结直肠癌与围手术期的营养支持
结直肠癌患者出现营养不良的原因很多，主要是来源于“寄生”于宿主的肿瘤的代谢，所以外科的介入非常重要，营养不良不仅会导致手术并发症及死亡率的增加而且会引起患者的抑郁，严重影响了生活质量，为了阻止或纠正这种营养不良的进程，营养支持就非常重要。目前对结直肠癌的围手术期营养支持的观点都不尽相同，甚至在许多方面存在着争论。
1 围手术期患者营养状态的评定
对于围手术期的结直肠癌患者，无论采用何种营养支持方法首先都要判定是否存在营养不良。肿瘤的患者，根据肿瘤的类型、位置、分期及扩散的不同，有30%～90%的患者会出现不同程度的营养不良，胃肠道肿瘤的患者由于摄入的影响，会更多的表现出营养不良。Edington\[1\]对能走动的肿瘤患者调查发现103%会出现营养不良，而Tchekmedyian\[2\]在相同的调查研究中发现有59%的患者体重下降>5%，这说明营养评定的结果很大程度上取决于营养评定的方法。
营养状态的评定在国外最常采用的是问卷形式的主观通用评分法(subjective global assessment, SGA)\[3\]及营养危险评分(nutritional risk score,NRS)即Reilly评分法\[4\]。SGA评分包括过去一年的体重变化，过去一个月的进食情况，过去2个月的不良症状，过去一个月的体能变化。患者的回答被分为0～4分，然后进行相加得总分，总分越高则营养不良得程度越严重。SGA评分与客观指标如人体测量，白蛋白水平紧密相连，能准确得预测术后患者得状态，敏感度为82%，特异性为72%。Reilly评分是一5项的问卷式调查，包括动态的观察体重下降、体质指数、食欲、自主进食的能力和伴发疾病。Reilly评分将营养不良分为轻度、中度及重度，这个评分方法在营养学领域被广泛的采用。最近冰岛又发展一9项问卷来评定营养不良\[5\]，这些措施都是无损伤、免费、省时、易用的，能准确的判定病人是否存在营养不良。
在国内，最常采用的仍然是体重变化及内脏蛋白测定来评定营养状态。通常按3个月内体重下降10%，20%和30%的标准将营养不良分为轻度、中度和重度，但是这种粗略的评定方法就会引起研究结果的极大差异。另一种体重评定方法是按照Broca改良公式计算理想体重：理想体重(kg)＝\[身高(cm)-100\]×09如果实测体重是理想体重的±10%，为正常范围，下降10%～20%、20%～40%、40%以上，分别为轻度、中度和重度营养不良。但是这个公式没有考虑到年龄和性别等诸多因素，例如从60岁到80岁每年人体的身高都会下降05 cm。还有一种按照体重的动态变化来评定营养状态的方法(如表1)。表1 根据体重丢失的百分比来分类营养状态表2 常用血浆蛋白浓度和意义但是结直肠癌患者的很多临床情况会干扰测量结果，例如脱水、肝肾功能不全等。而且转铁蛋白的半衰期短，只能反映最近的营养支持，它的费用要远大于它所提供的价值。白蛋白的半衰期是20 d，在内环境稳定的情况下，它的浓度下降反映了长期的营养缺乏。总之，目前还没有一个理想的评定营养状态的金标准。
2 结直肠癌的围手术期处理与营养的关系
对于结直肠癌的患者，传统的围手术期护理强调了患者及其胃肠道的休息，但是由于围手术期尤其是术后分解代谢的增加，如果没有措施立即恢复患者的功能就会出现患者的功能尤其是胃肠道功能明显的下降。这两方面的冲突就产生了对外科患者恢复的诸多新的观念。2001年在北欧的5个国家(苏格兰、瑞典、丹麦、挪威和荷兰)的5所大学/外科部成立了一个促进术后恢复(enhanced recovery after surgery,ERAS)组织，最近这个组织的成员提出了许多关于围手术期处理的新观念。
对于结直肠癌患者，首先是术前的肠道准备。最传统的方法是口服洗肠液，其次是机械洗肠，这在国内大多数医院中被广泛采纳。而这种肠道准备会导致患者的应激反应及脱水、水电介质紊乱，尤其是老年患者，这无意中增加了围手术期营养支持的负担。至于这种肠道准备到底有多大作用，最近研究发现肠道准备对结直肠癌手术没有多大意义\[6\]，反而会增加吻合口瘘的几率。肠道准备只对需要行TEM手术的患者有用。
