老年吸入性肺炎40例分析
摘 要 目的：通过对老年吸入性肺炎患者的临床资料分析，总结老年吸入性肺炎的临床特点。方法：回顾性分析广东省人民医院老年病区2002年1月至2003年1月间吸入性肺炎的临床资料。结果：40例老年吸入性肺炎患者中，治愈20例(占50.0%)，好转15例(占37.5%)，死亡5例(占12.5%)。临床症状大多表现为咳嗽(28例，占70.0%)，发热(30例，占750%)，呼吸困难(5例，占12.5%)，精神萎糜、神志改变(20例，占50.0%)，双肺可闻及干湿性啰音 (36例，占90.0%)。结论：老年吸入性肺炎临床表现不典型，病情常较凶险，临床医生在临床工作中需加以重视，以免延误病情。
关键词 老年；吸入性肺炎；临床分析
吸入性肺炎是指吸入来自鼻咽部分泌物或胃内返流的强酸、固体食物等引起的临床病理综合征，在临床上较常见，尤其在老年人中发病率更高。有研究表明，包括隐性误吸在内，正常老年人在睡眠中可能有45%的人发生误吸，因误吸而导致的肺炎病死率占全部肺炎病死率的1/3。老年吸入性肺炎是临床常见的危重症之一，病死率较高[1]。诊断老年吸入性肺炎，需从老年吸入性肺炎的特点、病人的基础疾病及一般情况、胸部X线检查、吞咽荧光显像试验等多个方面进行。为探讨老年吸入性肺炎的临床特点及有关的问题，回顾性分析我院2002-2003年间40例诊断明确的老年吸入性肺炎住院病人。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1. 1 性别与年龄分布
40例吸入性肺炎患者中，男性25例，女性15例，男女比例为1.7∶1。年龄分布在65~90岁之间，平均年龄为(76.5±7.9)岁。其中65~70岁13例(占32.5%)，71~80岁20例(占50.0%)，81~90岁7例(占17.5%)。
1.1.2 基础疾病方面
40例吸入性肺炎患者中，脑梗死20例(占50.0%)，老年痴呆18例(占450%)，慢性阻塞性肺炎疾病15例(占37.5%)，帕金森氏病4例(占10.0%)，晚期肿瘤8例(占200%)，糖尿病8例(占20.0%)，呕吐后引起窒息1例(占2.5%)。
1.1.3 症状方面
40例吸入性肺炎患者中，咳嗽、咳黄痰者28例(占70.0%)，发热者30例(占750%)，呼吸困难者5例(占12.5%)，精神萎糜、神志改变者20例(占50.0%)。双肺可闻及干湿性啰音者36例(占90.0%)，无干湿性啰音者4例(占100%)，呼吸音减低者5例(占12.5%)。
1.1.4 其他
40例吸入性肺炎患者中，有明显返流史、吸入史者8例(占20.0%)，反复出现吸入性肺炎者14例(占35.0%)。
1.2 辅助检查
1.2.1 血常规
外周血白细胞>10×109/L者36例(占90.0%)，其中，中性粒细胞所占比例>75%者36例(占90.0%)。
1.2.2 血气分析
低氧血症患者24例(占600%)，伴有二氧化碳潴留者12例(占30.0%)，其中4例患者(占10.0%)行机械通气治疗。
1.2.3 痰培养
40例患者均作3~12次痰培养(或BAL培养)，培养结果以厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌为主。无致病菌生长者2例(占5.0%)；单一致病菌生长者18例(占45.0%)，混合性细菌生长8例(占20.0%)，包括克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、奈瑟氏菌及产气杆菌等；出现致病菌变迁者12例(占30.0%)；真菌感染者5例(占12.5%)。
1.2.4 X线检查
40例患者均出现两肺纹理增多、紊乱和不规则片状影，双肺均有发病，以右中、下肺多发，占55.0%，左下叶占30.0%，其余部位占15.0%，其中双肺下叶均发病者占40.0%。
