抗菌药社区乱窜，小心!
——社区抗菌药物不合理应用分析
几十年来，抗菌药物已经成为临床使用最广泛的药物。它涉及的病种广泛，几乎所有的科室都用抗菌药物来治疗或预防感染。有数据显示，我国各大城市每年仅使用抗生素的费用就占医疗卫生总费用的30%～40%，居所有药物的首位。住院病人抗生素使用率高达80%，其中合理使用的比例不超过50%～60%。此外，由于抗生素治疗感染性疾病有良好效果，人们对抗生素的期望值越来越高，使用范围不断扩大，尤其是20世纪70年代以来抗生素的滥用日渐突出，加上细菌对抗生素逐渐适应，抗生素的耐药问题也随之严重起来。
作为承担群众基本医疗的社区医疗机构，在避免抗菌药物滥用方面有着义不容辞的责任，但在一些临床实践中，社区医疗机构还是存在这样或那样的抗菌药物不合理使用现象，笔者整理了所遇到的几个病例，分析其中的不合理使用情况，供社区医生参考。
感冒得加点抗生素？上呼吸道感染滥用抗菌药
, 百拇医药
就诊故事：刘女士4岁的儿子2天前因着凉后出现发热，伴流涕、咳嗽。刘女士给他测体温，发现体温38.8℃，判断儿子患了“感冒”，于是自己到某药店购买阿莫西林干糖浆、病毒灵(盐酸吗啉胍)片以及小儿速效感冒冲剂给儿子吃。可吃了2天药后，刘女士见儿子的病情没什么变化，“这药吃了咋不管用？”没办法，只好又带着儿子到家门口的社区卫生服务站求诊。社区医生诊断为上呼吸道感染，并且因为刘女士给她儿子口服盐酸吗啉胍未见好转而认为患儿存在“细菌感染”。
处方：社区医生给予患儿复方氨基比林注射液1毫升肌肉注射以退热；0.9%氯化钠注射液100毫升加头孢拉定粉剂3克，5%葡萄糖注射液100毫升加鱼腥草注射液20毫升，以及0.9%氯化钠注射液100毫升加氨苄青霉素钠粉剂2克静脉点滴(敏试后)以“抗感染”，以及其他对症支持治疗。
经上述“抗菌治疗”12天后患儿病情未见好转，反而出现腹泻症状，水样便中可见膜状物。社区医生随即让刘女士带儿子去上级医院就诊，上级医院医生为患儿进行血常规、大便常规加培养检查后，最终诊断为上呼吸道感染(病毒性)合并伪膜性肠炎。
, 百拇医药
分析：感冒(上呼吸道感染)可以是病毒感染、细菌感染或二者混合感染，但以病毒感染为最多，故一般不主张使用抗生素，除非有辅助检查证实的确存在细菌感染。而即使仅为病毒感染，使用抗病毒药如盐酸吗啉胍或病毒唑注射液等也不一定能起到立竿见影的效果，但这也不一定就表明存在细菌感染。本例患儿初服盐酸吗啉胍片症状未见明显好转，医生考虑“细菌感染”纯属误解；之后进一步联用多种抗生素则属雪上加霜，最终使患儿发生伪膜性肠炎(二重感染)，教训值得吸取。
一般来说，感冒可分为两个阶段：第一阶段以鼻部的卡他症状为主，表现为鼻塞，打喷嚏和流鼻涕。这时可服用一些缓解症状的药物，多喝水；如果进展到第二阶段，可出现发烧、头痛、关节痛等症状，这时应配合使用一些解热镇痛药物，如双氯芬酸或扑热息痛等，对于感冒引起的咳嗽，可以使用一些镇咳药加以控制。
发热就消炎，不退就“加把劲” 溃疡性结肠炎滥用抗菌药
就诊故事：谢先生3年前无明显诱因出现腹痛、腹泻、便秘和排粘液脓血便。腹泻每天2～4次，与便秘交替，偶有腹痛、呕吐和食欲不振。不久前，他去一家省级综合医院做了结肠镜等检查，结果诊断为溃疡性结肠炎。医生用水杨酸偶氮磺吡啶、糖皮质激素等为他治疗了3个月，病情有所好转，但时有反复。谢先生于是回到当地社区卫生服务站进行后继治疗。7天前，谢先生出现发热，就到社区卫生服务站求治。医生对他进行血常规、大便常规检查后发现白细胞计数升高，考虑谢先生这次是溃疡性结肠炎“并发细菌感染”。
