳呆食少,倦怠乏力,腹胀便溏—脾虚健运失司

    舌淡红,脉细弱—心脾气血不足之象

    证机概要——心血亏耗,心失所养,心神不宁

    治法——补血养心,益气安神]

    代表方——归脾汤加减 本方益气补血,,健脾养心,重在益气,意在生血,适用于心悸怔忡,健忘失眠,头晕目眩之证

    常用药——人参、黄芪、白术、炙甘草—益气健脾—五味子

    当归、龙眼肉—滋阴养血—熟地黄、麦冬

    茯神、远志、酸枣仁—宁心安神—柏子仁、生龙牡、紫石英

    木香—理气醒脾,使补而不滞

    加减——兼阳虚(汗出肢冷)—加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉

    兼阴虚—加沙参、玉竹、石斛

    纳呆腹胀—陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金

    失眠多梦—加合欢皮、夜交藤、莲子心

    热病后期损及心阴—合生脉散

    备选方——炙甘草汤:适用于气阴两虚者,症见五心烦热,自汗盗汗,胸闷心

    烦,舌淡红少津,脉细数。炙甘草汤对顽固性过早搏动,反复出现

    二联率、三联率,加茯苓、泽泻,重用炙甘草至30克,长期服用无

    副作用,可用至早搏消失一个月后,再缓慢停药。对房颤,用炙甘

    草汤合甘麦大枣汤,有报道可使心律转为窦性,但劳累后易复发,故在心律正常后,仍继用一段时间,复发者再用仍有效。

    临证备要——本证多因思虑劳倦过度,脾虚气血生化乏源以及心血暗耗所致,临床常为功能性心律失常,因此起居有节、劳逸有度,睡前避免

    不良刺激,为辅助治疗措施。

    3.阴虚火旺证明

    症状——心悸易惊,心烦失眠—肝肾阴虚,不能上济于心,心火独亢,火扰神

    头晕目眩,耳鸣、口燥咽干—阴虚于下,阳亢于上

    五心烦热,盗汗,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉细数—阴虚火旺

    证机概要——肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神

    治法——滋阴降火,养心安神

    代表方——天王补心丹合朱砂安神丸

    前方滋阴养血,补心安神,适用于阴虚血少,心悸不安,虚烦神疲,手足心热之证

    后方清心降火,重镇安神,适用于阴血不足,虚火亢盛,惊悸怔忡,心烦神乱,失眠多梦等证

    常用药——生地、玄参、天冬、麦冬—滋阴清热

    当归、丹参—补血养心

    天王 人参、茯苓—益气补血

    补心 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志—安神定志

    丹 五味子—敛心气

    桔梗—载药上浮

    朱砂 朱砂—重镇安神,清心

    安神 黄连—清心火,除烦热

    丸 当归、生地—补血养阴

    备选方——黄连阿胶汤

    加减——肾阴亏虚,虚火妄动遗精腰酸—加知母、黄柏、龟板、熟地

    阴虚兼瘀热—赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金

    临证备要——本证多为甲亢、心肌炎、风心病、植物神经功能紊乱等引起的快

    速性心律失常,临床以滋阴降火、养心安神、交通心肾为法,但

    应据阴虚与火旺之轻重,以滋阴为主还是清心降火为主。

    治疗禁忌:朱砂为汞制剂,不宜用量过大及长期服用。滋阴药物大量适用容易碍胃,注意配合理气药物。

    4.心阳不振证

    症状——心悸不安—久病体虚,损伤心阳,或胸中阳气不足,日久损及心阳,以致心失温养

    胸闷气短—胸中阳气不足

    动则尤甚—动则气耗

    形寒肢冷,面色苍白—心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温煦

    舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力—心阳不足,鼓动无力

    证机概要——心阳虚衰,无以温养心神

    治法——温补心阳,安神定悸

    代表方——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

    前方温补心阳,安神定悸。适用于心悸不安、自汗盗汗等症

    后方益心气,温心阳,适用于心悸气短、形寒肢冷等症

    常用药——桂枝、附子—温补心阳

    人参、黄芪—益气助阳

    麦冬、枸杞子—滋阴(阳得阴助则生化无穷)

    炙甘草—益气养心

    龙骨、牡蛎—重镇安神定悸

    加减——形寒肢冷—重用人参、黄芪、附子、肉桂(温阳散寒)

    大汗出—黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦;或用独参汤

    水饮内停—葶苈子、五加皮、车前子、泽泻

    夹淤血—桃仁、红花、赤勺、川芎

    阴伤—麦冬、玉竹、枸杞子、五味子

    心阳不振,心动过缓(窦房结功能低下)—炙麻黄、补故脂、细辛,重用桂枝,或用麻黄附子细辛汤合四逆汤

    临证备要——桂枝、炙甘草同用,能复心阳,对心动过缓有效,桂枝一般可从10克开始,逐步加量,常用至20克,最多用30克,直服至心率接近正常,或有口干舌燥时再减量,继服以资巩固。

