腹腔镜卵巢囊肿剥除术32例临床分析
【摘要】 目的：探讨腹腔镜卵巢囊肿剥除术的术前筛查、手术要点、及临床应用价值。方法：回顾分析了从2003年6月至2005年10月行腹腔镜卵巢囊肿剥除术32例的临床资料。结果：32例卵巢囊肿均成功在腹腔镜下完成了手术,术中出血平均80ml,手术平均时间55min,平均住院天数5d,无1例中转开腹。术后无腹膜炎发生,2例发生皮下气肿,24h自然恢复,2例粘液性囊腺瘤术中破裂,已随诊一年,无腹膜假粘液瘤发生。结论：如果病例选择恰当,在腹腔镜下行卵巢囊肿剥除术安全,微创,康复快,疗效肯定,值得临床推广应用。
【关键词】 卵巢囊肿剥除术；腹腔镜
Clinical analysis of 32 cases with laparoscopic oophorocystectomy
WU Dongning，QIN Yue.
The First People's Hospital of Xi ning,Xining 810000,China
【Abstract】 Objective:To explore the preoperative screening,operative technique and clinical applications of laparoscopic oophorocystectomy.Methods:From June 2003 to October 2005,32 cases with laparoscopic oophorocystectomy were analyzed retrospectively.Results:All operations were successful.The average blood loss during operation was 80ml,the mean operation time was 55min,the mean hospitalization was 5 days.No one was converted to laparotomy.No chemical peritonitis occurred,2 cases of subcutaneous emphysema were restored after 24 hours,2 cases of mucinous cyseadenoma of ovary broken during operation were followed up for one year and no patient developed pseudomyxoma peritonei after surgery.Conclusions:The laparoscopic oophorocystectomy is a preferable method which has advantages of safety,minimal invasion and quick recovery,It might be popularized to clinical practice.
【Key words】 Oophorocystectomy;Laparoscopy
随着微创技术的广泛开展,卵巢囊肿剥除术已是腹腔镜成熟的手术之一[1],现将2003年6月至2005年10月在我院用腹腔镜手术剥除卵巢囊肿32例的治疗结果报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 32例患者24~37岁,平均295岁,21例在体检时发现,6例因下腹痛、5例因月经紊乱就诊时发现,所有病例术前经妇科检查,B超和CA125检查排除恶性肿瘤可能,疾病种类有:卵巢子宫内膜异位囊肿13例,卵巢单纯性囊肿9例,卵巢畸胎瘤7例,卵巢粘液性囊腺瘤3例,28例卵巢囊肿为单侧,4例为双侧,2例有盆腔手术史。
12 手术方法 全部病例均采用气管插管加静脉全身麻醉,患者取头低臀高膀胱截石位,建立气腹,腹压达12~14mm Hg,在脐部穿刺10mm Trocar,置入25°广角腹腔镜,在左、右下腹(相当于麦氏点水平)插入5~10mm Trocar 2个,举宫,探查盆、腹腔,了解囊肿大小,活动度,表面有无赘生物,初步确定为良性囊肿,方可进行手术。若盆腔粘连严重,在耻上3cm左侧脐韧带外侧插入5mm Trocar,以便于操作。钝性或锐性分离盆腔粘连,用无损伤钳撬起卵巢囊肿,置于子宫前上方,用单极电凝钩在卵巢囊肿的游离侧切开卵巢皮质2cm深达囊壁,在卵巢囊壁与正常卵巢组织的分界面用吸引器头钝性分离,囊壁与卵巢皮质粘连紧密者用单极电凝钩切开,活动出血处双极电凝止血以防影响手术进行,逐步尽量将囊肿完整剥除;若囊壁薄手术过程中破裂,则吸净囊液并反复冲洗后再剥除囊壁,囊肿基底处血管先用双极电凝凝固后,锐性切除囊肿,创面用双极电凝止血,用标本袋将肿物取出,囊肿内壁有乳头状结节者需送快速冰冻病理切片;若囊肿较大,术后剩余卵巢皮质需用可吸收线缝合2~3针形成新的卵巢。
