热论合格标准的实践命题
我们曾经广泛地探讨过全科医师的培训方法和模式。但是，怎样才算是培训合格了呢？是用学时、知识量还是用考试分数线来审核呢？培训的目标就是要培养出一名合格的全科医生来，如果培训合格的标准不明确或是有偏差，只是按“标准”及格了的医生在实际工作中却不能合格地完成全科医学服务，那么培训依然是失败的。本期从一个表面合格实际失败的案例出发，请来多位专家共同探讨如何建立真正的合格标准的问题。
论坛嘉宾
中国医科大学全科医学培训中心 刘海波
北京大学人民医院继续教育处 路阳
上海复旦大学公共卫生学院 肖纯怡
山东省潍坊医学院管理系 李伟
●故事
, http://www.100md.com
320学时就合格了吗？
中国医科大学全科医学培训中心的刘海波教授曾谈起过关于培训合格标准的亲身经历：在一项课题的实地调研中，他遇到这样一件事：某社区卫生服务中心的全科医疗诊室该全科医生刚刚在调查表中填写完“参加全科医学转岗培训320学时”的字样。恰逢一名老年人就诊该患者同时患有高血压、颈椎病、腰椎间盘突出、尿路感染等几种疾病该全科医生为其量完血压后，问了一下服药情况嘱其继续服药后告诉患者：尿路感染要等泌尿科医生来了再看其他病要到骨科去看。实际上，如果是一名培训合格的全科医生完全可以一次性完成这些服务不需要病人转诊到其他科室。一名合格的全科医生就是通过提供这样优质的综合性服务来获得高满意度的。
●标准
全科医学重在“全” 继续教育贵在“新”
整体全面的技能是基础
, 百拇医药
合格的全科医生应掌握的知识结构与能力要求包括：知识结构应包括全科医学基础、社区诊断、临床医学、社区常见健康问题、社区医学、社区卫生服务与管理、社区康复等，主要表现为在掌握现代医学先进的理论和方法的基础上，渗透以下内容：全科整体医学观、全科医学基本原则、职能、思维方式、方法和技术；预防保健、社区康复、家庭和社区卫生服务；中医学及传统治疗技术；心理、伦理、人际沟通、社会等方面。社区全科技能要求为：基础诊疗技能、社区卫生服务技能、社区卫生管理技能包括人际交流、计划、控制等、自我与事业发展的技能。——李伟
知识量须以广度计
一名培训合格的全科医生的知识量和能力应该是以广度为基础应该能够解决社区居民中80%～90%的健康问题他们不需要了解医学的所有方面知识但在解决这些问题方面却应该始终掌握最先进的临床知识和技能。只有这样才能提供高质量的服务使全科医学的学科知识在实践中得以发扬和光大进而得到社会的认同和尊重。每一名全科医生都能达到这样的标准有这样的群体作为学科的载体全科医学的发展就会具有可持续性。然而我们目前的培训要达到这样的目标恐怕还有一定的困难。充分认识阻碍培训的难点和提出解决的思路是搞好培训的关键。——刘海波
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●问题
培养条件不合格 成果难达标
服务要求高 培养跟不上
全科医生培训的层次低，难以胜任全科医疗服务的要求。我国目前对全科医生的培训主要是针对现有基层医生开展的短期在职全科医学培训，基层的全科医生处在由传统的专科医生向全科医生转变的转型期。这种培训方式是从我国国情出发短期内见成效的一种方式，其主要优点为：基层医生服务的性质、任务、范围以及服务对象对他们的需求都与全科医生十分相近，有利于功能的转变，有利于培养留得住、用得上的全科医生。不足之处主要表现为：现有基层医生素质较低，培训起点低，以此为基础培训的全科型医生在一定程度上、一定范围内表现为重数量轻质量，尽管经过全科医学培训，但难以胜任高质量的全科医疗服务功能的要求。在开展上海市民对年收费约60元的“家庭医生”上门服务的需求调查中，统计结果表明仅占总人数1.6%的居民愿意接受此项服务，原因是从事这方面工作的人员大多数是初级医护人员，其业务仅停留在打针、换药、测体温、量血压的水平上未能真正达到全科医疗服务功能的要求。换句话说，就是随着时代的发展，过去能培养合格全科医生的模式，现在已经难以满足“合格”的服务需求了。——李伟
, 百拇医药
与实际脱节 质量控制不到位
全科医学的人才培训存在着一些亟待解决的问题，表现为：对发展全科医学教育重要性认识不足；对全科医学概念与内涵理解不全面；全科医疗服务观念需进一步更新；培训工作开展不平衡、培训内容不规范；培训基地和师资匮乏；培训与使用相脱节；全科医师岗位职责不明确；培训与上岗、晋升、奖惩等脱节；培训经费不落实；培训质量控制措施不到位，缺乏激励机制等。这些问题都严重影响培训出合格的全科医生来，以致全科医学教育总体水平不能满足社区卫生服务的发展和对人才培养的迫切需要。
——肖纯怡
多方面困难待解决
