糖尿病视网膜病变患者凝血变化分析
[摘要] 目的：探讨2型糖尿病视网膜病变患者凝血指标变化及其临床意义。方法：检测62例2型糖尿病无并发症患者(DM)、60例2型糖尿病视网膜病变患者(DR)及63例健康对照者血浆血管性假性血友病因子抗原(VWF：Ag)、凝血酶调节蛋白(TM)、血小板选择素(Pselectin)及纤维蛋白原(Fg)水平。VWF：Ag、TM、Pselectin测定采用ELISA法，Fg采用Clauss法。结果：糖尿病无并发症组血浆VWF：Ag、TM、Pselectin及Fg水平显著高于对照组(P<0.01)；糖尿病并发视网膜病变组血浆VWF：Ag、TM、Pselectin及Fg水平显著高于糖尿病无并发症组(P<0.01～0.05)。结论：2型糖尿病视网膜病变患者存在较单纯糖尿病患者更为严重的高凝状态，可能由血管内皮损伤、血小板活化等一系列变化引起；血浆VWF：Ag、TM、Pselectin及Fg水平与糖尿病视网膜病变患者的高凝状态相关。
[关键词] 糖尿病视网膜病变；凝血；2型糖尿病
Analysis of Coagulative Changes in Diabetes Mellitus Retinopathy Patients
ZHENG Huihui，LU Sheng,JI Xiongjuan
(Xishan People′s Hospital, Wuxi, Jiangsu 214011,China)
Abstract：Objective The coagulative index changes in type 2 diabetesmellitus retinopathy(DR) patients and the clinical purpose were discussed.Methods 62 cases of type 2 diabetes mellitus(DM) patients without complications,60 cases of type 2 DM patients with retinopathy and 63cases of health controls were enrolled in this study.The plasma levels of von Willebrand factor:antigen(VWF：Ag).thrombomodulin(TM)、Pselectin were measured by ELISA and fibrinogen(Fg) was measured by Clauss method.Results The VWF：Ag、TM、Pselectin and Fg levels in type 2 DM Patients without complications group are significantly higher than the control group(P<0.01) .The VWF：Ag、TM、Pselectin and Fg levels in type 2 DM patients with retinopathy group are significantly higher than the type 2 DM patients with out complications group(P<0.01~0.05).Conclusion There is amore serious high coagulation statein type 2 DM patients with retinopathy compared with the simplex type 2 DM patients group,may due to the series changes such as endothelium damage、plastocyte activation etc.The plasma levels of VWF：Ag、TM.Pselectin and Fg are relatived with the high coagulation state level.
Key words：Diabetes mellitus retinopathy (DR) ；Coagulation; Type 2 diabetes mellitus
糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变中最重要的临床表现[1]。研究发现，糖尿病患者的微血管病变与患者的血栓前状态、血管内皮细胞损伤、血小板功能增强等改变有密切关系[2]。我们对60例并发视网膜病变的2型糖尿病患者及62例无并发症的2型糖尿病患者进行了部分凝血指标的检测，探讨相关凝血指标在DR中的变化及其临床意义。
1 材料和方法
1.1 研究对象
