腰椎间盘突出症术后下腰痛及再突出的临床分析
摘 要：[目的]探讨腰椎间盘摘除术后下腰痛以及腰椎间盘再突出的情况。[方法]在采用后路腰椎板开窗突出椎间盘摘除手术的患者中，随机选择200例，对其中获得5 a以上随访的84例患者进行回顾性分析，对手术前后下腰痛JOA评分以及影像学结果进行统计处理。[结果](1)798%的患者残留下腰痛，其中143%患者存在严重的下腰痛(JOA 1)，75%的严重下腰痛患者在35岁以下；(2)13例患者行二次手术，其中12例为腰椎间盘再突出，1例为腰椎不稳，13例患者中主要是50岁以下的成年男性。[结论]年轻患者更易发生严重的下腰痛以及腰椎间盘再突出，在年轻患者首次手术时可以根据情况适当考虑脊柱融合。
关键词：腰椎间盘突出症； 下腰痛； 再突出
Clinical analysis of residual low back pain and recurrent herniation after standard discectomy for lumbar disc herniation∥QIAN Lie,JIA Lianshun,CHEN Xiongsheng,et alDepartment of Orthopedic Surgery,Changzheng Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200003
Abstract：[Objective]To investigate residual low back pain and recurrent herniation after standard discectomy for lumbar disc herniation[Method]The longterm followup was analyzed in 84 patients who were selected randomly from 200 patients during a minimum of 5 years after standard discectomy,which was based on the rating of JOA and image methodology on both before and after the operations[Result](1)Residual low back pain was found in 798% of the patients,of which 143% had severe low back pain(JOA 1)The majority of the patients with severe low back pain were under age of 35 at time of operation(2)Twelve patients had operations again because of herniation and 1 patient had operation again because of the unstable of lumbar,who were mainly male adults under age of 50[Conclusion]It is easier for young man to have severe low back pain and herniation recurrenceWhen conducting the operation for those young patients for the first time,we can consider fusion of spine properly according to their condition
Key words：Herniation; Low back pain; Herniation recurrent
自从Mixter于1934年首次报道手术治疗腰椎间盘突出症以来，手术已成为腰椎间盘突出症治疗的常规手段。大量的文献报道，常规后路腰椎间盘摘除术是外科治疗腰椎间盘突出症的一个成熟、有效的手段〔1〕。但是术后下腰痛及腰椎间盘再突出直接影响手术效果，在以往的文献中对此均未作详细分析。本文对采用常规后路腰椎间盘摘除术治疗的84例患者进行最少5 a随访，并对术后下腰痛及腰椎间盘再突出进行回顾性分析。
1 材料及方法
11 病例与资料
随机选择1994~2000年间采用常规后路腰椎间盘摘除手术治疗的200例患者(排除合并椎管狭窄等其它并发症)进行随访观察，84例患者获得随访，其中男性53例，女性31例；年龄在21~73岁，平均42岁，随访5~11 a，平均86 a。突出节段在L2、31例，L3、43例，L4、542例，L5S131例，有7例患者存在2个节段的突出，均为L4、5和L5S1突出，总共突出的椎间盘数量为91个。另外116例患者未能获得长期随访。
