药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，有时小剂量即可引起较大的生理病理反应，对人体能有很大的调节作用。一旦调配时发生差错事故，轻者延误病人的治疗，重者给病人带来不应有的生理和心理创伤，甚至造成死亡。因此，预防差错事故的发生，降低医疗差错事故发生率，是门诊药房调剂管理的重要内容之一。

     1 差错事故的种类

    门诊调剂工作是病人来医院就医的最后一个环节，调剂工作质量的高低直接影响到病人对医院工作的评价。一旦出现差错，将给医院造成不良影响。常见的差错有以下几种。

    1.1 处方医师错误 医师由于不了解药品品名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，收方、调配及发药者未能检查发现，依照错误处方调配。

    1.2 调配错误 配方者错误调配药品品种、规格、剂量以及用法错误，发药时药物给错病人 ......