1.1 患者组 122例2型糖尿病患者，均为我院2003年至2004年门诊或住院患者，DM的诊断符合1999年的WHO标准[1]。其中62例DM患者(男32例，女30例)经检查未发现肝、肾、心、脑血管及视网膜等并发症，年龄42岁～75岁，平均年龄59.2岁，病程1 a～20 a；并发DR的DM患者60例(男34例，女26例)，年龄46岁～78岁，平均62.7岁。DR患者均经眼科医师眼底检查确诊，符合1984年全国眼科学术会议通过的统一分期标准[3]。所有患者抽血前1周未服用任何抗凝药物。
1.2 正常对照组 63名健康体检者(男30例，女33例)，年龄40岁～73岁，平均58.6岁，均为我院在职或退休职工，经检查未发现肝、肾、心、脑等器质性疾病，无糖尿病、高血压史。
1.2 检测方法
1.2.1 标本采集 于清晨空腹采集静脉血5 ml，129 mmol/L枸橼酸钠(测定Pselectin时用2%EDTA)9∶1抗凝，分离血浆后置-20 ℃保存待测。
1.2.2 检测方法 血浆血管性假性血友病因子抗原(VWF：Ag)、凝血酶调节蛋白(TM)、血小板选择素(Pselectin)采用ELISA法，在Bio128C酶标仪上测定。纤维蛋白原(Fg)测定采用Clauss法，在STAGO四通道血凝仪上检测。以上试剂均由太阳生物技术公司提供。
1.2.3 统计学处理 数据以±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果
DM无并发症组各项检测指标与对照组差异有显著性(P<0.01)；DR病变组各项指标显著高于无并发症组(P<0.01～0.05)。相关分析发现，60例DR患者的P选择素水平与血浆VWF：Ag水平呈显著正相关(r=0.445，P<0.01)。见表1。
表1 糖尿病无并发症组、视网膜病变组及对照组各项指标检测结果比较(略)
注：与对照组比较：☆P<0.01；DR组与无并发症组比较：△P<0.01，△△P<0.05
3 讨论
VWF和TM是血管内皮细胞合成、分泌的2种糖基化蛋白质。血浆VWF和TM浓度升高被认为是血管内皮受损的标志[4]。VWF主要储存于其胞质内的weibelpalade小体中，当内皮细胞受损时释放入血增多。除作为凝血因子Ⅷ的载体蛋白而在凝血过程中发挥作用外，尚参与血小板黏附和聚集功能。随着血中VWF含量的增高，纤维蛋白亦逐渐增多，因而VWF可作为反映血液高凝状态，估计疾病严重程度的一个指标[5]。TM是存在于血管内皮细胞表面的一种糖蛋白，研究发现，DM患者血浆TM增高，它能通过凝血酶结合，激活蛋白C(PC)，参与血管内的凝血调节过程[2]。不管是否发生DR，DM患者的VWF和TM均显著升高，而DR组的变化更甚，可见糖尿病患者体内存在血管内皮损伤，笔者的研究证实了这一观点，与许多作者的报道一致[2，4，6，9]。其发生机制可能与以下因素有关：长期血糖升高，可使部分血红蛋白A(HbA)与糖醛形成糖基血红蛋白，可使组织缺氧，损伤内皮细胞；高血糖形成的糖基化终末产物(AGEs)能产生氧化应激，诱导产生NO和TNFα，对内皮细胞产生损伤；胰岛素不足时，脂肪组织的分解代谢亢进，产生大量脂肪酸，被转化为酮体，亦可造成内皮损伤。
糖尿病时，血小板除了聚集、黏附功能增强外，释放反应亦加强[2]。P选择素是血小板α颗粒膜糖蛋白，在血小板活化时从α颗粒传到细胞膜上，是反应血小板活化的标志物。糖尿病微血管病变时血浆P选择素含量明显高于无血管病变组[2]。究其原因，可能是由于血管内皮受损时皮下胶原暴露，组织因子释放增多，凝血途径因此被激活。凝血途经激活所产生的活化凝血因子(如凝血酶等)又可激活血小板[4]。笔者作的相关分析发现，60例DR患者的P选择素水平与血浆VWF：Ag水平呈显著正相关(r=0.445，P<0.01)，而与TM无相关性。可能由于VWF由内皮细胞、巨核细胞、血小板合成，可以由多种功能体释放入血浆。同时VWF是血小板糖蛋白(GP)Ⅰa、(GP)Ⅱa、(GP)Ⅲa的受体，是血小板黏附进而聚集于受损血管上，启动血栓形成不可缺少的物质[2]。因此VWF一定程度上也能反应血小板活化状况。血管内皮细胞受损往往是血液高凝状态和血小板活化的重要诱因。
纤维蛋白原，即FI，是凝血系统中的一“中心”蛋白质。凝血的最后阶段是凝血酶形成，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。纤维蛋白原是血浆中含量最高的凝血因子。它除作为FI直接参于凝血过程外，还具有其他多种功能，如与血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa结合介导血小板聚集反应，纤维蛋白原水平还影响血液黏度等。Fg增高证实患者体内存在高凝状态[7，9]，从表1的数据亦可发现，DM无并发症组及DR组都存在不同程度的高Fg血症，而DR组较无并发症组更为严重。有学者[2]研究发现，DM患者血浆纤维蛋白原含量(3.08 g/L～6.27 g/L)明显高于正常人(2 g/L～4 g/L)，其中60%患者超过4 g/L，DM的严重程度与纤维蛋白原的水平呈正相关。
