牵引综合治疗椎动脉型颈椎病疗效分析
[摘 要] 目的：通过彩色多普勒超声检查了解颈椎牵引等综合治疗对椎动脉型颈椎病(CSA)治疗的意义。方法：对198例CSA全部做X线、CT及超声检查，结合临床确诊，随机分为牵引综合治疗组和单独牵引组各99例，观察对CSA进行颈椎牵引加药物外用加手法整复及TDP照射4种疗法同时治疗的疗效与单独牵引治疗进行比较。结果：经Ridit分析，认为牵引综合治疗疗效较单纯牵引差异显著，有统计学意义。结论：牵引综合治疗疗效高，缩短了治疗时间和疗程，认为牵引等综合治疗较单独牵引治疗疗效高。
[关键词] 椎动脉型颈椎病；牵引；超声
Analysis on the Effect of Traction with Comprehensive Treatment upon Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type
JIANG Ying1，ZHAO Tao1，SONG Ruili3，et al
(1.Institute of Cervical Spondylosis of Weihai，Shandong 264200，China；
2.The Second Municipal Hospital of Weihai，Shandong 264200，China;
3.The Municipal Hospital of Weihai，Shandong 264200,China)
Abstract：Objective To study，by Color Doppler Ultrasonography，the effects of cervical traction with comprehensive treatments on CSA.Methods 198 patients，all diagnosed as CSA by X Ray，CT and Ultrasonography，were randomly halved:the group by traction with comprehensive treatments，and the comparison group by traction only.The former was treated with traction，external use of medicine，massage and TDP irradiation at the same time，while the latter was treated with traction only.The treatment effects were observed，studied and compared.Results The RIDIT analysis shows that traction together with comprehensive treatments on CSA is much more curative than traction alone.This is of great statistical significance.Conclusion Traction together with comprehensive treatments can shorten the period of treatment;it is more curative than traction alone.
Key words:Cervical spondylosis of vertebral artery type;Traction;
Ultrasonpgraphy