所有患者术前均有下肢疼痛，部分患者有麻木、肌力下降等症状。术前常规行腰椎CT检查，其中膨隆型21例(231%)、突出型34例(374%)、脱出型30例(330%)和游离型6例(65%)。所有病例均为正规非手术治疗后症状未获缓解。合并存在其他情况的患者排除在本次调查范围中。
12 方 法
手术方法：气管插管全麻成功后，俯卧位，取后正中皮肤切口，患侧腰椎板开窗，切除黄韧带，牵开神经根和硬膜囊后，直视下摘除突出物及游离椎间盘，对椎间隙内的髓核未予过多的摘除。
手术前后根据下腰痛(症状、体征，15分)对患者进行JOA评分。
84位患者中有61例获得手术前后X线片对比。在侧位片上进行手术节段椎间高度的测量；以及在腰椎过伸过屈侧位X线片上进行手术节段上下椎体相对位移(上椎体下缘及下椎体上缘的后缘)测量，及上下椎体相对角度大小的测量。如果最后随访发现动态屈伸侧位片椎体位移超过3 mm，或与邻近椎体成角>15°，则认为腰椎不稳存在〔2〕。
13 统计学处理
所有参数用均数加减标准差(x-±s)表示，组间采用t检验。
2 结 果
21 JOA评分(表1)
手术前JOA评分为(683±126)；手术后JOA评分为(1308±176)(P<001)。表1 JOA评分
211 症 状
下腰痛:84例患者中术后有67例(798%)残留下腰痛，55例(655%)患者偶然发生轻微的下腰痛(JOA 2)，仅有12例(143%)患者经常发生轻微的或偶然发生严重的下腰痛(JOA 1)。将发生严重下腰痛的患者根据年龄分为3个年龄群(35岁以下组；35~50岁组；50岁以上组)，发现9例严重下腰痛(JOA 1)的患者是35岁以下组下肢疼痛：术后无下肢疼痛的患者约占476%。
212 体 征
术前所有患者直腿抬高试验均为阳性，最后随访时所有患者直腿抬高试验均为阴性。术后皮肤感觉及运动功能较术前有明显改善。
213 日常生活运动
59例患者术后维持正常的日常活动包括体育运动。
22 影像学检查
椎间隙高度(图1～4)：61例患者术后侧位X线片上手术节段平均椎间隙高度为手术前高度的772%，把它们分为2组(75%以上为A组和75%或以下为B组)，29例患者在75%以上，32例在75%以下，随访发现A组平均JOA(1361±131)高于B组(1181±190，P<001)。
腰椎不稳：有6例患者在手术以后出现手术节段退变性不稳，而在腰椎不稳和JOA之间无明显的相关性。
图1~2男性，32岁 图1首次术前X线片(L5S1) 图2术后3 a再次手术前X线片(L5S1)椎间隙较前片>75% 图3~4男性，39岁 图3术前X线片(L4、5、L5S1) 图4术后8 a随访X线片 L4、5、L5S1椎间隙较前片均<75%23 二次手术
84例患者中有13例(155%)进行再次手术治疗，再手术患者中首次手术的年龄在21～51岁，平均358岁，主要是50岁以下的成年男性。再次手术与突出类型、突出节段无明显相关性，2次手术间隔时间在15～10 a，平均47 a。在13例需要再次手术的患者中，有10例患者是在原节段基础上发生腰椎间盘再突出，2例患者在不同节段发生腰椎间盘突出，另外1例为原节段不稳。在再次手术前手术节段椎间隙平均高度是(902%±53%)。
3 讨 论
后路腰椎间盘摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症常用的外科方法，尽管近年微创手术迅速发展，并得到许多人的关注。然而在临床上常规开窗腰椎间盘摘除手术仍被广泛接受和采用。
在行后路腰椎间盘摘除手术过程中，只要手术适应证掌握得当，其成功率普遍较高(76%～93%)。然而，许多病人在腰椎间盘摘除术后出现了残留下腰痛，并且有些病人出现腰椎间盘再突出，其中大约10%的患者需要再次手术。在本研究中腰椎间盘再突出率为143%，与文献报道相似〔3〕；术后残留下腰痛占798%，其中，绝大部分患者是偶发轻微的疼痛，只有143%的患者有严重的下腰痛(JOA 1)。总体上年轻患者愈后一般较年长者要稍好，但是在年轻患者中发生严重下腰痛较年长者多，这点其他文献上也有报道〔4〕。同时，在研究中还发现再次手术与突出类型、突出节段无相关性。
此外，腰椎间盘再突出患者的腰椎间隙高度通常丢失较少，在这部分患者中，其JOA评分也高。这现象表明，髓核功能、形状维持良好的患者，预后可能也较好。同时研究中发现，在这部分再次手术的患者中其二次手术前椎间隙高度均大于75%，表明保持良好的椎间隙高度的患者更加容易引发再突出。