综上所述，由于DR患者存在着较单纯DM患者更为严重的内分泌代谢紊乱，尤其是糖代谢紊乱，引起了视网膜微血管系统的损害，最终导致了视网膜一系列病理改变。而DR患者的高糖、高Fg血症及高HbA1C血症[8]，通过多种途经损伤血管内皮，激活血小板，加强了红细胞对氧的亲和力，也加重了视网膜组织的缺氧，导致了DR病变的加重。糖尿病无并发症患者，由于血管损伤较轻，所以表现为各项指标变化较DR组为轻。而DR既是糖尿病病程发展的直接后果，又是加剧其病情的重要因素。从本研究可发现DR患者存在较单纯DM患者更为严重的高凝状态，可能由血管内皮损伤、血小板活化等一系列变化引起，血浆VWF：Ag、TM、Pselectin及Fg水平和糖尿病视网膜病变患者的高凝状态相关。DR患者除了控制血糖外，还必须进行适当的抗凝药物治疗[9]。
参考文献：
[1] 关子安.现代糖尿病学[M].第1版.天津：天津科学技术出版社，2001：45.
[2] 王振义.血栓与止血基础理论与临床[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，2004：646651.
[3] 李凤鸣.眼科全书[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1996：23202328 .
[4] 郑彤.2型糖尿病患者凝血变化的试验分析[J].中华检验医学杂志，2002，25：290292.
[5] 董幼鎔.急性脑梗死患者止凝血相关因子变化的研究[J].上海医学检验杂志，2003，18：9496.
[6] 刘杰远.糖尿病患者凝血、抗凝血及纤溶功能的变化[J].上海医学检验杂志，2002，17：171173.
[7] 杨焰.高纤维蛋白原血症与高凝状态[J].上海医学检验杂志，2002，17：9899.
[8] 田俊华.老年2型糖尿病患者糖化血红蛋白、空腹血糖与视网膜病变的关系[J].上海医学检验杂志，2003，18：356357.
[9] 沈稚舟.糖尿病慢性并发症[M].第1版.上海：上海医科大学出版社，1999：5586.
(无锡市锡山人民医院，江苏 无锡 214011), 百拇医药(郑慧慧，陆胜，季雄娟)
[关键词] 糖尿病视网膜病变；凝血；2型糖尿病
Analysis of Coagulative Changes in Diabetes Mellitus Retinopathy Patients
ZHENG Huihui，LU Sheng,JI Xiongjuan
(Xishan People′s Hospital, Wuxi, Jiangsu 214011,China)
Abstract：Objective The coagulative index changes in type 2 diabetesmellitus retinopathy(DR) patients and the clinical purpose were discussed.Methods 62 cases of type 2 diabetes mellitus(DM) patients without complications,60 cases of type 2 DM patients with retinopathy and 63cases of health controls were enrolled in this study.The plasma levels of von Willebrand factor:antigen(VWF：Ag).thrombomodulin(TM)、Pselectin were measured by ELISA and fibrinogen(Fg) was measured by Clauss method.Results The VWF：Ag、TM、Pselectin and Fg levels in type 2 DM Patients without complications group are significantly higher than the control group(P<0.01) .The VWF：Ag、TM、Pselectin and Fg levels in type 2 DM patients with retinopathy group are significantly higher than the type 2 DM patients with out complications group(P<0.01~0.05).Conclusion There is amore serious high coagulation statein type 2 DM patients with retinopathy compared with the simplex type 2 DM patients group,may due to the series changes such as endothelium damage、plastocyte activation etc.The plasma levels of VWF：Ag、TM.Pselectin and Fg are relatived with the high coagulation state level.