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处方：给予患者0.9%氯化钠注射液250毫升加头孢三嗪粉剂3克静脉点滴、5%葡萄糖注射液250毫升加西索米星150毫克静脉点滴、5%替硝唑注射液200毫升静脉点滴以“抗感染”。3天后，由于谢先生的症状未见好转，医生就继续给予氨苄青霉素胶囊、甲硝唑片和黄连素片口服以“加强抗感染”。4天后，谢先生出现了肝区疼痛、尿少和尿闭等症状，去大医院一看，结果诊断为肝、肾功能损害(大量使用抗生素所致)和药物热(对某种抗生素过敏所致)。
分析：溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性结肠炎症，病因与免疫功能异常(自体免疫和变态反应)以及遗传等因素有关；因至今尚未找出可靠病原体，故认为多与细菌感染无关。本例患者已在上级医院确诊为溃疡性结肠炎，而社区医生对该病有发热症状不甚了解是其滥用抗生素的原因之一；而静脉点滴多种抗生素不见症状缓解后，再加服抗菌药物则错上加错，以致静脉点滴和口服抗菌药物超大剂量而出现肝、肾功能损害以及药物热，教训深刻。
复方新诺明敷伤口 伤口感染不合理外用抗菌药
, 百拇医药
就诊故事：潘大姐不久前做家务时不慎摔了一跤，导致右小腿软组织擦伤。当时她自认为“问题不大”，就没到医院就诊，自己搽点万花油算是“消消毒”。没想到几天后，潘大姐右小腿的伤口渐渐出现红、肿、热、痛的症状，并出现化脓、流液，发出阵阵臭味。无奈之下，潘大姐只好在家人的搀扶下，前往自家附近的社区卫生服务站就诊。医生检查后发现，潘大姐不但右小腿擦伤，而且其中有一个约1×1厘米大小的较深的创口，并已并发细菌感染，诊断为右小腿软组织挫伤并感染。
处方：医生对伤口进行常规清创缝合后，再给予局部撒布复方新诺明片6克(研成粉末)；此外，还给予庆大霉素注射液8万单位肌肉注射，每天2次；青霉素钠80万单位肌肉注射(敏试后)，每天2次；破伤风抗毒素注射液3000单位(按规定外伤12小时内用1500单位，超过12小时用3000单位)肌肉注射(敏试后)。经上述处理后的第2天，潘大姐全身出现皮肤剥脱症状。家人连忙将潘大姐送往医院就诊，诊断为剥脱性皮炎(外用复方新诺明引起)。
分析：复方新诺明(百炎净)片为常用磺胺类药物，一般多用于口服(须加服等量碳酸氢钠片以碱化尿液)，偶可因病情需要而给予静脉点滴，而外用则明显属于不合理用药。在对本例患者的治疗中，医生用复方新诺明外撒伤口实在不应该。因为复方新诺明片外用不但会因粉末妨碍观察伤口情况，而且可很快导致细菌产生耐药性；更为严重的是，外用该药可导致过敏反应的发生而引发剥脱性皮炎等，如患者原发病严重、体质差甚至可致死。此外，本例患者就诊时感染已较严重，故也应给予输液治疗为宜。
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眼药浓度不够？用注射液滴眼 注射用抗生素乱用
就诊故事：丁小姐是政府部门的文秘人员，因长期使用电脑并且不注意眼睛保健，不久前患了慢性眼结膜炎，出现眼睛发痒、发红和流泪等症状。丁小姐因感到眼睛不适而时常用手揉擦，以致眼睛的脓性分泌物增多。为此，她自己去药店购买氯霉素滴眼液滴眼，但滴了一个星期也没有明显好转。无奈之下，丁小姐独自来到社区卫生服务站求诊。医生在询问病史和眼部检查后，诊断为慢性眼结膜炎(细菌性)。