初次手术后出现残留下腰痛和椎间盘再突出的原因有：(1)初次手术后病变节段小关节突承受应力增大，引起关节突增生、退变加剧，并可压迫神经根。(2)初次手术后病变节段腰椎活动度减少，导致相邻椎间盘压力增加，加重相邻椎间盘退变、突出。(3)椎间盘的生物力学功能是维持椎间隙高度，吸收震荡，并承载躯体体重，支持日常生活，而腰椎间盘突出症患者因纤维环破裂、髓核突出、脱出，使功能性脊柱运动单位失衡，加上手术破坏了脊柱后柱、纤维环和髓核的完整性，术后使得椎间盘与上、下椎体所形成的赖以维持平衡的解剖结构受到破坏，腰椎运动节段矢状面稳定性改变，该节段潜在不稳，是同间隙复发及腰腿痛的生物力学基础〔5〕。因此，腰椎间盘手术后的患者，一些日常娱乐活动和工作等因素均可导致过度疲劳，使椎间盘退变进一步加重，并引起下腰痛，而且关节面变窄、椎体骨刺形成，加重下腰痛。另外，为了避免椎间隙高度的丢失，初次手术往往仅摘除突出物，对椎间隙内髓核未完全取尽，这也是导致同一间隙再次突出的一个原因。
此外，年轻患者手术后严重下腰痛发生率比其他年龄段高，可能是由于术后年轻人参加的活动比较频繁，且比较剧烈，因此发生下腰痛及腰椎间盘再突出的可能性大。另外，在这部分腰椎间盘再突出的患者中绝大部分是在原节段基础上再突出，而在再次手术前所有患者椎间隙高度与首次手术前相比均大于75%，表明保持良好的椎间隙高度的患者更加容易发生腰椎间盘再突出。因此，作者认为在年轻患者首次手术时可以根据情况适当考虑脊柱融合，减少再手术的可能性。
参考文献：
〔1〕 郭庆升，华凯，廖承杰，等.经后路手术治疗腰椎间盘突出症的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2002，12：14351436.
〔2〕 Frymoyer JW.The role of spine fusion[J].Spine,1987,6:284.
〔3〕 Findlay GF,Hall BI,Musa,et al.A 10year followup the outcome of lumber microdiscectomy[J].Spine,1998,23:11681171.
〔4〕 Dvorak J,Gauchat MH,Valach L.The outcome of surgery for lumbar disc herniation.1.A 4~17 years followup with emphasis on somatic aspects[J].Spine,1988,13:14181422.
〔5〕 吴卫平，楼列名，陈正启,等.腰椎间盘突出症再手术的原因及对策[J].骨与关节损伤杂志，2004，19：516518.
(第二军医大学附属长征医院，上海 200003), 百拇医药(钱列，贾连顺，陈雄生，邵 将，严望军，曹师峰)
关键词：腰椎间盘突出症； 下腰痛； 再突出
Clinical analysis of residual low back pain and recurrent herniation after standard discectomy for lumbar disc herniation∥QIAN Lie,JIA Lianshun,CHEN Xiongsheng,et alDepartment of Orthopedic Surgery,Changzheng Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200003
Abstract：[Objective]To investigate residual low back pain and recurrent herniation after standard discectomy for lumbar disc herniation[Method]The longterm followup was analyzed in 84 patients who were selected randomly from 200 patients during a minimum of 5 years after standard discectomy,which was based on the rating of JOA and image methodology on both before and after the operations[Result](1)Residual low back pain was found in 798% of the patients,of which 143% had severe low back pain(JOA 1)The majority of the patients with severe low back pain were