2 结果
本组32例卵巢囊肿均成功经腹腔镜完成了手术,术中囊肿直径5~10cm,平均65cm,手术时间30~120min,平均55min,术中出血30~200ml,平均80ml,术中发生轻度皮下气肿2例,未经处理24h后恢复正常,术中无1例中转开腹,术后6h拔除尿管,进食,除3例卵巢子宫内膜异位囊肿合并较严重盆腔粘连致手术时间长达90min使肛门排气时间推后,其余均在24h内排气,平均住院5d,术后发热19例,体温在37.5℃~38℃之间,2d后均恢复正常,术后无腹膜炎发生,2例粘液性囊腺瘤术中破裂,随诊已一年,无腹膜假粘液瘤发生。
3 讨论
3.1 卵巢囊肿的术前筛查 卵巢囊肿主要通过妇科检查,阴道超声检查,肿瘤标记物测定来进行综合评估,基本上排除卵巢恶性肿瘤方可进行腹腔镜手术。目前阴道超声检查是术前筛查的最重要手段,通过阴道超声检查,基本上可以确定肿瘤的良恶性,据报道超声检查诊断卵巢良性肿瘤与术后病理符合率高达92%~95%[2]。另外,肿瘤标记物CA125测定亦有助于鉴别卵巢肿物的良恶性,据报道[3]血清CA125水平升高可见于一些盆腔良性肿物,如盆腔结核,卵巢子宫内膜异位症等,但其中位数值均明显低于卵巢上皮性癌。所以,临床上通过对病例资料的综合分析,基本可以判定卵巢囊肿的良恶性。但是对于早期卵巢恶性肿瘤的判定还受到一定的限制,即使在腹腔镜下检查也不能看到囊肿内壁情况,不能对早期卵巢恶性肿瘤做出确切诊断,最终仍依赖于病理检查结果。本组资料32例卵巢囊肿术后病理均支持术前良性囊肿的诊断。
3.2 手术要点
3.2.1 术中囊肿破裂,囊液外溢问题 原则上术中尽量将卵巢囊肿完整剥除,但卵巢囊肿囊壁多非常薄,术中囊肿破裂经常碰到,一旦囊壁破裂,溢出囊液不但污染腹腔,而且由于头低臀高位可致肿瘤在腹腔内广泛播散,故应立即吸净囊液,并用温生理盐水予以冲洗;尤其畸胎瘤破裂,应将毛发、骨质、成块的油脂装入标本袋,而后冲洗吸出盆腔残留油脂物,防止化学性腹膜炎发生;既往认为卵巢粘液性囊腺瘤破裂可引起腹膜假粘液瘤发生,但最近文献认为腹膜假粘液瘤并非粘液瘤破裂的并发症,而是另类有着不同生物学行为的肿瘤[1],所以粘液瘤破裂,只要术中认真充分冲洗不会发生腹膜假粘液瘤;本组资料术中2例卵巢粘液性囊腺瘤破裂,已随诊一年,无腹膜假粘液瘤发生。
3.2.2 卵巢囊肿合并盆腔粘连的问题 这种情况多见于卵巢子宫内膜异位囊肿,此组13例卵巢子宫内膜异位囊肿合并盆腔粘连者6例,其中粘连较重者3例,此类患者镜下见卵巢囊肿与子宫侧壁、阔韧带后叶、输卵管、直肠间致密粘连,粘连分离术对术者手术技巧要求比较高,应遵循止血和切割分离的所有原则[4]，采用钝锐结合,必要时借助水分离提高粘连松解术的安全性,谨防损伤周围脏器,本组中3例较严重盆腔粘连,采用钝锐结合分离无周围脏器和血管损伤发生。
3.2.3 术中创面出血问题 目前卵巢囊肿剥除术后创面止血多采用单、双极电凝止血,电凝过程中对卵巢的热损伤是不容忽视的,尤其双侧卵巢囊肿剥除术后过度电凝,则面临卵巢早衰;另外,对卵巢门处血管凝固应适可而止,防止卵巢血运受到影响后导致卵巢早衰的发生。所以我们在剥除囊肿至基底部时,先用双极电凝凝固基底部血管,用剪刀锐性切除囊肿可有效止血和减少对卵巢的损伤。有报道[5]将患侧下腹操作孔切口稍扩大牵出卵巢在腹壁外缝合止血效果极佳,这种方法不失为镜下止血的补充。
3.2.4 腹腔镜卵巢囊肿剥除术卵巢重建问题 腹腔镜下卵巢囊肿剥除后多数不予缝合,这种做法理论上减少了盆腔粘连的发生。但是若囊肿较大时,剥离的卵巢皮质呈破皮状,所以在镜下对合缝合卵巢皮质2~3针不但可恢复卵巢形态,还可达到止血的作用。
3.3 腹腔镜卵巢囊肿剥除术的价值 本组32例均成功经腹腔镜剥除了卵巢囊肿,资料结果表明,腹腔镜卵巢囊肿剥除术具有创伤小,痛苦轻,出血少,腹腔干扰少,住院时间短,机体康复快,腹壁切口小,是一种安全微创的手术方法,疗效肯定,值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 曹泽毅,主编.中华妇产科学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2004.1634-1635.
[2] 茅红卫,季平.106例卵巢肿瘤B超与病理对照分析[J].苏州医学,1999,19(11):1228.
[3] 张欣,吴令英,李小红,等.盆腔良性肿物血清CA125水平升高的临床意义[J].中华妇产科杂志,2005,40(3):178.