我所对99例CSA采用颈椎牵引加药物外用、手法整复及TDP照射综合治疗，并与99例CSA单独牵引比较，认为综合治疗疗效高，其是行之有效的最佳治疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组CSA 198例，随机分为牵引综合治疗组和单独牵引组。牵引综合治疗组男66例，女33例，年龄最小13岁，年龄最大72岁，平均51岁。病程最短1个月，最长30 a。单纯牵引组男64例，女35例，最小12岁，最大70岁，平均50岁，病程最短20 d，最长28 a。临床表现为颈肩背臂痛、头痛、头晕、恶心、呕吐、耳聋、耳鸣、视物不清、站立不稳、胸闷、胸痛、心慌、血压不稳，椎旁及枕大神经压痛，颈神经根牵拉试验及挤压试验和椎动脉扭屈试验(旋颈征)均阳性。皆符合1992年第二届颈椎病专题座谈会上制定关于CSA的诊断标准[1]。两组年龄、性别、病程、病情等级分布差异均无显著性意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 影像学检查 198例CSA全部做了颈椎X线、CT检查及椎动脉彩色多普勒超声检查。
1.2.1 X线检查结果 皆有颈椎曲度直，颈椎间隙变窄和椎体增生(以钩椎关节明显)，小关节失稳。其中60例伴有项韧带和前、后纵韧带骨化。
1.2.2 CT检查结果 198例做颈椎CT皆有多个颈椎增生和颈椎间盘突出或膨出。其中后纵韧带骨化者96例，黄韧带肥厚58例，小关节失稳、狭窄、破坏、增生者86例。
1.2.3 彩色多普勒超声检查 本研究主要以此项检查结合临床确诊和检测CSA治疗前后的改变，其通过二维超声、频谱多普勒、彩色多普勒改变，观察椎动脉椎骨段走行及内径(VA)，最大血流速(Vs)，最小血流速(Vd)，阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。颈椎超声检查在常规卧位正常者，再给予旋颈检查。其中186例VA<3 mm，198例Vs<35 cm/s，185例Vd<15 cm/s，175例RI>0.72，178例PI>1.3。
1.3 方法
1.3.1 检查方法及标准 本研究以X线、CT检查确诊颈椎病患者，再以彩色多普勒超声结合临床确诊CSA，并对治疗前后进行观察，对超声检查正常者我们再采用CSA旋颈征的办法检查。具体检查办法是：使用AcusonAsepen彩色多普勒超声诊断仪，宽频探头频率范围7.0 MHz~10.0 MHz。受检查者平卧位，颈部垫高，头略向后仰，做颈部旋转试验时，检查一侧椎动脉时以转向对侧约70°。首先将探头置于患者颈部颈总动脉后外方，显示椎动脉颈段，并沿其长轴向上移动至颈椎横突孔，观察椎动脉由此向上穿横突孔直到第一颈椎[2]。观察VA<3 mm、Vs<35 cm/s、Vd <15 cm/s、RI>0.72、PI>1.3诊断为CSA。
1.3.2 治疗方法 对于198例CSA患者在严格按颈椎病患者的不同，部位不同，给予不同牵引角度(上颈椎牵引角度5°~10°，C4～5为0°， C5～6为前屈5°~10°，C6～7为前屈15°~20°)，牵引力为体重的15%~20%及相应的牵引时间(15 min~20 min)的颈椎牵引[3]。对牵引综合治疗组再同时给予颈后外用扶他林软膏、红花油等并给予手法按摩整复5 min，继之再给TDP照射15 min~20 min，四种疗法同时应用，每天1次，10次为1疗程[4]，观察30 d。
1.3.3 疗效标准 CSA目前疗效评价标准主要根据眩晕等主要症状的改善程度分为痊愈、显效、有效、无效4个等级[5]。我们将临床症状体征改善及彩色多普勒超声检查的改善作为疗效评定标准。具体标准是：症状体征基本消失，旋颈征(-)，椎动脉超声检查仰卧位及旋颈位置正常为痊愈；症状体征明显好转，旋颈征(±)，椎动脉超声检查仰卧位正常，转颈位置(±)为显效；症状体征好转，旋颈征(+)，椎动脉超声检查仰卧位正常，转颈位置(+)为有效；症状体征无好转，旋颈征(+)，超声检查无改善为无效。
1.3.4 统计学处理 临床疗效比较采用Ridit分析。
2 结果
两组临床疗效比较，经Ridit分析，可信区间0.540 7~0.655 6，u＝2.393,P<0.05,差异有显著性，有统计学意义。两组临床疗效见表1。表1：两组临床疗效分析(略)
3 讨论
