糖尿病并发大肠癌53例围手术期处理
【摘要】 目的 探讨糖尿病并发大肠癌的围手术期处理。方法 对手术治疗53例糖尿病并发大肠癌围手术期处理作回顾性分析。结果 53例病人均为Ⅱ型糖尿病并发大肠癌行限期手术，术后并发症为切口感染及脂肪液化6例，肺部感染2例，泌尿系感染2例，心律失常2例，切口疝1例，无吻合口瘘及糖尿病酮症酸中毒发生，无手术死亡病例。术后平均住院23天，所有病人均安全渡过手术及围手术期。结论 糖尿病并发大肠癌只要围手术期严格控制血糖，选择合理的手术方式及有效的抗生素等综合治疗完全可以达到满意的外科治疗效果。
【关键词】 糖尿病 大肠癌 围手术期
糖尿病并发大肠癌的外科治疗比较棘手，若能做到充分准备及妥善处理，病人也能顺利渡过手术及围手术期，我院自1989年1月~2005年3月期间，对53例糖尿病并发大肠癌患者行手术治疗取得较为满意的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 53例糖尿病并发大肠癌患者中男性32例，女性21例，年龄41~83岁，平均60.4岁。糖尿病病程最短者28个月，最长者13年，均为Ⅱ型糖尿病(符合1985年WHO制定诊断标准)。入院时检查合并肾功能受损者5例，肝功能受损者2例，心肌受损者3例，肺功能不全者2例，高血压病11例。大肠癌病灶部位：盲肠及升结肠7例，横结肠2例，降结肠10例，乙状结肠5例，直肠29例，其中伴肝转移2例，不全性肠硬阻6例。肿瘤病理分型：管状腺癌34例，乳头状腺癌5例，粘液腺癌9例，低分化腺癌5例。Dukes分期：A期5例，B期17例，C期29例，D期2例。
1.2 围手术期处理 1)术前处理：常规检查空腹血糖(FBS)以及餐后2小时血糖、尿糖、尿酮体、肝肾功能、心电图、胸片等检查，调整水电解质平衡，给予必要的营养支持，每日监测血、尿糖，术前3~7天使用正规胰岛素餐前皮下注射或静滴控制血糖。使53例病人入院时空腹血糖9.63~18.72，术前降至6.20~9.10，尿糖入院时(+)~(++++)，术前转为(-)~(±)，尿酮(-)。肠道准备为术前3天流质饮食，口服诺氟沙星0.2、甲硝唑0.4，每日3次，无肠梗阻手术前日口服20%甘露醇250ml，并饮水1000ml左右。伴有不全性肠梗阻者为每日清洁灌肠2次，并预防应用抗生素，即术前应用头孢三代抗生素+甲硝唑或替硝唑。2)术中处理：本组53例病人均采用连续硬膜外阻滞麻醉。手术方式：右半结肠切除7例，横结肠切除2例，左半结肠切除10例，乙状结肠切除5例。Dixon术11例，Miles术15例，Hartmann术3例。术中原则上不用含糖液体，以林格氏液、生理盐水为主，手术中分前、中、后三个阶段监测血糖值，如果血糖大于11.1mmol/L，则补液中加胰岛素6~10u持续滴注，并根据血糖情况调整滴速。在保证手术彻底的基础上，尽量缩小手术创伤，降低应激反应，尽可能不用皮质类激素。3)术后处理：术后禁食期间用GIK方案(即葡萄糖，胰岛素，氯化钾混合液静脉滴注)控制血糖，开始每2小时测血糖1次，待血糖平稳后，可改每日上下午测血糖、尿糖、尿酮体，进食后改为餐前皮下注射胰岛素，每日测FBS，尿糖，根据血糖值调整胰岛素用量，同时给予足够能量及氮质，补充电解质、维生素，联合使用合理有效抗生素。使术后血糖维持在6~11mmol/L，尿糖(-)~(+)，尿酮体(-)。
2 结果
53例病人均安全渡过手术及围手术期，术后共发生各类并发症13例次，术后并发症为切口感染及脂肪液化6例，肺部感染2例，泌尿系感染2例，心律失常2例，切口疝1例，无吻合口瘘及糖尿病酮症酸中毒发生，无手术死亡病例。术后平均住院23天(12~36天)。