    治疗禁忌:①麻黄(尤为生麻黄)用量一般10克,先煎,去上沫,,因含有麻黄碱,可导致血压升高、异位心率增快、期前收缩,需要特别注意。②生附子因含有乌头碱有心脏毒性,如引起心率减慢、传导阻滞、室性期外收缩一般不用,用量:3-15克,需先煎至口尝无麻舌感为度。③炙甘草大量长期服用易导致水肿,不适宜于湿盛胀满及心功能不全患者。④红参虽可以改善心功能及心律失常,但易致血压升高,对合并高血压者慎用,同时注意另煎兑服。⑤北五加皮性温,能强心、利尿、止痛,常用于心功能不全者,因有毒一般用量3-6克,不可过量或长期服用,以免蓄积中毒,尤其与洋地黄制剂同用时更应谨慎。

    5.水饮凌心证

    症状——心悸—水饮上干、犯凌心,心阳被抑

    眩晕,胸闷痞满—饮停于中,清阳不升,气机阻滞

    恶心呕吐,流涎—饮邪上逆

    渴不欲饮,小便短少,下肢浮肿—水为阴邪,赖阳气以化,阳虚则不

    能化水,水邪内停

    形寒肢冷—阳虚不能达于四肢,充于肌表

    舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑—阳虚水盛之象

    病机概要——脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神

    治法——振奋心阳,化气行水,宁心安神

    代表方——苓桂术甘汤加减 本方通阳利水,适用于痰饮为患,胸胁支满

    心悸目眩等症

    常用药——茯苓、猪苓、泽泻、车前子—淡渗利水

    桂枝、炙甘草—通阳化气

    人参、白术、黄芪—健脾益气助阳

    远志、茯神、酸枣仁—养心安神

    加减——恶心呕吐—加半夏、陈皮、生姜

    肺气不宣,肺有水湿:咳喘、胸闷—杏仁、前胡、桔梗,葶苈子、五加皮、防己

    兼淤血—当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草

    肾阳虚衰,不能制水,水气凌心(心悸、喘咳、不能平卧,尿少浮肿)

    —用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮、葶苈子、防己

    临证备要——本证见于各种原因引起的心功能不而伴有浮肿、尿少、夜间阵发

    性咳嗽或端坐呼吸等患者,治应温阳利水。对病情危重者,可应

    用独参注射液、生脉注射液,可反复大量应用(不必稀释)

    6.瘀阻心脉证

    症状——心悸不安—淤血阻于心络,心失所养

    胸闷不舒—血瘀气滞,心阳被遏,心胸气机不畅

    心痛时作,痛如针刺—心血瘀阻,脉络不通,不通则痛

    唇甲青紫—脉络瘀阻

    舌质紫黯,或有瘀斑,脉涩,或结或代—心经别络上行于舌,心的气

    血上通于舌,心血瘀阻

    证机概要——血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养

    治法——活血化瘀,理气通络

    代表方——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

    前方养血活血,理气通脉止痛,适用于心悸伴阵发性心痛,胸闷不

    舒,舌质紫黯等症

    后方温通心阳,镇心安神,用于胸闷不舒,少寐多梦等症

    常用药—— 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎—活血化瘀

    桃 仁 香附、延胡索、青皮—行气和血,通脉止痛

    红花煎 当归、生地—养血滋阴

    桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草—以通心阳

    龙骨、牡蛎—重镇安神—琥珀粉、磁石

    加减——气滞血瘀—加柴胡、枳壳

    因虚致瘀—气虚—黄芪、党参、黄精

    血虚—何首乌、枸杞子、熟地黄

    阴虚—麦冬、玉竹、女贞子

    阳虚—附子、肉桂、淫羊藿

    络脉痹阻,胸部窒闷—沉香、檀香、降香

    胸痛甚—乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉

    夹痰浊(胸满闷痛,苔浊腻)—栝楼、薤白、半夏、陈皮

    7.痰火扰心证

    症状——心悸时作时止,受惊易作,烦躁不安,失眠多梦—痰火互结,舍于心

    位,扰及心神

    痰多、胸闷、食少、泛恶—痰浊中阻,胃失和降

    口干口苦,大便秘结,小便短赤—痰火内郁,津液被灼

    舌红,苔黄腻,脉弦滑—痰热内蕴之象

    证机概要——痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安

    治法——清热化痰,宁心安神

    代表方——黄连温胆汤加减 本方清心降火,化痰安中,用于痰热内扰,心悸时作,胸闷烦躁,尿赤便秘,失眠多梦等症

    常用药——黄连—苦寒泻火,清心除烦——栀子

    半夏—辛温,和胃降逆,燥湿化痰

    橘皮—理气和胃,化湿除痰

    生姜—祛痰和胃

    竹茹—涤痰开郁,清热化痰——胆南星、全栝楼、贝母

    枳实—下气行痰

    甘草—和中

    远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明—宁心安神

    加减——痰热互结,大便秘结—大黄

    火郁伤阴—天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄

    兼脾虚—党参、白术、谷麦芽、砂仁

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