Key words：Diabetes mellitus retinopathy (DR) ；Coagulation; Type 2 diabetes mellitus
糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变中最重要的临床表现[1]。研究发现，糖尿病患者的微血管病变与患者的血栓前状态、血管内皮细胞损伤、血小板功能增强等改变有密切关系[2]。我们对60例并发视网膜病变的2型糖尿病患者及62例无并发症的2型糖尿病患者进行了部分凝血指标的检测，探讨相关凝血指标在DR中的变化及其临床意义。
1 材料和方法
1.1 研究对象
1.1 患者组 122例2型糖尿病患者，均为我院2003年至2004年门诊或住院患者，DM的诊断符合1999年的WHO标准[1]。其中62例DM患者(男32例，女30例)经检查未发现肝、肾、心、脑血管及视网膜等并发症，年龄42岁～75岁，平均年龄59.2岁，病程1 a～20 a；并发DR的DM患者60例(男34例，女26例)，年龄46岁～78岁，平均62.7岁。DR患者均经眼科医师眼底检查确诊，符合1984年全国眼科学术会议通过的统一分期标准[3]。所有患者抽血前1周未服用任何抗凝药物。
1.2 正常对照组 63名健康体检者(男30例，女33例)，年龄40岁～73岁，平均58.6岁，均为我院在职或退休职工，经检查未发现肝、肾、心、脑等器质性疾病，无糖尿病、高血压史。
1.2 检测方法
1.2.1 标本采集 于清晨空腹采集静脉血5 ml，129 mmol/L枸橼酸钠(测定Pselectin时用2%EDTA)9∶1抗凝，分离血浆后置-20 ℃保存待测。
1.2.2 检测方法 血浆血管性假性血友病因子抗原(VWF：Ag)、凝血酶调节蛋白(TM)、血小板选择素(Pselectin)采用ELISA法，在Bio128C酶标仪上测定。纤维蛋白原(Fg)测定采用Clauss法，在STAGO四通道血凝仪上检测。以上试剂均由太阳生物技术公司提供。
1.2.3 统计学处理 数据以±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果
DM无并发症组各项检测指标与对照组差异有显著性(P<0.01)；DR病变组各项指标显著高于无并发症组(P<0.01～0.05)。相关分析发现，60例DR患者的P选择素水平与血浆VWF：Ag水平呈显著正相关(r=0.445，P<0.01)。见表1。
表1 糖尿病无并发症组、视网膜病变组及对照组各项指标检测结果比较(略)
注：与对照组比较：☆P<0.01；DR组与无并发症组比较：△P<0.01，△△P<0.05
3 讨论
VWF和TM是血管内皮细胞合成、分泌的2种糖基化蛋白质。血浆VWF和TM浓度升高被认为是血管内皮受损的标志[4]。VWF主要储存于其胞质内的weibelpalade小体中，当内皮细胞受损时释放入血增多。除作为凝血因子Ⅷ的载体蛋白而在凝血过程中发挥作用外，尚参与血小板黏附和聚集功能。随着血中VWF含量的增高，纤维蛋白亦逐渐增多，因而VWF可作为反映血液高凝状态，估计疾病严重程度的一个指标[5]。TM是存在于血管内皮细胞表面的一种糖蛋白，研究发现，DM患者血浆TM增高，它能通过凝血酶结合，激活蛋白C(PC)，参与血管内的凝血调节过程[2]。不管是否发生DR，DM患者的VWF和TM均显著升高，而DR组的变化更甚，可见糖尿病患者体内存在血管内皮损伤，笔者的研究证实了这一观点，与许多作者的报道一致[2，4，6，9]。其发生机制可能与以下因素有关：长期血糖升高，可使部分血红蛋白A(HbA)与糖醛形成糖基血红蛋白，可使组织缺氧，损伤内皮细胞；高血糖形成的糖基化终末产物(AGEs)能产生氧化应激，诱导产生NO和TNFα，对内皮细胞产生损伤；胰岛素不足时，脂肪组织的分解代谢亢进，产生大量脂肪酸，被转化为酮体，亦可造成内皮损伤。
