腹腔镜胆囊切除术中止血体会
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；止血
腹腔镜胆囊切除术(LC)中免不了遇上出血问题，本院开展LC4年多，现将术中止血体会报道如下。
1 出血类型
11 腹壁戳孔出血 一般位于第1戳孔或第2戳孔，尤其是在使用三棱套管锥同时旋转穿刺时，容易造成腹壁肌肉血管的损伤，引起出血，另外第2穿刺孔通过镰状韧带容易造成出血。
1.2 肝蒂部血管损伤出血
1.2.1 Calot三角区严重粘连，脂肪堆积，组织充血水肿等，导致局部解剖层次结构不清，误分、误切血管所至。
1.2.2 胆囊动脉及其分支走行位置变异，只处理其中的一支，而遗漏其他重要分支，造成电切后继发性出血。或者胆囊动脉分离时过度“骨骼化”，因血管周围组织少，钛夹钳夹不牢固，或实施钛夹有误，闭合不全，脱落等引起出血。或者是对胆囊动脉辨认不清，误认为是纤维带将其切断引起出血。
1.3 视野外损伤血管出血 主要是术者在用气腹针或穿刺锥穿入腹腔时，用力过猛，损伤腹膜后血管造成出血，其特点是出血量大，速度快，术中很快发生出血性休克，甚至导致患者死亡。另外助手操作盲目粗暴，损伤肠系膜，网膜等血管引起出血。
2 止血方法及预防措施
2.1 腹壁戳孔出血 术中发现戳孔出血，一般不是很严重，可用电凝止血，或术毕行全层缝合而达到止血的目的。用三棱套管锥穿刺时，尽可能不要旋转穿刺，而应用一定的力度直接刺入，这样可避免损伤腹壁肌肉或血管，减少出血。另外在进行第2穿刺孔时，尽可能稍偏右侧以免损伤镰状韧带而发生出血。
2.2 肝蒂部血管损伤出血 术中无论什么原因造成胆囊动脉或其他血管出血，首先术者和第一助手一定要沉着冷静，密切配合，查明原因，看准出血点，用压迫、钳夹的方法一般都能止血。对血管回缩，无法钳夹，不可勉强止血，更不能盲目钳夹、电凝止血，而应果断中转开腹止血。如术中损伤肝右动脉，肝固有动脉等，可利用腹腔镜器械夹住胆囊，压迫出血部位，迅速移去其他器械，选择最简便，最迅速的方法和途径进腹，术者用手指压迫止血，助手显露手术野，器械护士点清器械，并迅速给患者静脉输入全血或血浆代用品，密切监护患者的生命体征，如果血压尚稳定，术者慢慢松开压迫，确认出血部位并辩清周围关系，采取修补止血等相应措施。如果Calot三角粘连严重或脂肪堆积严重，解剖层次不清，不能确认胆囊壶腹者均是中转开腹的指征，在术中分离过程中，应做精细解剖、分离，而不应该粗糙大块解剖、分离，这样可避免造成损伤出血。
2.3 视野外血管损伤出血 LC术中第1针和第1锥是在视野外进行盲穿，穿刺过程中应轻柔操作，有突破感后，不能继续向深部穿刺。另外穿刺时一定要平稳，不能左右来回摆动。其他穿刺均应在视野下进行操作。尤其是LC开展初期，助手更应如此。其次，切口要大于套管直径，可避免穿刺困难、用力过猛的现象。
3 讨论
随着LC不断开展，技术不断成熟，术中出血主要多见于肝蒂的出血，尤其是动脉的变异。腹腔镜见到的明显动脉异常区可分为两型，即低位或后位胆囊动脉，以及伴有弯曲或隆起的右肝动脉。胆囊动脉多来源于右肝动脉，大约80%的动脉源发于Calot三角内，约75%的胆囊动脉是单根的，称“前位”胆囊动脉，穿过Calot三角后，分为浅深两支。浅支沿左侧胆囊的腹膜表面走行，深支供应胆囊的附着面，于胆囊窝的小血管吻合。若胆囊动脉源于肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉，即上升至胆囊，称低位或后位胆囊动脉，发展成胆囊蒂时，则为第1个遇到的结构，称胆囊管和胆囊动脉的移位，这是在腹腔镜所见的恰当描述。25%病例胆囊动脉浅深支起自不同来源，成为双胆囊动脉，应予分别结扎，在这种情况下，首先遇到的是后胆囊动脉，位于胆囊管下方，而前胆囊动脉，位于正常位置。6%~16%患者的右肝动脉与胆囊管紧密平行，经常形成明显冗长屈曲和突起的右肝动脉。这种右肝动脉十分靠近胆囊管和胆囊，有许多供应胆囊的小支，而不是单一胆囊动脉。老年人这种异常更为常见。如经腹腔镜见到一条罕有的大胆囊动脉，提示有这种异常的可能。所以掌握这些血管的解剖知识，就可避免LC术中发生较大的出血。