3.1 超声检查在CSA诊治中的意义 随着医学影像学的发展，颈椎病的诊断取得了巨大的发展，特别对颈椎病的分型诊断明朗化，对治疗有了明显的指导意义。CSA是颈椎病中的一种类型，彩色多普勒超声检查具有肯定的诊断价值[6]。特别是CSA的临床诊断要点之一就是头颈的旋转可以诱发头晕，即旋颈征(+)，符合生理解剖特点，故转颈试验在椎动脉受到增生的骨赘、脱出的间盘及小关节失稳的刺激或压迫时，做超声检查可见VA<3 mm，Vs<35 cm/s，Vd<15 cm/s，PI>1.3，RI>0.72的改变，临床出现一系列的症状及体征，即椎基底动脉供血不足(VBI)的临床表现。经治疗后上述超声改变亦随之好转，说明超声检查对CSA诊断和治疗前后的检测有肯定的价值，并且与其他检查相比，无创伤、无痛、费用低，简便易行、可反复动态观察，重复性好，是一种直观、科学的常用的临床诊断手段。
3.2 四种疗法联用效果 颈椎牵引加药物外用加手法整复及 TDP照射四种疗法同时治疗的非手术疗法起到标本兼治的效果。椎动脉颈椎段在C6～C1横突孔内纵向上行，其孔外侧位于钩椎关节的前外方及小关节的前下方，钩突至椎动脉间距平均在0.74 cm~0.87 cm[7],故颈椎的退行性变，钩椎关节及小关节关节突的增生，颈椎失稳，造成椎体旋转或侧摆移位，椎间盘的侧方突出，上关节突向前移位，可直接刺激压迫椎动脉造成椎动脉的弯曲及狭窄。也可刺激交感神经引起血管痉挛，导致椎动脉血流不畅从而产生VBI的一系列临床表现。其超声检查椎动脉的改变是狭窄扭曲、血流速下降和RI、PI增高。颈椎牵引和手法整复解除刺激和压迫达到治本，药物外用及TDP照射扩张椎动脉、增加椎动脉血流速和血流量，对CSA达到治标，四种疗法同时应用达到标本兼治，其疗法有良好的疗效。正如娄思权[8]所说颈椎病的治疗应以综合非手术治疗为主，非手术方法很多，主要方法有牵引治疗、手法治疗、运动治疗、物理因子治疗、药物(包括中西药内外用)治疗。牵引治疗是颈椎病治疗的主要手段之一，临床应用关键问题是把握好牵引适应证及正确选择牵引的参数；手法治疗颈椎病疗效已被得到充分肯定；物理因子治疗如能正确选择种类及参数，合理应用效果是不错的。故我们严格按上述CSA患者的不同及发病部位的不同给予不同的牵引角度，不同的牵引力及相应的牵引时间。并结合临床及X线超声检查在药物外用后给予手法整复；继之TDP照射。即在颈牵为主治疗手段下再配合手法整复、物理因子及药物外用，在解除椎动脉受压迫和受刺激的同时，增加椎动血流速和血流量，使之标本兼治，从而改善VBI的症状和体征。故其复发率低，改变了传统认为CSA治不好的观念，从上述结果可以看出，治疗后较治疗前有明显好转，说明颈牵和整复效果明显，是治本的有效方法。在颈牵整复同时药物外用及TDP照射，可增加椎动脉血流量，改善循环，增加代谢，消炎止痛，达到治标的功效。故四种疗法同时应用达到标本兼治，使之缩短治疗疗程和治疗时间，比单独颈椎牵引效果佳。
总之，颈椎病是常见病、多发病之一，目前多采用非手术方法治疗[9]，对CSA采用彩色多普勒观察，颈牵等四种疗法同时治疗，疗效肯定。并认为对CSA的诊治办法是科学、简便、宜行，宜于推广。
参考文献：
[1] 第二届颈椎病专题座谈会纪要.颈椎病专题座谈会拟定诊断标准及分型标准[J].中华外科杂志，1993，31(8)：472.
[2] 于爱莉，马冬涛，崔利军，等.颈部旋转在超声诊断椎动脉型颈椎病中的价值[J].中国医学影像学杂志，2003，11(1)：3233.
[3] 姜瑛，于子娟，陈绍晋,等.颈椎牵引X线研究及临床应用[J].颈腰痛杂志，2000，21(4)：274277.
[4] 姜瑛，王爱里，王其瑞.综合疗法治疗颈椎病疗效观察[J].山东医药，2000，40(7)：2829.
[5] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第一辑)[S].中华人民共和国卫生部制定发布，1993：2425.
[6] 乙方，龚新环，杜宁,等.彩色多普勒对椎动脉型颈椎病的诊断价值[J].中国超声医学杂志，1998，14(11)：47.
[7] 徐德永，栾红梅，李联忠,等.椎动脉型颈椎病发病机制初探[J].实用放射学杂志，1999，15：24.
[8] 娄思权，王楚怀.更深入地进行颈椎的研究[J].中国康复医学杂志，2003，18(7)：398.