在标准的择期结直肠手术中，一般都会在午夜禁食水，但是最近的研究发现，这项措施根本就没有科学依据。多国麻醉协会(Several National Anaesthesia Societies)认为术前2 h禁食液体，术前6 h禁食固体就可以了。午夜前提供800 mL或术前2～3 h提供400 mL的碳水化合物饮料(126%)会减少患者术前的饥渴、焦虑，明显减少术后的胰岛素抵抗\[7\]，后者是一个争论术后短期内是否予以营养支持的原因。这样，患者就会处于一个合成代谢状态，就会从术后的营养支持中获得更大的益处。
至于结直肠患者围手术期的液体补充，除了上诉的术前措施外，还涉及术中及术后的问题。传统方式是手术当日从静脉补充35～5 L液体，在接下来的3～4 d，每日补充2 L使围手术期的体重增加3～6千克。但是最近的研究发现，只提供需要维持体液平衡的静脉输液会减少术后的并发症及缩短住院时间\[8\]。手术中会出现血管扩张而引起血容量相对不足，如果输入过多的钠盐的话会延迟正常胃肠道功能的恢复，增加术后的并发症。尤其是对营养不良的患者，维持组织足够的灌注而不是过多的钠盐或水非常重要，在术中可以用经食管内多普勒超声来监测心脏的排出量。ERAS认为，即使是对结直肠手术，术后2小时就可以通过口服补充液体，手术当天经口摄入液体量要>800 mL，只要经口摄入量充足，就完全可以停止静脉输液，这个目标应该在术后第一天就实现。
3 结直肠癌的围手术期营养问题
对于营养状态正常的患者，术后快速的恢复胃肠道功能能够摄入足够的食物是结直肠手术术后最主要的目的。对结直肠手术早期的肠内营养或经口摄入对比完全禁食的研究发现，禁食对择期的肠道手术意义不大\[9\]。早期进食即减少各种感染的几率又缩短住院时间。而且，对于结直肠手术，早期的进食并不能增加吻合口裂开的几率。但是如果缺乏相应的治疗，早期进食会增加呕吐的几率，而且早期的肠内营养会引起胃肠胀气。
对于营养不良的患者，1995年的法国会议及1997年的北欧会议都强调围手术期营养支持的重要性，得出的结论是，对于出现营养不良的胃肠道肿瘤患者，术前7～10 d应用全胃肠外营养会减少10%的手术后的并发症，而且这种营养支持对于严重的营养不良的患者明显有益，例如会增加血浆蛋白、减少体重的下降、更好的耐受手术。但是这种营养支持术后也至少要持续5 d，这样另一种并发症(导管性感染)就增加10%。所以在ERAS还是提倡肠内的营养，因为小肠在术后即使失去蠕动也会立即恢复它的吸收营养的功能，所以他们认为术前及术后前4 d采用经口营养支持(oral nutritional supplements,ONS)能够成功的补充能量和蛋白\[10\]，快速的促进了术后恢复，而且采用ONS的患者可以在家中继续纠正营养不良，明显提高了生活质量。
至于所采用的营养制剂，目前比较流行免疫营养支持，所谓的免疫营养支持就是通过使用一些特异性免疫营养物质，不但改善肿瘤患者的营养，而且发挥改善免疫机制，调节机体炎性反应的作用。研究发现行结直肠手术的患者术前1周及术后1周予以口服或肠内补充精氨酸、n3脂肪酸和核苷酸明显减少所有的并发症。但是对于它的费用相对于它的价值的评价目前仍有争论。
4 肠内营养与肠外营养
对于结直肠癌手术，一提到营养支持几乎大多数人都会想到全胃肠外营养(TPN),TPN几乎就是营养支持的代名词。但是现在营养学者又似乎都在提倡肠内营养，那么对于手术尤其是结直肠手术，到底选择哪一种营养支持更为理想呢？
首先，无论采用哪种营养支持方式，都有不同的并发症。通常情况下，由于肠外营养的侵袭性操作，它带来的并发症要比肠内营养多。其次，它们对器官功能尤其是胃肠道功能的影响不同，肠内营养会更好的被肠道利用，从而会减少胃肠道黏膜的萎缩、减少手术的应激反应保持正常肠道的免疫功能。在外科手术早期肠内营养与肠外营养的对比研究中发现，即使排除TPN所带来的导管感染，采用肠内营养支持的患者出现感染的并发症远比采用TPN低。即使在营养不良的胃肠道肿瘤患者中，肠内营养带来的并发症比TPN也更少，住院时间也短。而对围手术期TPN作用的研究发现，在营养状态正常及轻度营养不良的患者，围手术期给予TPN并不能减少并发症及死亡率，患者不能从TPN中获益反而增加了感染的并发症。所以结论就是只要条件允许，尽可能的采用肠内营养，但是对于严重营养不良的患者或如果需要的营养支持超过一周而肠内途径又不允许的话就应该早期考虑TPN。
参 考 文 献
1Edington J, Kon P, Martyn C. Prevalence of malnutrition in patients in general practice. Clin Nutr,1996,15:603.