3 讨论
糖尿病病人由于糖原储存不足及高血糖等因素易产生酮症酸中毒、组织愈合不良、感染、心血管意外等严重并发症，给外科治疗带来极大的困难。目前认为大肠癌患者并糖尿病发病率高于正常人[1]。大肠癌患者合并Ⅱ型糖尿病原因之一是二者相同的致病因素，如低纤维、高脂肪饮食、肥胖、便秘等。高脂肪、低纤维饮食可使脂肪等物质在肠内通过酵解等作用产生多种有毒物质(包括部分已知的致癌物)，促进糖尿病和大肠癌的发生。糖尿病患者易发生便秘，这是一个有助于大肠癌发生的因素。糖尿病是一种全身代谢性疾病，对机体影响较大，而并发大肠癌的围手术期处理的关键在于有效控制血糖，加强全身主要器官功能保护，合理选择麻醉及手术方法，尤其是手术后并发症的预防和处理。
3.1 严格术前准备 术前准备关键是血糖的控制，首先了解糖尿病的病程及控制血糖的方法及效果，并每天进行FBS、尿糖及尿酮体测定，同时对各器官功能进行监测，全面对糖尿病的主要并发症及手术风险进行评估。本组手术病人术前3~7天均停用长效胰岛素制剂或长效降糖药，而改用餐前皮下注射或静脉滴注正规胰岛素。监测FBS以及餐后血糖，逐步调整胰岛素用量。控制FBS在7.00~10.00mmol/L之间，尿糖(-)~(±)，尿酮体(-)。同时做好充分的肠道准备。对有不全肠梗阻病人应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱状态，同时加强外周静脉营养与支持，改善重要脏器功能，增强机体抵抗力。
3.2 术中处理 病人在手术开始前、中、后三个阶段检测FBS，术中用无糖溶液，使血糖维持在8~11.1mmol/L,如果血糖大于11.1mmol/L，则补液中加胰岛素6~10u持续滴注，并根据血糖情况调整滴速。
麻醉选择以对生理干扰小、效果好、醒后并发症少为原则，针对大肠癌特点多采用持续硬膜外阻滞麻醉。全麻对血糖的影响较大，且意识不清，如发生严重低血糖，不易及时发现，从而招致严重后果。必须用全麻时应密切监测血糖、尿糖、血压、心电图、血气分析等。
手术治疗方案的选择，我们认为要权衡患者的情况，全面估计手术的必要性和危险性。目前的围手术期处理已取得长足的进步，只要患者全身及局部情况允许，血糖得到控制，应积极采用根治性切除。对于结肠癌选择左、右半结肠切除较安全，对部分结肠癌，尤其是乙状结肠癌可以区段切除。对于直肠癌腹膜返折以上者，以Dixon术为主，对于腹膜返折以下者(距肛门5~10cm)运用双吻合器尽量保肛手术，若术中发现肿瘤局部进展，估计根治困难，有其他严重疾病或已有远处转移者，采用Hartmann手术更为实用。直肠下段癌(距肛门5cm以下)采用Miles术为宜。Miles手术后的会阴部伤口均采用Ⅰ期缝合并放置引流管。对伴有肠梗阻者术中肠道的清洁处理，我们采用不需灌洗肠腔的双手交替挤压法，简单有效。从本组病例看，按上述标准进行选择后，无明显术后并发症发生。
3.3 术后处理 术后病人应激使神经内分泌系统释放多种分解代谢激素，如胰高血糖、肾上腺素等，使胰岛素缺乏和耐受加重，导致血糖升高。因此术后仍应严格监测血糖、尿糖、尿酮，随时调整胰岛素的用量，防止酮症酸中毒、非酮高渗综合征的发生。由于消化道病人术后仍需禁食，在此期间每日输糖量在150~200g。胰岛素与葡萄糖应用比例为1∶3~1∶4为宜。严重感染病人伴不同程度胰岛素抵抗，其比例可提高至1∶2，使血糖控制在11.1mmol/L以下。进食后改用胰岛素皮下注射，并监测空腹血糖、尿糖进行调整。同时，术后应加强重要器官功能的监测和治疗。因糖尿病可引起心脑肾等器官的损害，加之手术创伤可加重业已存在的器官功能障碍，导致严重并发症的发生。本组有2例术后发生心律失常，经治疗后消失。