[9] 李文凯，朱青安，钟世镇.牵引对颈椎核内压力影响的实验[J].中华理疗杂志，1998，21：94.
(1.威海市颈椎病研究所，山东 威海 264200；
2.威海市第二医院，山东 威海 264200；
3.威海市立医院，山东 威海 264200), http://www.100md.com(姜瑛，赵涛，宋瑞丽，王芳，李世桥，郭永宽，王有广)
[关键词] 椎动脉型颈椎病；牵引；超声
Analysis on the Effect of Traction with Comprehensive Treatment upon Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type
JIANG Ying1，ZHAO Tao1，SONG Ruili3，et al
(1.Institute of Cervical Spondylosis of Weihai，Shandong 264200，China；
2.The Second Municipal Hospital of Weihai，Shandong 264200，China;
3.The Municipal Hospital of Weihai，Shandong 264200,China)
Abstract：Objective To study，by Color Doppler Ultrasonography，the effects of cervical traction with comprehensive treatments on CSA.Methods 198 patients，all diagnosed as CSA by X Ray，CT and Ultrasonography，were randomly halved:the group by traction with comprehensive treatments，and the comparison group by traction only.The former was treated with traction，external use of medicine，massage and TDP irradiation at the same time，while the latter was treated with traction only.The treatment effects were observed，studied and compared.Results The RIDIT analysis shows that traction together with comprehensive treatments on CSA is much more curative than traction alone.This is of great statistical significance.Conclusion Traction together with comprehensive treatments can shorten the period of treatment;it is more curative than traction alone.
Key words:Cervical spondylosis of vertebral artery type;Traction;
Ultrasonpgraphy
我所对99例CSA采用颈椎牵引加药物外用、手法整复及TDP照射综合治疗，并与99例CSA单独牵引比较，认为综合治疗疗效高，其是行之有效的最佳治疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组CSA 198例，随机分为牵引综合治疗组和单独牵引组。牵引综合治疗组男66例，女33例，年龄最小13岁，年龄最大72岁，平均51岁。病程最短1个月，最长30 a。单纯牵引组男64例，女35例，最小12岁，最大70岁，平均50岁，病程最短20 d，最长28 a。临床表现为颈肩背臂痛、头痛、头晕、恶心、呕吐、耳聋、耳鸣、视物不清、站立不稳、胸闷、胸痛、心慌、血压不稳，椎旁及枕大神经压痛，颈神经根牵拉试验及挤压试验和椎动脉扭屈试验(旋颈征)均阳性。皆符合1992年第二届颈椎病专题座谈会上制定关于CSA的诊断标准[1]。两组年龄、性别、病程、病情等级分布差异均无显著性意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 影像学检查 198例CSA全部做了颈椎X线、CT检查及椎动脉彩色多普勒超声检查。