[4] 林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海:复旦大学出版社,2001.108.
[5] 柳红杰,李小燕,初永丽.腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术65例临床分析[J].实用妇产科杂志,2005,21(4):251.
(英文编辑：陈 波)
(西宁市第一人民医院，青海 西宁，810000), http://www.100md.com(吴东宁,秦岳)
【关键词】 卵巢囊肿剥除术；腹腔镜
Clinical analysis of 32 cases with laparoscopic oophorocystectomy
WU Dongning，QIN Yue.
The First People's Hospital of Xi ning,Xining 810000,China
【Abstract】 Objective:To explore the preoperative screening,operative technique and clinical applications of laparoscopic oophorocystectomy.Methods:From June 2003 to October 2005,32 cases with laparoscopic oophorocystectomy were analyzed retrospectively.Results:All operations were successful.The average blood loss during operation was 80ml,the mean operation time was 55min,the mean hospitalization was 5 days.No one was converted to laparotomy.No chemical peritonitis occurred,2 cases of subcutaneous emphysema were restored after 24 hours,2 cases of mucinous cyseadenoma of ovary broken during operation were followed up for one year and no patient developed pseudomyxoma peritonei after surgery.Conclusions:The laparoscopic oophorocystectomy is a preferable method which has advantages of safety,minimal invasion and quick recovery,It might be popularized to clinical practice.
【Key words】 Oophorocystectomy;Laparoscopy
随着微创技术的广泛开展,卵巢囊肿剥除术已是腹腔镜成熟的手术之一[1],现将2003年6月至2005年10月在我院用腹腔镜手术剥除卵巢囊肿32例的治疗结果报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 32例患者24~37岁,平均295岁,21例在体检时发现,6例因下腹痛、5例因月经紊乱就诊时发现,所有病例术前经妇科检查,B超和CA125检查排除恶性肿瘤可能,疾病种类有:卵巢子宫内膜异位囊肿13例,卵巢单纯性囊肿9例,卵巢畸胎瘤7例,卵巢粘液性囊腺瘤3例,28例卵巢囊肿为单侧,4例为双侧,2例有盆腔手术史。
12 手术方法 全部病例均采用气管插管加静脉全身麻醉,患者取头低臀高膀胱截石位,建立气腹,腹压达12~14mm Hg,在脐部穿刺10mm Trocar,置入25°广角腹腔镜,在左、右下腹(相当于麦氏点水平)插入5~10mm Trocar 2个,举宫,探查盆、腹腔,了解囊肿大小,活动度,表面有无赘生物,初步确定为良性囊肿,方可进行手术。若盆腔粘连严重,在耻上3cm左侧脐韧带外侧插入5mm Trocar,以便于操作。钝性或锐性分离盆腔粘连,用无损伤钳撬起卵巢囊肿,置于子宫前上方,用单极电凝钩在卵巢囊肿的游离侧切开卵巢皮质2cm深达囊壁,在卵巢囊壁与正常卵巢组织的分界面用吸引器头钝性分离,囊壁与卵巢皮质粘连紧密者用单极电凝钩切开,活动出血处双极电凝止血以防影响手术进行,逐步尽量将囊肿完整剥除;若囊壁薄手术过程中破裂,则吸净囊液并反复冲洗后再剥除囊壁,囊肿基底处血管先用双极电凝凝固后,锐性切除囊肿,创面用双极电凝止血,用标本袋将肿物取出,囊肿内壁有乳头状结节者需送快速冰冻病理切片;若囊肿较大,术后剩余卵巢皮质需用可吸收线缝合2~3针形成新的卵巢。
2 结果