糖尿病与感染二者相互影响，互为因果。感染可引起或加重糖尿病，而糖尿病病人则容易感染[2]，糖尿病病人抗细菌感染的防御能力较差，特别容易发生葡萄球菌和混合性革兰阴性杆菌感染。术前、术中都应给予足量强效的广谱抗生素和甲硝唑等。如术后腹腔感染或手术伤口感染，对感染灶的手术清除和有效引流也很重要。并可结合脓液和渗液行细菌培养及药敏实验，选择有效的抗菌药物。感染必须在血糖得到满意控制后抗生素才能发生作用。单纯依赖抗生素而忽视对血糖的控制，难以使感染得到满意的控制。手术置留导尿管应为闭式引流，定期冲洗，并尽早拔除导尿管。术中尽量不用电刀。电刀产生的局部温度可达近千度，皮下脂肪对电的敏感度又高，脂肪易液化，从而积聚皮下，不易吸收并可使积液增多，易合并感染或使切口延迟愈合或裂开。本组的并发症以感染为主，切口感染及脂肪液化为最多见(6例)，其次为肺部感染和泌尿系感染(各2例)。糖尿病并发大肠癌的病人常有微血管病变及淋巴管感化，创口血液渗出增多，故要加强引流，我们通常腹腔内置双套管引流，并且放置时间超过发生腹腔感染或吻合口瘘的凶险期。一般在术后7~14天拔除，均无腹腔感染或吻合口瘘发生。对于腹壁脂肪多者，切口留置胶皮片引流，24~48小时内拔除。勤更换敷料，预防切口感染。综上所述，糖尿病并发大肠癌病人对手术的耐受性差，术前严格的控制血糖，合理的选择麻醉以及手术方法，术后加强对糖尿病的治疗，密切监测血糖、尿糖、尿酮体，预防糖尿病酮症酸中毒的发生，合理有效的应用抗生素及营养支持，控制术后并发症的发生。完全可以使病人顺利渡过围手术期获得理想的外科治疗效果。
参考文献
[1] 郭俊超，邱辉忠.老年人直肠癌的诊治特点[J].腹部外科,1997,10(1):3
[2] 艾中立.糖尿病病人术后感染的防治[J].中国实用外科杂志，1999,19(3)：138-139
作者单位：江苏省盐城市第一人民医院普外科
邮编 224001, 百拇医药(宋立军 仇海 穆向明)
【关键词】 糖尿病 大肠癌 围手术期
糖尿病并发大肠癌的外科治疗比较棘手，若能做到充分准备及妥善处理，病人也能顺利渡过手术及围手术期，我院自1989年1月~2005年3月期间，对53例糖尿病并发大肠癌患者行手术治疗取得较为满意的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 53例糖尿病并发大肠癌患者中男性32例，女性21例，年龄41~83岁，平均60.4岁。糖尿病病程最短者28个月，最长者13年，均为Ⅱ型糖尿病(符合1985年WHO制定诊断标准)。入院时检查合并肾功能受损者5例，肝功能受损者2例，心肌受损者3例，肺功能不全者2例，高血压病11例。大肠癌病灶部位：盲肠及升结肠7例，横结肠2例，降结肠10例，乙状结肠5例，直肠29例，其中伴肝转移2例，不全性肠硬阻6例。肿瘤病理分型：管状腺癌34例，乳头状腺癌5例，粘液腺癌9例，低分化腺癌5例。Dukes分期：A期5例，B期17例，C期29例，D期2例。