1.3 治疗方法
40例患者均给予吸氧和基础疾病治疗，并依据痰培养(或BAL培养)结果选用敏感抗生素，全部患者均联合使用二种或二种以上抗生素，包括稳可信、青霉素、头孢菌素、泰能及灭滴灵等。由于5例患者并发真菌感染，故根据患者的具体情况加用大扶康或氟康唑治疗。
1.4 结局
40例患者中，治愈20例(占50.0%)，好转15例(占37.5%)，死亡5例(占12.5%)，死亡患者均为反复吸入胃液或胃内容物者。
2 讨论
2.1 由于老年人生理功能的减退，吸入性肺炎在老年肺炎中占有重要的地位。老年吸入性肺炎的易患因素包括[2]：①昏迷状态；②吞咽反射、咳嗽反射或呼吸道纤毛运输能力降低；③使用鼻胃管或气管内导管；④气管切开；⑤解剖结构异常，如气管-食管癌、胃幽门梗阻；⑥慢性呼吸道疾病、糖尿病、帕金森病、老年痴呆、免疫力低下、高血压病和心功能不全等心血管疾病[3]。本研究患者也分别或同时患有脑梗死、老年痴呆、慢性阻塞性肺炎疾病、糖尿病等可提高吸入性肺炎发病风险的相关疾病。
2.2 老年吸入性肺炎的特点[4]
①起病隐匿，以隐性误吸者居多，仅有精神萎糜、反应迟钝、食欲不振、意识模糊、嗜睡等表现。本组资料有此症状者为50.0%。②反复发生，且症状不典型。本组资料反复出现吸入性肺炎者占35.0%。③肺部听诊大多有肺部湿性啰音，亦可为呼吸音正常。本组资料双肺可闻及干湿性啰音者36例(占90.0%)。④外周血白细胞可升高亦可正常，也有偏低者；本研究患者外周血白细胞升高者高达90.0%。⑤血气分析可有低氧血症和/或伴有二氧化碳潴留。本资料有低氧血症者占60.0%，其中30.0%的患者伴有二氧化碳潴留。⑥痰培养以厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌为主，且多为厌氧菌和需氧菌合并感染。⑦胸部X线检查以右中下肺多见，表现为斑点状或小片状实变影。本资料与此相符。
2.3 老年吸入性肺炎的诊断
临床医生在认识老年吸入性肺炎特点的基础上，结合病人的基础疾病，对诊断老年吸入性肺炎有着重要的临床意义。病人的饮食情况、是否长期卧床、神志状态、胸部X线检查、纤维支气管镜检查、对支气管吸出物的分析等，可为吸入性肺炎的诊断提供重要的参考价值。另外，吞咽荧光显像试验对吸入性肺炎的诊断，特别是隐性误吸病人的诊断有重要的价值，是诊断吸入性肺炎的金指标[5]。
2.4 老年吸入性肺炎的治疗
①对于老年吸入性肺炎患者，结合痰培养结果选用敏感抗生素极为重要。一般用青霉素或第二代头孢菌素加甲硝唑治疗；对症状较重或反复感染者可用第三代头孢菌素加甲硝唑，或选用对细菌及厌氧菌均有效的泰能等，若最初即选用三代以上头孢菌素，长期应用时要注意菌群失调所致的真菌感染；发现真菌感染者要及时给予抗真菌治疗。②老年人大多伴有咳嗽反射差，且老年吸入性肺炎常出现低氧血症及二氧化碳潴留，从而导致呼吸衰竭和ARDS，因此，加强祛痰、吸氧和呼吸支持治疗是重要的治疗措施。本资料有100%的患者需行机械通气治疗。③由于老年人免疫功能低下，且老年人因食道括约肌张力下降，易发生食道、胃的返流，这也是吸入性肺炎的重要发病因素，因此，保持口腔清洁，防止食道、胃返流和营养支持治疗也是治疗老年吸入性肺炎的重要措施[2]。本资料有明显返流史、吸入史者为20.0%。
综上所述，老年吸入性肺炎在临床上较常见，且病情常较凶险，但临床表现不典型，故临床医生在临床实际工作中需加以重视，以免延误病情。
参考文献
[1]王全珍，徐晓璐主编.现代老年护理学[M].北京：人民军医出版社，1999.87-88.
[2]康健.老年吸入性肺炎的易患因素及治疗[J].中国实用内科杂志，1998，18(10)：581.
[3]冯滨.急性老年人吸入性肺炎临床探讨[J].中国急救医学，1994，14(5)：42.
