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编号:11019558
问诊技巧和评分标准
http://www.100md.com 2006年6月12日
     问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关,因而直接影响问诊效果,下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结,对初学者十分有用.每项技能的理论基础和详细说明如下,内附评分标准以利评估.

    第一项:组织安排

    组织安排指整个问诊的结构与组织,包括:引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语.询问者应按项目的序列系统地问病史,对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数.

    标准:

    5.问诊的开始、中间和结束清楚明了,开始先自我介绍,讲明自己问诊的作用,能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等),最后获得全部必要的资料.有明确的结束语,若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释.

    3.大部分问诊是有秩序的,但有些还应组织得更好些;或者主体部分组织较好,但开始和结束不很明确.

    1.问诊缺乏连贯性和组织性.

    第二项:时间顺序

    是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程,根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如:有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素.仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料.建议询问者可用以下方式提问,例如:“……怎么样?然后又……”,这样在核实所得资料的同时,可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现,有必要确定其先后顺序。

    5.虽然收集资料时,不必严格地按症状出现先后提问,但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状.

    3.仅获得部分必要的资料及其时间线索,无法编写出有关症状的先后顺序.

    1.未获得编写症状先后顺序所必要的资料.

    第三项:过渡语言

    是指问诊时用于两个项目之间转换的语言,是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。

    例如:“我们一直在谈论你今天来看病的目的,现在我想问问你过去的病情,以便了解它和你目前的疾病有何关系.从最早的儿童时期回忆起,追溯到现在(停顿)。”“你小时候健康情况如何?”,用了这种过渡性语言,病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况.

    过渡性语言对促进交流也很重要.不用或使用不当,都会妨碍医患之间和谐关系的发展,甚至使病人产生敌意或不合作.良好的过渡性语言例子有:(1)过渡到家族史:“现在我想和你谈淡你的家族史;你也知道,有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向,为了获得一个尽可能完整的家谱,预测和治疗未来的疾病 ......

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