本组32例卵巢囊肿均成功经腹腔镜完成了手术,术中囊肿直径5~10cm,平均65cm,手术时间30~120min,平均55min,术中出血30~200ml,平均80ml,术中发生轻度皮下气肿2例,未经处理24h后恢复正常,术中无1例中转开腹,术后6h拔除尿管,进食,除3例卵巢子宫内膜异位囊肿合并较严重盆腔粘连致手术时间长达90min使肛门排气时间推后,其余均在24h内排气,平均住院5d,术后发热19例,体温在37.5℃~38℃之间,2d后均恢复正常,术后无腹膜炎发生,2例粘液性囊腺瘤术中破裂,随诊已一年,无腹膜假粘液瘤发生。
3 讨论
3.1 卵巢囊肿的术前筛查 卵巢囊肿主要通过妇科检查,阴道超声检查,肿瘤标记物测定来进行综合评估,基本上排除卵巢恶性肿瘤方可进行腹腔镜手术。目前阴道超声检查是术前筛查的最重要手段,通过阴道超声检查,基本上可以确定肿瘤的良恶性,据报道超声检查诊断卵巢良性肿瘤与术后病理符合率高达92%~95%[2]。另外,肿瘤标记物CA125测定亦有助于鉴别卵巢肿物的良恶性,据报道[3]血清CA125水平升高可见于一些盆腔良性肿物,如盆腔结核,卵巢子宫内膜异位症等,但其中位数值均明显低于卵巢上皮性癌。所以,临床上通过对病例资料的综合分析,基本可以判定卵巢囊肿的良恶性。但是对于早期卵巢恶性肿瘤的判定还受到一定的限制,即使在腹腔镜下检查也不能看到囊肿内壁情况,不能对早期卵巢恶性肿瘤做出确切诊断,最终仍依赖于病理检查结果。本组资料32例卵巢囊肿术后病理均支持术前良性囊肿的诊断。
3.2 手术要点
3.2.1 术中囊肿破裂,囊液外溢问题 原则上术中尽量将卵巢囊肿完整剥除,但卵巢囊肿囊壁多非常薄,术中囊肿破裂经常碰到,一旦囊壁破裂,溢出囊液不但污染腹腔,而且由于头低臀高位可致肿瘤在腹腔内广泛播散,故应立即吸净囊液,并用温生理盐水予以冲洗;尤其畸胎瘤破裂,应将毛发、骨质、成块的油脂装入标本袋,而后冲洗吸出盆腔残留油脂物,防止化学性腹膜炎发生;既往认为卵巢粘液性囊腺瘤破裂可引起腹膜假粘液瘤发生,但最近文献认为腹膜假粘液瘤并非粘液瘤破裂的并发症,而是另类有着不同生物学行为的肿瘤[1],所以粘液瘤破裂,只要术中认真充分冲洗不会发生腹膜假粘液瘤;本组资料术中2例卵巢粘液性囊腺瘤破裂,已随诊一年,无腹膜假粘液瘤发生。
3.2.2 卵巢囊肿合并盆腔粘连的问题 这种情况多见于卵巢子宫内膜异位囊肿,此组13例卵巢子宫内膜异位囊肿合并盆腔粘连者6例,其中粘连较重者3例,此类患者镜下见卵巢囊肿与子宫侧壁、阔韧带后叶、输卵管、直肠间致密粘连,粘连分离术对术者手术技巧要求比较高,应遵循止血和切割分离的所有原则[4]，采用钝锐结合,必要时借助水分离提高粘连松解术的安全性,谨防损伤周围脏器,本组中3例较严重盆腔粘连,采用钝锐结合分离无周围脏器和血管损伤发生。
3.2.3 术中创面出血问题 目前卵巢囊肿剥除术后创面止血多采用单、双极电凝止血,电凝过程中对卵巢的热损伤是不容忽视的,尤其双侧卵巢囊肿剥除术后过度电凝,则面临卵巢早衰;另外,对卵巢门处血管凝固应适可而止,防止卵巢血运受到影响后导致卵巢早衰的发生。所以我们在剥除囊肿至基底部时,先用双极电凝凝固基底部血管,用剪刀锐性切除囊肿可有效止血和减少对卵巢的损伤。有报道[5]将患侧下腹操作孔切口稍扩大牵出卵巢在腹壁外缝合止血效果极佳,这种方法不失为镜下止血的补充。
3.2.4 腹腔镜卵巢囊肿剥除术卵巢重建问题 腹腔镜下卵巢囊肿剥除后多数不予缝合,这种做法理论上减少了盆腔粘连的发生。但是若囊肿较大时,剥离的卵巢皮质呈破皮状,所以在镜下对合缝合卵巢皮质2~3针不但可恢复卵巢形态,还可达到止血的作用。
3.3 腹腔镜卵巢囊肿剥除术的价值 本组32例均成功经腹腔镜剥除了卵巢囊肿,资料结果表明,腹腔镜卵巢囊肿剥除术具有创伤小,痛苦轻,出血少,腹腔干扰少,住院时间短,机体康复快,腹壁切口小,是一种安全微创的手术方法,疗效肯定,值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 曹泽毅,主编.中华妇产科学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2004.1634-1635.
[2] 茅红卫,季平.106例卵巢肿瘤B超与病理对照分析[J].苏州医学,1999,19(11):1228.
[3] 张欣,吴令英,李小红,等.盆腔良性肿物血清CA125水平升高的临床意义[J].中华妇产科杂志,2005,40(3):178.
[4] 林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海:复旦大学出版社,2001.108.
[5] 柳红杰,李小燕,初永丽.腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术65例临床分析[J].实用妇产科杂志,2005,21(4):251.
(英文编辑：陈 波)
(西宁市第一人民医院，青海 西宁，810000), http://www.100md.com(吴东宁,秦岳)