1.2.1 X线检查结果 皆有颈椎曲度直，颈椎间隙变窄和椎体增生(以钩椎关节明显)，小关节失稳。其中60例伴有项韧带和前、后纵韧带骨化。
1.2.2 CT检查结果 198例做颈椎CT皆有多个颈椎增生和颈椎间盘突出或膨出。其中后纵韧带骨化者96例，黄韧带肥厚58例，小关节失稳、狭窄、破坏、增生者86例。
1.2.3 彩色多普勒超声检查 本研究主要以此项检查结合临床确诊和检测CSA治疗前后的改变，其通过二维超声、频谱多普勒、彩色多普勒改变，观察椎动脉椎骨段走行及内径(VA)，最大血流速(Vs)，最小血流速(Vd)，阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。颈椎超声检查在常规卧位正常者，再给予旋颈检查。其中186例VA<3 mm，198例Vs<35 cm/s，185例Vd<15 cm/s，175例RI>0.72，178例PI>1.3。
1.3 方法
1.3.1 检查方法及标准 本研究以X线、CT检查确诊颈椎病患者，再以彩色多普勒超声结合临床确诊CSA，并对治疗前后进行观察，对超声检查正常者我们再采用CSA旋颈征的办法检查。具体检查办法是：使用AcusonAsepen彩色多普勒超声诊断仪，宽频探头频率范围7.0 MHz~10.0 MHz。受检查者平卧位，颈部垫高，头略向后仰，做颈部旋转试验时，检查一侧椎动脉时以转向对侧约70°。首先将探头置于患者颈部颈总动脉后外方，显示椎动脉颈段，并沿其长轴向上移动至颈椎横突孔，观察椎动脉由此向上穿横突孔直到第一颈椎[2]。观察VA<3 mm、Vs<35 cm/s、Vd <15 cm/s、RI>0.72、PI>1.3诊断为CSA。
1.3.2 治疗方法 对于198例CSA患者在严格按颈椎病患者的不同，部位不同，给予不同牵引角度(上颈椎牵引角度5°~10°，C4～5为0°， C5～6为前屈5°~10°，C6～7为前屈15°~20°)，牵引力为体重的15%~20%及相应的牵引时间(15 min~20 min)的颈椎牵引[3]。对牵引综合治疗组再同时给予颈后外用扶他林软膏、红花油等并给予手法按摩整复5 min，继之再给TDP照射15 min~20 min，四种疗法同时应用，每天1次，10次为1疗程[4]，观察30 d。
1.3.3 疗效标准 CSA目前疗效评价标准主要根据眩晕等主要症状的改善程度分为痊愈、显效、有效、无效4个等级[5]。我们将临床症状体征改善及彩色多普勒超声检查的改善作为疗效评定标准。具体标准是：症状体征基本消失，旋颈征(-)，椎动脉超声检查仰卧位及旋颈位置正常为痊愈；症状体征明显好转，旋颈征(±)，椎动脉超声检查仰卧位正常，转颈位置(±)为显效；症状体征好转，旋颈征(+)，椎动脉超声检查仰卧位正常，转颈位置(+)为有效；症状体征无好转，旋颈征(+)，超声检查无改善为无效。
1.3.4 统计学处理 临床疗效比较采用Ridit分析。
2 结果
两组临床疗效比较，经Ridit分析，可信区间0.540 7~0.655 6，u＝2.393,P<0.05,差异有显著性，有统计学意义。两组临床疗效见表1。表1：两组临床疗效分析(略)
3 讨论
3.1 超声检查在CSA诊治中的意义 随着医学影像学的发展，颈椎病的诊断取得了巨大的发展，特别对颈椎病的分型诊断明朗化，对治疗有了明显的指导意义。CSA是颈椎病中的一种类型，彩色多普勒超声检查具有肯定的诊断价值[6]。特别是CSA的临床诊断要点之一就是头颈的旋转可以诱发头晕，即旋颈征(+)，符合生理解剖特点，故转颈试验在椎动脉受到增生的骨赘、脱出的间盘及小关节失稳的刺激或压迫时，做超声检查可见VA<3 mm，Vs<35 cm/s，Vd<15 cm/s，PI>1.3，RI>0.72的改变，临床出现一系列的症状及体征，即椎基底动脉供血不足(VBI)的临床表现。经治疗后上述超声改变亦随之好转，说明超声检查对CSA诊断和治疗前后的检测有肯定的价值，并且与其他检查相比，无创伤、无痛、费用低，简便易行、可反复动态观察，重复性好，是一种直观、科学的常用的临床诊断手段。