2Tchekmedyian NS. Costs and benefits of nutrition support in cancer. Oncology,1995,9(11):7984.
3Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, et al. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. N Eng J Med,1982,306(16):96972.
4Reilly JJ, Wilson J, Durnin JV. Determination of body composition from skinfold thickness:a validation study. Arch Dis Child,1995, 73(4):30510.
5Thorsdottir I, Eriksen B, Eysteinsdottir S. Nutritional status at submission for dietetic services and screening for malnutrition at admission to hospital. Clin Nutr,1999,18:1521.
6Slim K, Vicaut E, Panis Y,et al. Metaanalysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg,2004,91(9):112530.
7Soop M, Nygren J, Myrenfors P,et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenutes immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab,2001, 280(4): E57683.
8Brandstrup B, Tonnesen H, BeierHolgersen R,et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications:comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessorblinded muticenter tria. Ann Surg,2003, 238(5):6418.
9Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis of controlled trials. Br Med J,2001, 323(7316):7736.
10Fearon KC, Luff R. The nutritional mangement of surgical patients: enhanced recovery after surgery. Proc Nutr Soc,2003,62(4):80711.
中国医科大学盛京医院肛肠外科 沈阳 110004, http://www.100md.com(陈春生 丛进春)
1 围手术期患者营养状态的评定
对于围手术期的结直肠癌患者，无论采用何种营养支持方法首先都要判定是否存在营养不良。肿瘤的患者，根据肿瘤的类型、位置、分期及扩散的不同，有30%～90%的患者会出现不同程度的营养不良，胃肠道肿瘤的患者由于摄入的影响，会更多的表现出营养不良。Edington\[1\]对能走动的肿瘤患者调查发现103%会出现营养不良，而Tchekmedyian\[2\]在相同的调查研究中发现有59%的患者体重下降>5%，这说明营养评定的结果很大程度上取决于营养评定的方法。
营养状态的评定在国外最常采用的是问卷形式的主观通用评分法(subjective global assessment, SGA)\[3\]及营养危险评分(nutritional risk score,NRS)即Reilly评分法\[4\]。SGA评分包括过去一年的体重变化，过去一个月的进食情况，过去2个月的不良症状，过去一个月的体能变化。患者的回答被分为0～4分，然后进行相加得总分，总分越高则营养不良得程度越严重。SGA评分与客观指标如人体测量，白蛋白水平紧密相连，能准确得预测术后患者得状态，敏感度为82%，特异性为72%。Reilly评分是一5项的问卷式调查，包括动态的观察体重下降、体质指数、食欲、自主进食的能力和伴发疾病。Reilly评分将营养不良分为轻度、中度及重度，这个评分方法在营养学领域被广泛的采用。最近冰岛又发展一9项问卷来评定营养不良\[5\]，这些措施都是无损伤、免费、省时、易用的，能准确的判定病人是否存在营养不良。