处方：首诊医生嘱咐丁小姐可以继续自用氯霉素滴眼液滴眼；此外，给予维生素A胶丸、维生素B2片以及维生素C片口服。经上述治疗1周后症状未见明显好转，丁小姐又到该社区卫生服务站复诊。次诊医生认为症状未缓解的原因是氯霉素滴眼液“浓度不够”，故给予氯霉素注射液滴眼，每次0.25克(2毫升)，分两侧眼滴用，每天2次。连用3天后，丁小姐出现眼睛麻痹感，并且视物不清。后来，她到某医院就诊，诊断为眼角膜轻度损害和视神经炎，经停药及其他对症支持治疗后好转。
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分析：细菌性眼结膜炎外用氯霉素滴眼液一般可痊愈；如疗效不佳，可联用复方地塞米松滴眼液以加强消炎作用(两药可相隔1～2小时使用)；如疗效仍然欠佳，则可注射抗生素治疗。而在本例患者的治疗上，次诊医生认为氯霉素“浓度不够”实属误解，其次给予患者氯霉素注射液滴眼则更是荒谬至极!要知道氯霉素注射液只用于注射(肌肉注射或静脉点滴)，将其用于娇嫩的眼结膜则属“杀鸡用牛刀”，虽不至于导致造血功能障碍和灰婴综合征，但却可导致局部损害，如眼角膜损害和视神经炎等。
以上四个就诊故事所列出的抗菌药物不合理使用的例子，其实只是抗菌药物不合理应用甚至滥用现象的一小部分，但相信已足以引起从事社区医疗的医务人员的重视。社区医疗机构硬件条件有限，诊疗方面有一定限制，但在抗菌药物的临床使用中，医务人员“抗菌药物合理应用”这根弦一定要绷紧，社区医生是合理用药的第一道保障，解除病人痛苦、延缓耐药菌出现，你们任重道远!
医药经济报2006年 第三终端周刊第22期, 百拇医药(陈金伟)
几十年来，抗菌药物已经成为临床使用最广泛的药物。它涉及的病种广泛，几乎所有的科室都用抗菌药物来治疗或预防感染。有数据显示，我国各大城市每年仅使用抗生素的费用就占医疗卫生总费用的30%～40%，居所有药物的首位。住院病人抗生素使用率高达80%，其中合理使用的比例不超过50%～60%。此外，由于抗生素治疗感染性疾病有良好效果，人们对抗生素的期望值越来越高，使用范围不断扩大，尤其是20世纪70年代以来抗生素的滥用日渐突出，加上细菌对抗生素逐渐适应，抗生素的耐药问题也随之严重起来。
作为承担群众基本医疗的社区医疗机构，在避免抗菌药物滥用方面有着义不容辞的责任，但在一些临床实践中，社区医疗机构还是存在这样或那样的抗菌药物不合理使用现象，笔者整理了所遇到的几个病例，分析其中的不合理使用情况，供社区医生参考。
感冒得加点抗生素？上呼吸道感染滥用抗菌药
, 百拇医药
就诊故事：刘女士4岁的儿子2天前因着凉后出现发热，伴流涕、咳嗽。刘女士给他测体温，发现体温38.8℃，判断儿子患了“感冒”，于是自己到某药店购买阿莫西林干糖浆、病毒灵(盐酸吗啉胍)片以及小儿速效感冒冲剂给儿子吃。可吃了2天药后，刘女士见儿子的病情没什么变化，“这药吃了咋不管用？”没办法，只好又带着儿子到家门口的社区卫生服务站求诊。社区医生诊断为上呼吸道感染，并且因为刘女士给她儿子口服盐酸吗啉胍未见好转而认为患儿存在“细菌感染”。
处方：社区医生给予患儿复方氨基比林注射液1毫升肌肉注射以退热；0.9%氯化钠注射液100毫升加头孢拉定粉剂3克，5%葡萄糖注射液100毫升加鱼腥草注射液20毫升，以及0.9%氯化钠注射液100毫升加氨苄青霉素钠粉剂2克静脉点滴(敏试后)以“抗感染”，以及其他对症支持治疗。