3.2 四种疗法联用效果 颈椎牵引加药物外用加手法整复及 TDP照射四种疗法同时治疗的非手术疗法起到标本兼治的效果。椎动脉颈椎段在C6～C1横突孔内纵向上行，其孔外侧位于钩椎关节的前外方及小关节的前下方，钩突至椎动脉间距平均在0.74 cm~0.87 cm[7],故颈椎的退行性变，钩椎关节及小关节关节突的增生，颈椎失稳，造成椎体旋转或侧摆移位，椎间盘的侧方突出，上关节突向前移位，可直接刺激压迫椎动脉造成椎动脉的弯曲及狭窄。也可刺激交感神经引起血管痉挛，导致椎动脉血流不畅从而产生VBI的一系列临床表现。其超声检查椎动脉的改变是狭窄扭曲、血流速下降和RI、PI增高。颈椎牵引和手法整复解除刺激和压迫达到治本，药物外用及TDP照射扩张椎动脉、增加椎动脉血流速和血流量，对CSA达到治标，四种疗法同时应用达到标本兼治，其疗法有良好的疗效。正如娄思权[8]所说颈椎病的治疗应以综合非手术治疗为主，非手术方法很多，主要方法有牵引治疗、手法治疗、运动治疗、物理因子治疗、药物(包括中西药内外用)治疗。牵引治疗是颈椎病治疗的主要手段之一，临床应用关键问题是把握好牵引适应证及正确选择牵引的参数；手法治疗颈椎病疗效已被得到充分肯定；物理因子治疗如能正确选择种类及参数，合理应用效果是不错的。故我们严格按上述CSA患者的不同及发病部位的不同给予不同的牵引角度，不同的牵引力及相应的牵引时间。并结合临床及X线超声检查在药物外用后给予手法整复；继之TDP照射。即在颈牵为主治疗手段下再配合手法整复、物理因子及药物外用，在解除椎动脉受压迫和受刺激的同时，增加椎动血流速和血流量，使之标本兼治，从而改善VBI的症状和体征。故其复发率低，改变了传统认为CSA治不好的观念，从上述结果可以看出，治疗后较治疗前有明显好转，说明颈牵和整复效果明显，是治本的有效方法。在颈牵整复同时药物外用及TDP照射，可增加椎动脉血流量，改善循环，增加代谢，消炎止痛，达到治标的功效。故四种疗法同时应用达到标本兼治，使之缩短治疗疗程和治疗时间，比单独颈椎牵引效果佳。
总之，颈椎病是常见病、多发病之一，目前多采用非手术方法治疗[9]，对CSA采用彩色多普勒观察，颈牵等四种疗法同时治疗，疗效肯定。并认为对CSA的诊治办法是科学、简便、宜行，宜于推广。
参考文献：
[1] 第二届颈椎病专题座谈会纪要.颈椎病专题座谈会拟定诊断标准及分型标准[J].中华外科杂志，1993，31(8)：472.
[2] 于爱莉，马冬涛，崔利军，等.颈部旋转在超声诊断椎动脉型颈椎病中的价值[J].中国医学影像学杂志，2003，11(1)：3233.
[3] 姜瑛，于子娟，陈绍晋,等.颈椎牵引X线研究及临床应用[J].颈腰痛杂志，2000，21(4)：274277.
[4] 姜瑛，王爱里，王其瑞.综合疗法治疗颈椎病疗效观察[J].山东医药，2000，40(7)：2829.
[5] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第一辑)[S].中华人民共和国卫生部制定发布，1993：2425.
[6] 乙方，龚新环，杜宁,等.彩色多普勒对椎动脉型颈椎病的诊断价值[J].中国超声医学杂志，1998，14(11)：47.
[7] 徐德永，栾红梅，李联忠,等.椎动脉型颈椎病发病机制初探[J].实用放射学杂志，1999，15：24.
[8] 娄思权，王楚怀.更深入地进行颈椎的研究[J].中国康复医学杂志，2003，18(7)：398.
[9] 李文凯，朱青安，钟世镇.牵引对颈椎核内压力影响的实验[J].中华理疗杂志，1998，21：94.
(1.威海市颈椎病研究所，山东 威海 264200；
2.威海市第二医院，山东 威海 264200；
3.威海市立医院，山东 威海 264200), http://www.100md.com(姜瑛，赵涛，宋瑞丽，王芳，李世桥，郭永宽，王有广)