在国内，最常采用的仍然是体重变化及内脏蛋白测定来评定营养状态。通常按3个月内体重下降10%，20%和30%的标准将营养不良分为轻度、中度和重度，但是这种粗略的评定方法就会引起研究结果的极大差异。另一种体重评定方法是按照Broca改良公式计算理想体重：理想体重(kg)＝\[身高(cm)-100\]×09如果实测体重是理想体重的±10%，为正常范围，下降10%～20%、20%～40%、40%以上，分别为轻度、中度和重度营养不良。但是这个公式没有考虑到年龄和性别等诸多因素，例如从60岁到80岁每年人体的身高都会下降05 cm。还有一种按照体重的动态变化来评定营养状态的方法(如表1)。表1 根据体重丢失的百分比来分类营养状态表2 常用血浆蛋白浓度和意义但是结直肠癌患者的很多临床情况会干扰测量结果，例如脱水、肝肾功能不全等。而且转铁蛋白的半衰期短，只能反映最近的营养支持，它的费用要远大于它所提供的价值。白蛋白的半衰期是20 d，在内环境稳定的情况下，它的浓度下降反映了长期的营养缺乏。总之，目前还没有一个理想的评定营养状态的金标准。
2 结直肠癌的围手术期处理与营养的关系
对于结直肠癌的患者，传统的围手术期护理强调了患者及其胃肠道的休息，但是由于围手术期尤其是术后分解代谢的增加，如果没有措施立即恢复患者的功能就会出现患者的功能尤其是胃肠道功能明显的下降。这两方面的冲突就产生了对外科患者恢复的诸多新的观念。2001年在北欧的5个国家(苏格兰、瑞典、丹麦、挪威和荷兰)的5所大学/外科部成立了一个促进术后恢复(enhanced recovery after surgery,ERAS)组织，最近这个组织的成员提出了许多关于围手术期处理的新观念。
对于结直肠癌患者，首先是术前的肠道准备。最传统的方法是口服洗肠液，其次是机械洗肠，这在国内大多数医院中被广泛采纳。而这种肠道准备会导致患者的应激反应及脱水、水电介质紊乱，尤其是老年患者，这无意中增加了围手术期营养支持的负担。至于这种肠道准备到底有多大作用，最近研究发现肠道准备对结直肠癌手术没有多大意义\[6\]，反而会增加吻合口瘘的几率。肠道准备只对需要行TEM手术的患者有用。
在标准的择期结直肠手术中，一般都会在午夜禁食水，但是最近的研究发现，这项措施根本就没有科学依据。多国麻醉协会(Several National Anaesthesia Societies)认为术前2 h禁食液体，术前6 h禁食固体就可以了。午夜前提供800 mL或术前2～3 h提供400 mL的碳水化合物饮料(126%)会减少患者术前的饥渴、焦虑，明显减少术后的胰岛素抵抗\[7\]，后者是一个争论术后短期内是否予以营养支持的原因。这样，患者就会处于一个合成代谢状态，就会从术后的营养支持中获得更大的益处。
至于结直肠患者围手术期的液体补充，除了上诉的术前措施外，还涉及术中及术后的问题。传统方式是手术当日从静脉补充35～5 L液体，在接下来的3～4 d，每日补充2 L使围手术期的体重增加3～6千克。但是最近的研究发现，只提供需要维持体液平衡的静脉输液会减少术后的并发症及缩短住院时间\[8\]。手术中会出现血管扩张而引起血容量相对不足，如果输入过多的钠盐的话会延迟正常胃肠道功能的恢复，增加术后的并发症。尤其是对营养不良的患者，维持组织足够的灌注而不是过多的钠盐或水非常重要，在术中可以用经食管内多普勒超声来监测心脏的排出量。ERAS认为，即使是对结直肠手术，术后2小时就可以通过口服补充液体，手术当天经口摄入液体量要>800 mL，只要经口摄入量充足，就完全可以停止静脉输液，这个目标应该在术后第一天就实现。
3 结直肠癌的围手术期营养问题
对于营养状态正常的患者，术后快速的恢复胃肠道功能能够摄入足够的食物是结直肠手术术后最主要的目的。对结直肠手术早期的肠内营养或经口摄入对比完全禁食的研究发现，禁食对择期的肠道手术意义不大\[9\]。早期进食即减少各种感染的几率又缩短住院时间。而且，对于结直肠手术，早期的进食并不能增加吻合口裂开的几率。但是如果缺乏相应的治疗，早期进食会增加呕吐的几率，而且早期的肠内营养会引起胃肠胀气。
对于营养不良的患者，1995年的法国会议及1997年的北欧会议都强调围手术期营养支持的重要性，得出的结论是，对于出现营养不良的胃肠道肿瘤患者，术前7～10 d应用全胃肠外营养会减少10%的手术后的并发症，而且这种营养支持对于严重的营养不良的患者明显有益，例如会增加血浆蛋白、减少体重的下降、更好的耐受手术。但是这种营养支持术后也至少要持续5 d，这样另一种并发症(导管性感染)就增加10%。所以在ERAS还是提倡肠内的营养，因为小肠在术后即使失去蠕动也会立即恢复它的吸收营养的功能，所以他们认为术前及术后前4 d采用经口营养支持(oral nutritional supplements,ONS)能够成功的补充能量和蛋白\[10\]，快速的促进了术后恢复，而且采用ONS的患者可以在家中继续纠正营养不良，明显提高了生活质量。