经上述“抗菌治疗”12天后患儿病情未见好转，反而出现腹泻症状，水样便中可见膜状物。社区医生随即让刘女士带儿子去上级医院就诊，上级医院医生为患儿进行血常规、大便常规加培养检查后，最终诊断为上呼吸道感染(病毒性)合并伪膜性肠炎。
, 百拇医药
分析：感冒(上呼吸道感染)可以是病毒感染、细菌感染或二者混合感染，但以病毒感染为最多，故一般不主张使用抗生素，除非有辅助检查证实的确存在细菌感染。而即使仅为病毒感染，使用抗病毒药如盐酸吗啉胍或病毒唑注射液等也不一定能起到立竿见影的效果，但这也不一定就表明存在细菌感染。本例患儿初服盐酸吗啉胍片症状未见明显好转，医生考虑“细菌感染”纯属误解；之后进一步联用多种抗生素则属雪上加霜，最终使患儿发生伪膜性肠炎(二重感染)，教训值得吸取。
一般来说，感冒可分为两个阶段：第一阶段以鼻部的卡他症状为主，表现为鼻塞，打喷嚏和流鼻涕。这时可服用一些缓解症状的药物，多喝水；如果进展到第二阶段，可出现发烧、头痛、关节痛等症状，这时应配合使用一些解热镇痛药物，如双氯芬酸或扑热息痛等，对于感冒引起的咳嗽，可以使用一些镇咳药加以控制。
发热就消炎，不退就“加把劲” 溃疡性结肠炎滥用抗菌药
就诊故事：谢先生3年前无明显诱因出现腹痛、腹泻、便秘和排粘液脓血便。腹泻每天2～4次，与便秘交替，偶有腹痛、呕吐和食欲不振。不久前，他去一家省级综合医院做了结肠镜等检查，结果诊断为溃疡性结肠炎。医生用水杨酸偶氮磺吡啶、糖皮质激素等为他治疗了3个月，病情有所好转，但时有反复。谢先生于是回到当地社区卫生服务站进行后继治疗。7天前，谢先生出现发热，就到社区卫生服务站求治。医生对他进行血常规、大便常规检查后发现白细胞计数升高，考虑谢先生这次是溃疡性结肠炎“并发细菌感染”。
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处方：给予患者0.9%氯化钠注射液250毫升加头孢三嗪粉剂3克静脉点滴、5%葡萄糖注射液250毫升加西索米星150毫克静脉点滴、5%替硝唑注射液200毫升静脉点滴以“抗感染”。3天后，由于谢先生的症状未见好转，医生就继续给予氨苄青霉素胶囊、甲硝唑片和黄连素片口服以“加强抗感染”。4天后，谢先生出现了肝区疼痛、尿少和尿闭等症状，去大医院一看，结果诊断为肝、肾功能损害(大量使用抗生素所致)和药物热(对某种抗生素过敏所致)。
分析：溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性结肠炎症，病因与免疫功能异常(自体免疫和变态反应)以及遗传等因素有关；因至今尚未找出可靠病原体，故认为多与细菌感染无关。本例患者已在上级医院确诊为溃疡性结肠炎，而社区医生对该病有发热症状不甚了解是其滥用抗生素的原因之一；而静脉点滴多种抗生素不见症状缓解后，再加服抗菌药物则错上加错，以致静脉点滴和口服抗菌药物超大剂量而出现肝、肾功能损害以及药物热，教训深刻。
复方新诺明敷伤口 伤口感染不合理外用抗菌药
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就诊故事：潘大姐不久前做家务时不慎摔了一跤，导致右小腿软组织擦伤。当时她自认为“问题不大”，就没到医院就诊，自己搽点万花油算是“消消毒”。没想到几天后，潘大姐右小腿的伤口渐渐出现红、肿、热、痛的症状，并出现化脓、流液，发出阵阵臭味。无奈之下，潘大姐只好在家人的搀扶下，前往自家附近的社区卫生服务站就诊。医生检查后发现，潘大姐不但右小腿擦伤，而且其中有一个约1×1厘米大小的较深的创口，并已并发细菌感染，诊断为右小腿软组织挫伤并感染。
