急性重症胆管炎62例治疗体会
急性重症胆管炎(ACST)亦称急性梗阻性化脓胆管炎(AOSC)，为一严重的胆管感染性疾病，它起病急骤，进展迅速，病情易于恶化，病死率高。本院1992～2002年ACST诊治62例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例，男24例，女38例；21～49岁16例，50～69岁38例，>70岁8例，平均51.4岁。死亡4例，其中保守治疗失败2例，其余2例为手术治疗。
1.2 临床表现 62例均有Charcot三联征，血压均有不同程度的下降，其中≤80/60mmHg 40例，≤60/40mmHg 12例，神志改变的16例，昏迷2例，高热60例。
1.3 实验室检查 WBC (10～48.5)×109/L，平均21.8×109/L，黄疸指数25～180u，平均30.4u。因基层医院条件所限，均未做胆汁培养。
2 讨论
2.1 解除梗阻，引流胆汁 ACST的根本病理变化是由于胆道梗阻，胆汁郁积，形成胆管内胆汁化脓性改变及胆管内高压，出现一系列感染症状和胆管高压所致的综合症状。不失时机地解除胆管梗阻，引流脓性胆汁，阻断大量细菌和毒素返流入血这一关键环节，才能在重要脏器功能不可逆性损害和严重并发症发生之前，逆转病情发展，因此诊断一旦确立，尽早手术，解除梗阻。
ACST的手术疗效与手术时机有密切关系，而ACST往往有不同程度的血压下降，而血压下降的程度对手术能否顺利进行及预后影响很大。本组入院时血压≤80/60mmHg 40例，其中12例≤60/40mmHg，死亡4例中，2例入院时血压60/40mmHg，笔者认为，不论入院时血压下降程度如何，经短时间抗休克、抗感染、纠酸、处理电解质紊乱后，只要血压有回升或稳定在原水平，均应不失时机抓紧手术。手术力求简单迅速，对病情复杂，尤其是老年ACST可先用PTCD减压，积极做好术前准备，为清除病灶手术创造条件。
2.2 休克的处理 抗休克、抗感染是ACST的重要环节，患者常因高热、呕吐，不能进食而出现水电解质紊乱(尤其是低血钾)、代谢性酸中毒和休克，所以首先措施是扩充血容量，恢复器官组织的血流灌注，临床上常以50%GNS平衡盐溶液为首选。低分子右旋糖酐可以疏通微循环、降低血液粘稠度，同时可附着在血管内壁、红细胞及血小板表面，有防DIC的作用。输入新鲜血浆、全血、白蛋白，可有效地增加血容量，提出血液携氧能力，供给凝血因子，在充分扩容的基础上可使用血管活性药物，多巴胺可选择性地扩张内脏血管，尤其是肾脏小动脉和冠状动脉作用较好，654-2可解除毛细血管痉挛，改善微循环，减少腺体分泌，对抗革兰阴性菌产生的内毒素。短期大量应用激素可通过多种机制保护细胞能量代谢，稳定溶酶体膜，解除毛细血管痉挛，改善微循环，提高机体应激能力。纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠，初次给200ml左右，以后根据生化检测结果调整用量，恢复血容量纠正酸中毒的同时，应注意保护肾功能，使用速尿等利尿剂促进毒素排泄。尤其低钾血症，应根据生化指标予以纠正。
ACST多数为革兰阴性杆菌和厌氧菌混合感染，应早期足量应用广谱抗生素，还需兼顾厌氧菌感染，本院常用氨苄青霉素、丁胺卡那霉素和甲硝唑联合应用。如效果不佳可改氨苄青霉素为先锋V或先锋必，多能控制感染。
作者单位： 810800 青海民和，民和县医院
(编辑：邓 锋), http://www.100md.com(祁登山)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例，男24例，女38例；21～49岁16例，50～69岁38例，>70岁8例，平均51.4岁。死亡4例，其中保守治疗失败2例，其余2例为手术治疗。
1.2 临床表现 62例均有Charcot三联征，血压均有不同程度的下降，其中≤80/60mmHg 40例，≤60/40mmHg 12例，神志改变的16例，昏迷2例，高热60例。
1.3 实验室检查 WBC (10～48.5)×109/L，平均21.8×109/L，黄疸指数25～180u，平均30.4u。因基层医院条件所限，均未做胆汁培养。
2 讨论
2.1 解除梗阻，引流胆汁 ACST的根本病理变化是由于胆道梗阻，胆汁郁积，形成胆管内胆汁化脓性改变及胆管内高压，出现一系列感染症状和胆管高压所致的综合症状。不失时机地解除胆管梗阻，引流脓性胆汁，阻断大量细菌和毒素返流入血这一关键环节，才能在重要脏器功能不可逆性损害和严重并发症发生之前，逆转病情发展，因此诊断一旦确立，尽早手术，解除梗阻。
ACST的手术疗效与手术时机有密切关系，而ACST往往有不同程度的血压下降，而血压下降的程度对手术能否顺利进行及预后影响很大。本组入院时血压≤80/60mmHg 40例，其中12例≤60/40mmHg，死亡4例中，2例入院时血压60/40mmHg，笔者认为，不论入院时血压下降程度如何，经短时间抗休克、抗感染、纠酸、处理电解质紊乱后，只要血压有回升或稳定在原水平，均应不失时机抓紧手术。手术力求简单迅速，对病情复杂，尤其是老年ACST可先用PTCD减压，积极做好术前准备，为清除病灶手术创造条件。
2.2 休克的处理 抗休克、抗感染是ACST的重要环节，患者常因高热、呕吐，不能进食而出现水电解质紊乱(尤其是低血钾)、代谢性酸中毒和休克，所以首先措施是扩充血容量，恢复器官组织的血流灌注，临床上常以50%GNS平衡盐溶液为首选。低分子右旋糖酐可以疏通微循环、降低血液粘稠度，同时可附着在血管内壁、红细胞及血小板表面，有防DIC的作用。输入新鲜血浆、全血、白蛋白，可有效地增加血容量，提出血液携氧能力，供给凝血因子，在充分扩容的基础上可使用血管活性药物，多巴胺可选择性地扩张内脏血管，尤其是肾脏小动脉和冠状动脉作用较好，654-2可解除毛细血管痉挛，改善微循环，减少腺体分泌，对抗革兰阴性菌产生的内毒素。短期大量应用激素可通过多种机制保护细胞能量代谢，稳定溶酶体膜，解除毛细血管痉挛，改善微循环，提高机体应激能力。纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠，初次给200ml左右，以后根据生化检测结果调整用量，恢复血容量纠正酸中毒的同时，应注意保护肾功能，使用速尿等利尿剂促进毒素排泄。尤其低钾血症，应根据生化指标予以纠正。
ACST多数为革兰阴性杆菌和厌氧菌混合感染，应早期足量应用广谱抗生素，还需兼顾厌氧菌感染，本院常用氨苄青霉素、丁胺卡那霉素和甲硝唑联合应用。如效果不佳可改氨苄青霉素为先锋V或先锋必，多能控制感染。
作者单位： 810800 青海民和，民和县医院
(编辑：邓 锋), http://www.100md.com(祁登山)