1.2 围手术期处理 1)术前处理：常规检查空腹血糖(FBS)以及餐后2小时血糖、尿糖、尿酮体、肝肾功能、心电图、胸片等检查，调整水电解质平衡，给予必要的营养支持，每日监测血、尿糖，术前3~7天使用正规胰岛素餐前皮下注射或静滴控制血糖。使53例病人入院时空腹血糖9.63~18.72，术前降至6.20~9.10，尿糖入院时(+)~(++++)，术前转为(-)~(±)，尿酮(-)。肠道准备为术前3天流质饮食，口服诺氟沙星0.2、甲硝唑0.4，每日3次，无肠梗阻手术前日口服20%甘露醇250ml，并饮水1000ml左右。伴有不全性肠梗阻者为每日清洁灌肠2次，并预防应用抗生素，即术前应用头孢三代抗生素+甲硝唑或替硝唑。2)术中处理：本组53例病人均采用连续硬膜外阻滞麻醉。手术方式：右半结肠切除7例，横结肠切除2例，左半结肠切除10例，乙状结肠切除5例。Dixon术11例，Miles术15例，Hartmann术3例。术中原则上不用含糖液体，以林格氏液、生理盐水为主，手术中分前、中、后三个阶段监测血糖值，如果血糖大于11.1mmol/L，则补液中加胰岛素6~10u持续滴注，并根据血糖情况调整滴速。在保证手术彻底的基础上，尽量缩小手术创伤，降低应激反应，尽可能不用皮质类激素。3)术后处理：术后禁食期间用GIK方案(即葡萄糖，胰岛素，氯化钾混合液静脉滴注)控制血糖，开始每2小时测血糖1次，待血糖平稳后，可改每日上下午测血糖、尿糖、尿酮体，进食后改为餐前皮下注射胰岛素，每日测FBS，尿糖，根据血糖值调整胰岛素用量，同时给予足够能量及氮质，补充电解质、维生素，联合使用合理有效抗生素。使术后血糖维持在6~11mmol/L，尿糖(-)~(+)，尿酮体(-)。
2 结果
53例病人均安全渡过手术及围手术期，术后共发生各类并发症13例次，术后并发症为切口感染及脂肪液化6例，肺部感染2例，泌尿系感染2例，心律失常2例，切口疝1例，无吻合口瘘及糖尿病酮症酸中毒发生，无手术死亡病例。术后平均住院23天(12~36天)。
3 讨论
糖尿病病人由于糖原储存不足及高血糖等因素易产生酮症酸中毒、组织愈合不良、感染、心血管意外等严重并发症，给外科治疗带来极大的困难。目前认为大肠癌患者并糖尿病发病率高于正常人[1]。大肠癌患者合并Ⅱ型糖尿病原因之一是二者相同的致病因素，如低纤维、高脂肪饮食、肥胖、便秘等。高脂肪、低纤维饮食可使脂肪等物质在肠内通过酵解等作用产生多种有毒物质(包括部分已知的致癌物)，促进糖尿病和大肠癌的发生。糖尿病患者易发生便秘，这是一个有助于大肠癌发生的因素。糖尿病是一种全身代谢性疾病，对机体影响较大，而并发大肠癌的围手术期处理的关键在于有效控制血糖，加强全身主要器官功能保护，合理选择麻醉及手术方法，尤其是手术后并发症的预防和处理。
3.1 严格术前准备 术前准备关键是血糖的控制，首先了解糖尿病的病程及控制血糖的方法及效果，并每天进行FBS、尿糖及尿酮体测定，同时对各器官功能进行监测，全面对糖尿病的主要并发症及手术风险进行评估。本组手术病人术前3~7天均停用长效胰岛素制剂或长效降糖药，而改用餐前皮下注射或静脉滴注正规胰岛素。监测FBS以及餐后血糖，逐步调整胰岛素用量。控制FBS在7.00~10.00mmol/L之间，尿糖(-)~(±)，尿酮体(-)。同时做好充分的肠道准备。对有不全肠梗阻病人应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱状态，同时加强外周静脉营养与支持，改善重要脏器功能，增强机体抵抗力。
3.2 术中处理 病人在手术开始前、中、后三个阶段检测FBS，术中用无糖溶液，使血糖维持在8~11.1mmol/L,如果血糖大于11.1mmol/L，则补液中加胰岛素6~10u持续滴注，并根据血糖情况调整滴速。
麻醉选择以对生理干扰小、效果好、醒后并发症少为原则，针对大肠癌特点多采用持续硬膜外阻滞麻醉。全麻对血糖的影响较大，且意识不清，如发生严重低血糖，不易及时发现，从而招致严重后果。必须用全麻时应密切监测血糖、尿糖、血压、心电图、血气分析等。