(甘肃临夏解放军第七医院，甘肃 临夏，731100), 百拇医药(鲜耀国，刘飞飞，权王顺)
腹腔镜胆囊切除术(LC)中免不了遇上出血问题，本院开展LC4年多，现将术中止血体会报道如下。
1 出血类型
11 腹壁戳孔出血 一般位于第1戳孔或第2戳孔，尤其是在使用三棱套管锥同时旋转穿刺时，容易造成腹壁肌肉血管的损伤，引起出血，另外第2穿刺孔通过镰状韧带容易造成出血。
1.2 肝蒂部血管损伤出血
1.2.1 Calot三角区严重粘连，脂肪堆积，组织充血水肿等，导致局部解剖层次结构不清，误分、误切血管所至。
1.2.2 胆囊动脉及其分支走行位置变异，只处理其中的一支，而遗漏其他重要分支，造成电切后继发性出血。或者胆囊动脉分离时过度“骨骼化”，因血管周围组织少，钛夹钳夹不牢固，或实施钛夹有误，闭合不全，脱落等引起出血。或者是对胆囊动脉辨认不清，误认为是纤维带将其切断引起出血。
1.3 视野外损伤血管出血 主要是术者在用气腹针或穿刺锥穿入腹腔时，用力过猛，损伤腹膜后血管造成出血，其特点是出血量大，速度快，术中很快发生出血性休克，甚至导致患者死亡。另外助手操作盲目粗暴，损伤肠系膜，网膜等血管引起出血。
2 止血方法及预防措施
2.1 腹壁戳孔出血 术中发现戳孔出血，一般不是很严重，可用电凝止血，或术毕行全层缝合而达到止血的目的。用三棱套管锥穿刺时，尽可能不要旋转穿刺，而应用一定的力度直接刺入，这样可避免损伤腹壁肌肉或血管，减少出血。另外在进行第2穿刺孔时，尽可能稍偏右侧以免损伤镰状韧带而发生出血。
2.2 肝蒂部血管损伤出血 术中无论什么原因造成胆囊动脉或其他血管出血，首先术者和第一助手一定要沉着冷静，密切配合，查明原因，看准出血点，用压迫、钳夹的方法一般都能止血。对血管回缩，无法钳夹，不可勉强止血，更不能盲目钳夹、电凝止血，而应果断中转开腹止血。如术中损伤肝右动脉，肝固有动脉等，可利用腹腔镜器械夹住胆囊，压迫出血部位，迅速移去其他器械，选择最简便，最迅速的方法和途径进腹，术者用手指压迫止血，助手显露手术野，器械护士点清器械，并迅速给患者静脉输入全血或血浆代用品，密切监护患者的生命体征，如果血压尚稳定，术者慢慢松开压迫，确认出血部位并辩清周围关系，采取修补止血等相应措施。如果Calot三角粘连严重或脂肪堆积严重，解剖层次不清，不能确认胆囊壶腹者均是中转开腹的指征，在术中分离过程中，应做精细解剖、分离，而不应该粗糙大块解剖、分离，这样可避免造成损伤出血。
2.3 视野外血管损伤出血 LC术中第1针和第1锥是在视野外进行盲穿，穿刺过程中应轻柔操作，有突破感后，不能继续向深部穿刺。另外穿刺时一定要平稳，不能左右来回摆动。其他穿刺均应在视野下进行操作。尤其是LC开展初期，助手更应如此。其次，切口要大于套管直径，可避免穿刺困难、用力过猛的现象。
3 讨论
随着LC不断开展，技术不断成熟，术中出血主要多见于肝蒂的出血，尤其是动脉的变异。腹腔镜见到的明显动脉异常区可分为两型，即低位或后位胆囊动脉，以及伴有弯曲或隆起的右肝动脉。胆囊动脉多来源于右肝动脉，大约80%的动脉源发于Calot三角内，约75%的胆囊动脉是单根的，称“前位”胆囊动脉，穿过Calot三角后，分为浅深两支。浅支沿左侧胆囊的腹膜表面走行，深支供应胆囊的附着面，于胆囊窝的小血管吻合。若胆囊动脉源于肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉，即上升至胆囊，称低位或后位胆囊动脉，发展成胆囊蒂时，则为第1个遇到的结构，称胆囊管和胆囊动脉的移位，这是在腹腔镜所见的恰当描述。25%病例胆囊动脉浅深支起自不同来源，成为双胆囊动脉，应予分别结扎，在这种情况下，首先遇到的是后胆囊动脉，位于胆囊管下方，而前胆囊动脉，位于正常位置。6%~16%患者的右肝动脉与胆囊管紧密平行，经常形成明显冗长屈曲和突起的右肝动脉。这种右肝动脉十分靠近胆囊管和胆囊，有许多供应胆囊的小支，而不是单一胆囊动脉。老年人这种异常更为常见。如经腹腔镜见到一条罕有的大胆囊动脉，提示有这种异常的可能。所以掌握这些血管的解剖知识，就可避免LC术中发生较大的出血。
(甘肃临夏解放军第七医院，甘肃 临夏，731100), 百拇医药(鲜耀国，刘飞飞，权王顺)