[4]袁亚军.老年人吸入性肺炎诊治体会(附40例临床分析)[J].中国综合临床，2001，17(6)：478.
[5]陈燕.脑卒中与吸入性肺炎[J].中国医师杂志，2002，4(3)：333.
(广东省人民医院 东病区呼吸科 广东 广州 510080), 百拇医药(何高按 高兴林 陈竹君)
关键词 老年；吸入性肺炎；临床分析
吸入性肺炎是指吸入来自鼻咽部分泌物或胃内返流的强酸、固体食物等引起的临床病理综合征，在临床上较常见，尤其在老年人中发病率更高。有研究表明，包括隐性误吸在内，正常老年人在睡眠中可能有45%的人发生误吸，因误吸而导致的肺炎病死率占全部肺炎病死率的1/3。老年吸入性肺炎是临床常见的危重症之一，病死率较高[1]。诊断老年吸入性肺炎，需从老年吸入性肺炎的特点、病人的基础疾病及一般情况、胸部X线检查、吞咽荧光显像试验等多个方面进行。为探讨老年吸入性肺炎的临床特点及有关的问题，回顾性分析我院2002-2003年间40例诊断明确的老年吸入性肺炎住院病人。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1. 1 性别与年龄分布
40例吸入性肺炎患者中，男性25例，女性15例，男女比例为1.7∶1。年龄分布在65~90岁之间，平均年龄为(76.5±7.9)岁。其中65~70岁13例(占32.5%)，71~80岁20例(占50.0%)，81~90岁7例(占17.5%)。
1.1.2 基础疾病方面
40例吸入性肺炎患者中，脑梗死20例(占50.0%)，老年痴呆18例(占450%)，慢性阻塞性肺炎疾病15例(占37.5%)，帕金森氏病4例(占10.0%)，晚期肿瘤8例(占200%)，糖尿病8例(占20.0%)，呕吐后引起窒息1例(占2.5%)。
1.1.3 症状方面
40例吸入性肺炎患者中，咳嗽、咳黄痰者28例(占70.0%)，发热者30例(占750%)，呼吸困难者5例(占12.5%)，精神萎糜、神志改变者20例(占50.0%)。双肺可闻及干湿性啰音者36例(占90.0%)，无干湿性啰音者4例(占100%)，呼吸音减低者5例(占12.5%)。
1.1.4 其他
40例吸入性肺炎患者中，有明显返流史、吸入史者8例(占20.0%)，反复出现吸入性肺炎者14例(占35.0%)。
1.2 辅助检查
1.2.1 血常规
外周血白细胞>10×109/L者36例(占90.0%)，其中，中性粒细胞所占比例>75%者36例(占90.0%)。
1.2.2 血气分析
低氧血症患者24例(占600%)，伴有二氧化碳潴留者12例(占30.0%)，其中4例患者(占10.0%)行机械通气治疗。
1.2.3 痰培养
40例患者均作3~12次痰培养(或BAL培养)，培养结果以厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌为主。无致病菌生长者2例(占5.0%)；单一致病菌生长者18例(占45.0%)，混合性细菌生长8例(占20.0%)，包括克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、奈瑟氏菌及产气杆菌等；出现致病菌变迁者12例(占30.0%)；真菌感染者5例(占12.5%)。
1.2.4 X线检查
40例患者均出现两肺纹理增多、紊乱和不规则片状影，双肺均有发病，以右中、下肺多发，占55.0%，左下叶占30.0%，其余部位占15.0%，其中双肺下叶均发病者占40.0%。
1.3 治疗方法
40例患者均给予吸氧和基础疾病治疗，并依据痰培养(或BAL培养)结果选用敏感抗生素，全部患者均联合使用二种或二种以上抗生素，包括稳可信、青霉素、头孢菌素、泰能及灭滴灵等。由于5例患者并发真菌感染，故根据患者的具体情况加用大扶康或氟康唑治疗。