under age of 35 at time of operation(2)Twelve patients had operations again because of herniation and 1 patient had operation again because of the unstable of lumbar,who were mainly male adults under age of 50[Conclusion]It is easier for young man to have severe low back pain and herniation recurrenceWhen conducting the operation for those young patients for the first time,we can consider fusion of spine properly according to their condition
Key words：Herniation; Low back pain; Herniation recurrent
自从Mixter于1934年首次报道手术治疗腰椎间盘突出症以来，手术已成为腰椎间盘突出症治疗的常规手段。大量的文献报道，常规后路腰椎间盘摘除术是外科治疗腰椎间盘突出症的一个成熟、有效的手段〔1〕。但是术后下腰痛及腰椎间盘再突出直接影响手术效果，在以往的文献中对此均未作详细分析。本文对采用常规后路腰椎间盘摘除术治疗的84例患者进行最少5 a随访，并对术后下腰痛及腰椎间盘再突出进行回顾性分析。
1 材料及方法
11 病例与资料
随机选择1994~2000年间采用常规后路腰椎间盘摘除手术治疗的200例患者(排除合并椎管狭窄等其它并发症)进行随访观察，84例患者获得随访，其中男性53例，女性31例；年龄在21~73岁，平均42岁，随访5~11 a，平均86 a。突出节段在L2、31例，L3、43例，L4、542例，L5S131例，有7例患者存在2个节段的突出，均为L4、5和L5S1突出，总共突出的椎间盘数量为91个。另外116例患者未能获得长期随访。
所有患者术前均有下肢疼痛，部分患者有麻木、肌力下降等症状。术前常规行腰椎CT检查，其中膨隆型21例(231%)、突出型34例(374%)、脱出型30例(330%)和游离型6例(65%)。所有病例均为正规非手术治疗后症状未获缓解。合并存在其他情况的患者排除在本次调查范围中。
12 方 法
手术方法：气管插管全麻成功后，俯卧位，取后正中皮肤切口，患侧腰椎板开窗，切除黄韧带，牵开神经根和硬膜囊后，直视下摘除突出物及游离椎间盘，对椎间隙内的髓核未予过多的摘除。
手术前后根据下腰痛(症状、体征，15分)对患者进行JOA评分。
84位患者中有61例获得手术前后X线片对比。在侧位片上进行手术节段椎间高度的测量；以及在腰椎过伸过屈侧位X线片上进行手术节段上下椎体相对位移(上椎体下缘及下椎体上缘的后缘)测量，及上下椎体相对角度大小的测量。如果最后随访发现动态屈伸侧位片椎体位移超过3 mm，或与邻近椎体成角>15°，则认为腰椎不稳存在〔2〕。
13 统计学处理
所有参数用均数加减标准差(x-±s)表示，组间采用t检验。
2 结 果
21 JOA评分(表1)
手术前JOA评分为(683±126)；手术后JOA评分为(1308±176)(P<001)。表1 JOA评分
211 症 状
下腰痛:84例患者中术后有67例(798%)残留下腰痛，55例(655%)患者偶然发生轻微的下腰痛(JOA 2)，仅有12例(143%)患者经常发生轻微的或偶然发生严重的下腰痛(JOA 1)。将发生严重下腰痛的患者根据年龄分为3个年龄群(35岁以下组；35~50岁组；50岁以上组)，发现9例严重下腰痛(JOA 1)的患者是35岁以下组下肢疼痛：术后无下肢疼痛的患者约占476%。
212 体 征
术前所有患者直腿抬高试验均为阳性，最后随访时所有患者直腿抬高试验均为阴性。术后皮肤感觉及运动功能较术前有明显改善。
213 日常生活运动
59例患者术后维持正常的日常活动包括体育运动。
22 影像学检查
椎间隙高度(图1～4)：61例患者术后侧位X线片上手术节段平均椎间隙高度为手术前高度的772%，把它们分为2组(75%以上为A组和75%或以下为B组)，29例患者在75%以上，32例在75%以下，随访发现A组平均JOA(1361±131)高于B组(1181±190，P<001)。
腰椎不稳：有6例患者在手术以后出现手术节段退变性不稳，而在腰椎不稳和JOA之间无明显的相关性。
图1~2男性，32岁 图1首次术前X线片(L5S1) 图2术后3 a再次手术前X线片(L5S1)椎间隙较前片>75% 图3~4男性，39岁 图3术前X线片(L4、5、L5S1) 图4术后8 a随访X线片 L4、5、L5S1椎间隙较前片均<75%23 二次手术