糖尿病时，血小板除了聚集、黏附功能增强外，释放反应亦加强[2]。P选择素是血小板α颗粒膜糖蛋白，在血小板活化时从α颗粒传到细胞膜上，是反应血小板活化的标志物。糖尿病微血管病变时血浆P选择素含量明显高于无血管病变组[2]。究其原因，可能是由于血管内皮受损时皮下胶原暴露，组织因子释放增多，凝血途径因此被激活。凝血途经激活所产生的活化凝血因子(如凝血酶等)又可激活血小板[4]。笔者作的相关分析发现，60例DR患者的P选择素水平与血浆VWF：Ag水平呈显著正相关(r=0.445，P<0.01)，而与TM无相关性。可能由于VWF由内皮细胞、巨核细胞、血小板合成，可以由多种功能体释放入血浆。同时VWF是血小板糖蛋白(GP)Ⅰa、(GP)Ⅱa、(GP)Ⅲa的受体，是血小板黏附进而聚集于受损血管上，启动血栓形成不可缺少的物质[2]。因此VWF一定程度上也能反应血小板活化状况。血管内皮细胞受损往往是血液高凝状态和血小板活化的重要诱因。
纤维蛋白原，即FI，是凝血系统中的一“中心”蛋白质。凝血的最后阶段是凝血酶形成，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。纤维蛋白原是血浆中含量最高的凝血因子。它除作为FI直接参于凝血过程外，还具有其他多种功能，如与血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa结合介导血小板聚集反应，纤维蛋白原水平还影响血液黏度等。Fg增高证实患者体内存在高凝状态[7，9]，从表1的数据亦可发现，DM无并发症组及DR组都存在不同程度的高Fg血症，而DR组较无并发症组更为严重。有学者[2]研究发现，DM患者血浆纤维蛋白原含量(3.08 g/L～6.27 g/L)明显高于正常人(2 g/L～4 g/L)，其中60%患者超过4 g/L，DM的严重程度与纤维蛋白原的水平呈正相关。
综上所述，由于DR患者存在着较单纯DM患者更为严重的内分泌代谢紊乱，尤其是糖代谢紊乱，引起了视网膜微血管系统的损害，最终导致了视网膜一系列病理改变。而DR患者的高糖、高Fg血症及高HbA1C血症[8]，通过多种途经损伤血管内皮，激活血小板，加强了红细胞对氧的亲和力，也加重了视网膜组织的缺氧，导致了DR病变的加重。糖尿病无并发症患者，由于血管损伤较轻，所以表现为各项指标变化较DR组为轻。而DR既是糖尿病病程发展的直接后果，又是加剧其病情的重要因素。从本研究可发现DR患者存在较单纯DM患者更为严重的高凝状态，可能由血管内皮损伤、血小板活化等一系列变化引起，血浆VWF：Ag、TM、Pselectin及Fg水平和糖尿病视网膜病变患者的高凝状态相关。DR患者除了控制血糖外，还必须进行适当的抗凝药物治疗[9]。
参考文献：
[1] 关子安.现代糖尿病学[M].第1版.天津：天津科学技术出版社，2001：45.
[2] 王振义.血栓与止血基础理论与临床[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，2004：646651.
[3] 李凤鸣.眼科全书[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1996：23202328 .
[4] 郑彤.2型糖尿病患者凝血变化的试验分析[J].中华检验医学杂志，2002，25：290292.
[5] 董幼鎔.急性脑梗死患者止凝血相关因子变化的研究[J].上海医学检验杂志，2003，18：9496.
[6] 刘杰远.糖尿病患者凝血、抗凝血及纤溶功能的变化[J].上海医学检验杂志，2002，17：171173.
[7] 杨焰.高纤维蛋白原血症与高凝状态[J].上海医学检验杂志，2002，17：9899.
[8] 田俊华.老年2型糖尿病患者糖化血红蛋白、空腹血糖与视网膜病变的关系[J].上海医学检验杂志，2003，18：356357.
[9] 沈稚舟.糖尿病慢性并发症[M].第1版.上海：上海医科大学出版社，1999：5586.
(无锡市锡山人民医院，江苏 无锡 214011), 百拇医药(郑慧慧，陆胜，季雄娟)