手术治疗方案的选择，我们认为要权衡患者的情况，全面估计手术的必要性和危险性。目前的围手术期处理已取得长足的进步，只要患者全身及局部情况允许，血糖得到控制，应积极采用根治性切除。对于结肠癌选择左、右半结肠切除较安全，对部分结肠癌，尤其是乙状结肠癌可以区段切除。对于直肠癌腹膜返折以上者，以Dixon术为主，对于腹膜返折以下者(距肛门5~10cm)运用双吻合器尽量保肛手术，若术中发现肿瘤局部进展，估计根治困难，有其他严重疾病或已有远处转移者，采用Hartmann手术更为实用。直肠下段癌(距肛门5cm以下)采用Miles术为宜。Miles手术后的会阴部伤口均采用Ⅰ期缝合并放置引流管。对伴有肠梗阻者术中肠道的清洁处理，我们采用不需灌洗肠腔的双手交替挤压法，简单有效。从本组病例看，按上述标准进行选择后，无明显术后并发症发生。
3.3 术后处理 术后病人应激使神经内分泌系统释放多种分解代谢激素，如胰高血糖、肾上腺素等，使胰岛素缺乏和耐受加重，导致血糖升高。因此术后仍应严格监测血糖、尿糖、尿酮，随时调整胰岛素的用量，防止酮症酸中毒、非酮高渗综合征的发生。由于消化道病人术后仍需禁食，在此期间每日输糖量在150~200g。胰岛素与葡萄糖应用比例为1∶3~1∶4为宜。严重感染病人伴不同程度胰岛素抵抗，其比例可提高至1∶2，使血糖控制在11.1mmol/L以下。进食后改用胰岛素皮下注射，并监测空腹血糖、尿糖进行调整。同时，术后应加强重要器官功能的监测和治疗。因糖尿病可引起心脑肾等器官的损害，加之手术创伤可加重业已存在的器官功能障碍，导致严重并发症的发生。本组有2例术后发生心律失常，经治疗后消失。
糖尿病与感染二者相互影响，互为因果。感染可引起或加重糖尿病，而糖尿病病人则容易感染[2]，糖尿病病人抗细菌感染的防御能力较差，特别容易发生葡萄球菌和混合性革兰阴性杆菌感染。术前、术中都应给予足量强效的广谱抗生素和甲硝唑等。如术后腹腔感染或手术伤口感染，对感染灶的手术清除和有效引流也很重要。并可结合脓液和渗液行细菌培养及药敏实验，选择有效的抗菌药物。感染必须在血糖得到满意控制后抗生素才能发生作用。单纯依赖抗生素而忽视对血糖的控制，难以使感染得到满意的控制。手术置留导尿管应为闭式引流，定期冲洗，并尽早拔除导尿管。术中尽量不用电刀。电刀产生的局部温度可达近千度，皮下脂肪对电的敏感度又高，脂肪易液化，从而积聚皮下，不易吸收并可使积液增多，易合并感染或使切口延迟愈合或裂开。本组的并发症以感染为主，切口感染及脂肪液化为最多见(6例)，其次为肺部感染和泌尿系感染(各2例)。糖尿病并发大肠癌的病人常有微血管病变及淋巴管感化，创口血液渗出增多，故要加强引流，我们通常腹腔内置双套管引流，并且放置时间超过发生腹腔感染或吻合口瘘的凶险期。一般在术后7~14天拔除，均无腹腔感染或吻合口瘘发生。对于腹壁脂肪多者，切口留置胶皮片引流，24~48小时内拔除。勤更换敷料，预防切口感染。综上所述，糖尿病并发大肠癌病人对手术的耐受性差，术前严格的控制血糖，合理的选择麻醉以及手术方法，术后加强对糖尿病的治疗，密切监测血糖、尿糖、尿酮体，预防糖尿病酮症酸中毒的发生，合理有效的应用抗生素及营养支持，控制术后并发症的发生。完全可以使病人顺利渡过围手术期获得理想的外科治疗效果。
参考文献
[1] 郭俊超，邱辉忠.老年人直肠癌的诊治特点[J].腹部外科,1997,10(1):3
[2] 艾中立.糖尿病病人术后感染的防治[J].中国实用外科杂志，1999,19(3)：138-139
作者单位：江苏省盐城市第一人民医院普外科
邮编 224001, 百拇医药(宋立军 仇海 穆向明)