84例患者中有13例(155%)进行再次手术治疗，再手术患者中首次手术的年龄在21～51岁，平均358岁，主要是50岁以下的成年男性。再次手术与突出类型、突出节段无明显相关性，2次手术间隔时间在15～10 a，平均47 a。在13例需要再次手术的患者中，有10例患者是在原节段基础上发生腰椎间盘再突出，2例患者在不同节段发生腰椎间盘突出，另外1例为原节段不稳。在再次手术前手术节段椎间隙平均高度是(902%±53%)。
3 讨 论
后路腰椎间盘摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症常用的外科方法，尽管近年微创手术迅速发展，并得到许多人的关注。然而在临床上常规开窗腰椎间盘摘除手术仍被广泛接受和采用。
在行后路腰椎间盘摘除手术过程中，只要手术适应证掌握得当，其成功率普遍较高(76%～93%)。然而，许多病人在腰椎间盘摘除术后出现了残留下腰痛，并且有些病人出现腰椎间盘再突出，其中大约10%的患者需要再次手术。在本研究中腰椎间盘再突出率为143%，与文献报道相似〔3〕；术后残留下腰痛占798%，其中，绝大部分患者是偶发轻微的疼痛，只有143%的患者有严重的下腰痛(JOA 1)。总体上年轻患者愈后一般较年长者要稍好，但是在年轻患者中发生严重下腰痛较年长者多，这点其他文献上也有报道〔4〕。同时，在研究中还发现再次手术与突出类型、突出节段无相关性。
此外，腰椎间盘再突出患者的腰椎间隙高度通常丢失较少，在这部分患者中，其JOA评分也高。这现象表明，髓核功能、形状维持良好的患者，预后可能也较好。同时研究中发现，在这部分再次手术的患者中其二次手术前椎间隙高度均大于75%，表明保持良好的椎间隙高度的患者更加容易引发再突出。
初次手术后出现残留下腰痛和椎间盘再突出的原因有：(1)初次手术后病变节段小关节突承受应力增大，引起关节突增生、退变加剧，并可压迫神经根。(2)初次手术后病变节段腰椎活动度减少，导致相邻椎间盘压力增加，加重相邻椎间盘退变、突出。(3)椎间盘的生物力学功能是维持椎间隙高度，吸收震荡，并承载躯体体重，支持日常生活，而腰椎间盘突出症患者因纤维环破裂、髓核突出、脱出，使功能性脊柱运动单位失衡，加上手术破坏了脊柱后柱、纤维环和髓核的完整性，术后使得椎间盘与上、下椎体所形成的赖以维持平衡的解剖结构受到破坏，腰椎运动节段矢状面稳定性改变，该节段潜在不稳，是同间隙复发及腰腿痛的生物力学基础〔5〕。因此，腰椎间盘手术后的患者，一些日常娱乐活动和工作等因素均可导致过度疲劳，使椎间盘退变进一步加重，并引起下腰痛，而且关节面变窄、椎体骨刺形成，加重下腰痛。另外，为了避免椎间隙高度的丢失，初次手术往往仅摘除突出物，对椎间隙内髓核未完全取尽，这也是导致同一间隙再次突出的一个原因。
此外，年轻患者手术后严重下腰痛发生率比其他年龄段高，可能是由于术后年轻人参加的活动比较频繁，且比较剧烈，因此发生下腰痛及腰椎间盘再突出的可能性大。另外，在这部分腰椎间盘再突出的患者中绝大部分是在原节段基础上再突出，而在再次手术前所有患者椎间隙高度与首次手术前相比均大于75%，表明保持良好的椎间隙高度的患者更加容易发生腰椎间盘再突出。因此，作者认为在年轻患者首次手术时可以根据情况适当考虑脊柱融合，减少再手术的可能性。
参考文献：
〔1〕 郭庆升，华凯，廖承杰，等.经后路手术治疗腰椎间盘突出症的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2002，12：14351436.
〔2〕 Frymoyer JW.The role of spine fusion[J].Spine,1987,6:284.
〔3〕 Findlay GF,Hall BI,Musa,et al.A 10year followup the outcome of lumber microdiscectomy[J].Spine,1998,23:11681171.
〔4〕 Dvorak J,Gauchat MH,Valach L.The outcome of surgery for lumbar disc herniation.1.A 4~17 years followup with emphasis on somatic aspects[J].Spine,1988,13:14181422.
〔5〕 吴卫平，楼列名，陈正启,等.腰椎间盘突出症再手术的原因及对策[J].骨与关节损伤杂志，2004，19：516518.
(第二军医大学附属长征医院，上海 200003), 百拇医药(钱列，贾连顺，陈雄生，邵 将，严望军，曹师峰)