至于所采用的营养制剂，目前比较流行免疫营养支持，所谓的免疫营养支持就是通过使用一些特异性免疫营养物质，不但改善肿瘤患者的营养，而且发挥改善免疫机制，调节机体炎性反应的作用。研究发现行结直肠手术的患者术前1周及术后1周予以口服或肠内补充精氨酸、n3脂肪酸和核苷酸明显减少所有的并发症。但是对于它的费用相对于它的价值的评价目前仍有争论。
4 肠内营养与肠外营养
对于结直肠癌手术，一提到营养支持几乎大多数人都会想到全胃肠外营养(TPN),TPN几乎就是营养支持的代名词。但是现在营养学者又似乎都在提倡肠内营养，那么对于手术尤其是结直肠手术，到底选择哪一种营养支持更为理想呢？
首先，无论采用哪种营养支持方式，都有不同的并发症。通常情况下，由于肠外营养的侵袭性操作，它带来的并发症要比肠内营养多。其次，它们对器官功能尤其是胃肠道功能的影响不同，肠内营养会更好的被肠道利用，从而会减少胃肠道黏膜的萎缩、减少手术的应激反应保持正常肠道的免疫功能。在外科手术早期肠内营养与肠外营养的对比研究中发现，即使排除TPN所带来的导管感染，采用肠内营养支持的患者出现感染的并发症远比采用TPN低。即使在营养不良的胃肠道肿瘤患者中，肠内营养带来的并发症比TPN也更少，住院时间也短。而对围手术期TPN作用的研究发现，在营养状态正常及轻度营养不良的患者，围手术期给予TPN并不能减少并发症及死亡率，患者不能从TPN中获益反而增加了感染的并发症。所以结论就是只要条件允许，尽可能的采用肠内营养，但是对于严重营养不良的患者或如果需要的营养支持超过一周而肠内途径又不允许的话就应该早期考虑TPN。
参 考 文 献
1Edington J, Kon P, Martyn C. Prevalence of malnutrition in patients in general practice. Clin Nutr,1996,15:603.
2Tchekmedyian NS. Costs and benefits of nutrition support in cancer. Oncology,1995,9(11):7984.
3Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, et al. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. N Eng J Med,1982,306(16):96972.
4Reilly JJ, Wilson J, Durnin JV. Determination of body composition from skinfold thickness:a validation study. Arch Dis Child,1995, 73(4):30510.
5Thorsdottir I, Eriksen B, Eysteinsdottir S. Nutritional status at submission for dietetic services and screening for malnutrition at admission to hospital. Clin Nutr,1999,18:1521.
6Slim K, Vicaut E, Panis Y,et al. Metaanalysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg,2004,91(9):112530.
7Soop M, Nygren J, Myrenfors P,et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenutes immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab,2001, 280(4): E57683.
8Brandstrup B, Tonnesen H, BeierHolgersen R,et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications:comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessorblinded muticenter tria. Ann Surg,2003, 238(5):6418.
9Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis of controlled trials. Br Med J,2001, 323(7316):7736.
10Fearon KC, Luff R. The nutritional mangement of surgical patients: enhanced recovery after surgery. Proc Nutr Soc,2003,62(4):80711.
中国医科大学盛京医院肛肠外科 沈阳 110004, http://www.100md.com(陈春生 丛进春)