处方：医生对伤口进行常规清创缝合后，再给予局部撒布复方新诺明片6克(研成粉末)；此外，还给予庆大霉素注射液8万单位肌肉注射，每天2次；青霉素钠80万单位肌肉注射(敏试后)，每天2次；破伤风抗毒素注射液3000单位(按规定外伤12小时内用1500单位，超过12小时用3000单位)肌肉注射(敏试后)。经上述处理后的第2天，潘大姐全身出现皮肤剥脱症状。家人连忙将潘大姐送往医院就诊，诊断为剥脱性皮炎(外用复方新诺明引起)。
分析：复方新诺明(百炎净)片为常用磺胺类药物，一般多用于口服(须加服等量碳酸氢钠片以碱化尿液)，偶可因病情需要而给予静脉点滴，而外用则明显属于不合理用药。在对本例患者的治疗中，医生用复方新诺明外撒伤口实在不应该。因为复方新诺明片外用不但会因粉末妨碍观察伤口情况，而且可很快导致细菌产生耐药性；更为严重的是，外用该药可导致过敏反应的发生而引发剥脱性皮炎等，如患者原发病严重、体质差甚至可致死。此外，本例患者就诊时感染已较严重，故也应给予输液治疗为宜。
, 百拇医药
眼药浓度不够？用注射液滴眼 注射用抗生素乱用
就诊故事：丁小姐是政府部门的文秘人员，因长期使用电脑并且不注意眼睛保健，不久前患了慢性眼结膜炎，出现眼睛发痒、发红和流泪等症状。丁小姐因感到眼睛不适而时常用手揉擦，以致眼睛的脓性分泌物增多。为此，她自己去药店购买氯霉素滴眼液滴眼，但滴了一个星期也没有明显好转。无奈之下，丁小姐独自来到社区卫生服务站求诊。医生在询问病史和眼部检查后，诊断为慢性眼结膜炎(细菌性)。
处方：首诊医生嘱咐丁小姐可以继续自用氯霉素滴眼液滴眼；此外，给予维生素A胶丸、维生素B2片以及维生素C片口服。经上述治疗1周后症状未见明显好转，丁小姐又到该社区卫生服务站复诊。次诊医生认为症状未缓解的原因是氯霉素滴眼液“浓度不够”，故给予氯霉素注射液滴眼，每次0.25克(2毫升)，分两侧眼滴用，每天2次。连用3天后，丁小姐出现眼睛麻痹感，并且视物不清。后来，她到某医院就诊，诊断为眼角膜轻度损害和视神经炎，经停药及其他对症支持治疗后好转。
, http://www.100md.com
分析：细菌性眼结膜炎外用氯霉素滴眼液一般可痊愈；如疗效不佳，可联用复方地塞米松滴眼液以加强消炎作用(两药可相隔1～2小时使用)；如疗效仍然欠佳，则可注射抗生素治疗。而在本例患者的治疗上，次诊医生认为氯霉素“浓度不够”实属误解，其次给予患者氯霉素注射液滴眼则更是荒谬至极!要知道氯霉素注射液只用于注射(肌肉注射或静脉点滴)，将其用于娇嫩的眼结膜则属“杀鸡用牛刀”，虽不至于导致造血功能障碍和灰婴综合征，但却可导致局部损害，如眼角膜损害和视神经炎等。
以上四个就诊故事所列出的抗菌药物不合理使用的例子，其实只是抗菌药物不合理应用甚至滥用现象的一小部分，但相信已足以引起从事社区医疗的医务人员的重视。社区医疗机构硬件条件有限，诊疗方面有一定限制，但在抗菌药物的临床使用中，医务人员“抗菌药物合理应用”这根弦一定要绷紧，社区医生是合理用药的第一道保障，解除病人痛苦、延缓耐药菌出现，你们任重道远!
医药经济报2006年 第三终端周刊第22期, 百拇医药(陈金伟)