1.4 结局
40例患者中，治愈20例(占50.0%)，好转15例(占37.5%)，死亡5例(占12.5%)，死亡患者均为反复吸入胃液或胃内容物者。
2 讨论
2.1 由于老年人生理功能的减退，吸入性肺炎在老年肺炎中占有重要的地位。老年吸入性肺炎的易患因素包括[2]：①昏迷状态；②吞咽反射、咳嗽反射或呼吸道纤毛运输能力降低；③使用鼻胃管或气管内导管；④气管切开；⑤解剖结构异常，如气管-食管癌、胃幽门梗阻；⑥慢性呼吸道疾病、糖尿病、帕金森病、老年痴呆、免疫力低下、高血压病和心功能不全等心血管疾病[3]。本研究患者也分别或同时患有脑梗死、老年痴呆、慢性阻塞性肺炎疾病、糖尿病等可提高吸入性肺炎发病风险的相关疾病。
2.2 老年吸入性肺炎的特点[4]
①起病隐匿，以隐性误吸者居多，仅有精神萎糜、反应迟钝、食欲不振、意识模糊、嗜睡等表现。本组资料有此症状者为50.0%。②反复发生，且症状不典型。本组资料反复出现吸入性肺炎者占35.0%。③肺部听诊大多有肺部湿性啰音，亦可为呼吸音正常。本组资料双肺可闻及干湿性啰音者36例(占90.0%)。④外周血白细胞可升高亦可正常，也有偏低者；本研究患者外周血白细胞升高者高达90.0%。⑤血气分析可有低氧血症和/或伴有二氧化碳潴留。本资料有低氧血症者占60.0%，其中30.0%的患者伴有二氧化碳潴留。⑥痰培养以厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌为主，且多为厌氧菌和需氧菌合并感染。⑦胸部X线检查以右中下肺多见，表现为斑点状或小片状实变影。本资料与此相符。
2.3 老年吸入性肺炎的诊断
临床医生在认识老年吸入性肺炎特点的基础上，结合病人的基础疾病，对诊断老年吸入性肺炎有着重要的临床意义。病人的饮食情况、是否长期卧床、神志状态、胸部X线检查、纤维支气管镜检查、对支气管吸出物的分析等，可为吸入性肺炎的诊断提供重要的参考价值。另外，吞咽荧光显像试验对吸入性肺炎的诊断，特别是隐性误吸病人的诊断有重要的价值，是诊断吸入性肺炎的金指标[5]。
2.4 老年吸入性肺炎的治疗
①对于老年吸入性肺炎患者，结合痰培养结果选用敏感抗生素极为重要。一般用青霉素或第二代头孢菌素加甲硝唑治疗；对症状较重或反复感染者可用第三代头孢菌素加甲硝唑，或选用对细菌及厌氧菌均有效的泰能等，若最初即选用三代以上头孢菌素，长期应用时要注意菌群失调所致的真菌感染；发现真菌感染者要及时给予抗真菌治疗。②老年人大多伴有咳嗽反射差，且老年吸入性肺炎常出现低氧血症及二氧化碳潴留，从而导致呼吸衰竭和ARDS，因此，加强祛痰、吸氧和呼吸支持治疗是重要的治疗措施。本资料有100%的患者需行机械通气治疗。③由于老年人免疫功能低下，且老年人因食道括约肌张力下降，易发生食道、胃的返流，这也是吸入性肺炎的重要发病因素，因此，保持口腔清洁，防止食道、胃返流和营养支持治疗也是治疗老年吸入性肺炎的重要措施[2]。本资料有明显返流史、吸入史者为20.0%。
综上所述，老年吸入性肺炎在临床上较常见，且病情常较凶险，但临床表现不典型，故临床医生在临床实际工作中需加以重视，以免延误病情。
参考文献
[1]王全珍，徐晓璐主编.现代老年护理学[M].北京：人民军医出版社，1999.87-88.
[2]康健.老年吸入性肺炎的易患因素及治疗[J].中国实用内科杂志，1998，18(10)：581.
[3]冯滨.急性老年人吸入性肺炎临床探讨[J].中国急救医学，1994，14(5)：42.
[4]袁亚军.老年人吸入性肺炎诊治体会(附40例临床分析)[J].中国综合临床，2001，17(6)：478.
[5]陈燕.脑卒中与吸入性肺炎[J].中国医师杂志，2002，4(3)：333.
(广东省人民医院 东病区呼吸科 广东 广州 510080), 百拇医药(何高按 高兴林 陈竹君)