要真正落实全科医生合格标准并推行，是要解决来自多个方面的困难和障碍的：其一是来自制度方面的困难：与发达国家相比我们还缺乏对于全科医生严格的管理和培养制度。因此建立切合实际的法律规章严格全科医生准入制度保证全科医学教育的时间和经费。
, 百拇医药
其二是来自医学界的阻力：长期以来医学界是专科医学统领天下人们习惯将专科水平作为自身发展的标志学术界没有全科医学的立足之地。因此加强发展全科医学的学术组织为全科医生建立一个平台使社区水平的学术交流活动得到活跃是树立全科医生合格标准一个重要条件。
其三是全科医学教育自身的阻力：全科医学是临床二级学科从理论上讲由临床工作者或全科医生来推动全科医学教育的发展会更有利。然而，我国从事全科医学教育和管理者中却很少有临床工作者参与，那么何谓合格就无从谈起了。
其四，影响合格标准的建立最大的问题在于全科医生选拔的弊端：从事全科医学工作者的选拔是全科医学培训质量链中的关键环节。选拔具备全科医生素质、对全科医学热爱的人员从事全科医学事业很容易培养起他们的职业忠诚感这可以影响全科医生的质量也是合格标准的基本要求。
——刘海波
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●探索
细化考核 规范培养合格人才
毋庸置疑，教学质量控制是所有教学管理活动中的关键环节。我们建立的主管院长—继续教育处—临床专业科室教学主任为主线的三级管理网络以及精心设计、组织实施的严格、统一、全面的三级考核制度，其目的就在于层层保障学员的学习质量，从中发现的问题可以得到比较及时和快捷的反映。
我们在这几年一直在探索建立适合当前全科医学发展需求的全科医师规范化培训模式，为了突出全科医师与专科医师在服务模式、服务目标上的不同，强调组织管理与人际沟通方面能力的培养，我们将慢性非传染性疾病的管理、社区居民健康影响因素分析、预防和健康咨询活动以及居民健康档案作为诸项工作中的重要组成部分，要求学员培训期间就任一感兴趣的社区卫生问题完成一篇科研论文(或综述)，组织一次专题讲座，参与一次健康咨询或创办一期社区卫生宣传栏。使学员全面深入社区卫生工作的方方面面，在实践中培养学员参与社区卫生管理工作的意识和解决实际问题的能力。
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经过专家严格把关和遴选我们把教材确定为《全科医师实用手册》、《全科医师规范化培训习题集》、《全科医学理论与实践》、《上海全科医学基础》等。医院内临床专业理论及技能培训阶段的考核：分为出科考核——阶段考核——结业综合考核3个阶段。覆盖所有轮转的二、三级学科。3个层次的考试覆盖面和侧重点不同但试卷设计均包含理论考核和临床技能考核两部分，其中：理论考核内容占(70%)，主要考查学员对临床专业基本理论、基本知识的掌握和运用情况。具体包括：专业理论(40分)，临床思维(20分)，专业英语(10分)；临床技能考核内容占(30%)，主要考查学员对临床专业基本技能的掌握和运用情况，临床技能共计30分包括问诊(5分)、体格检查(5分)、病历书写(5分)、诊断(5分)、检查和治疗(5分)、辅助检查考核(包括阅读心电图、胸片以及骨髓片等共计5分。
出科考核：是每一个临床专业科室轮转结束后进行的考核，试卷考核知识点仅为某一学科的内容。
阶段考核：包括内科系统阶段考核和外科系统阶段考核，旨在考核学员对内科系统和外科系统知识的综合掌握程度。
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结业综合考核：是医院内临床专业理论及技能培训阶段结束时进行的综合考核，内容覆盖所有轮转专业科室设计的知识点。考核内容除了上述两种考核类型包含的内容之外，还增加了临床思维分析能力考核和临床专业英语考核。其中临床思维分析能力考核主要采用面试的形式，现场抽取两份综合病历(内、外科各1份)，主要考查学员是否具备正确的临床思维过程；临床专业英语考核主要形式为在规定时间内翻译两篇临床专业文献(1000字/篇)。
社区卫生服务中心实践培训阶段的考核：主要采用理论考核的形式，题型包括名词解释、选择题、填空题、问答题等。内容强调社区卫生服务相关知识点的考核，临床专业知识侧重常见病多发病的诊断和检查，覆盖面广，但不求精深。
培训模式的设计、实施均经过了专家的严格论证，并借鉴北京大学人民医院十几年来住院医师规范化培训的成功经验，结合全科医学教育的特点制定了科学合理的理论与实践教学比例(1∶4)；轮转计划的设计充分体现了通科实践的特点，既全面又有侧重(以门、急诊为主，病房工作见习为辅)；在培养目标上强调对临床常见病、多发病的实验室检查和诊断以及正确的临床思维能力的训练，力求广博不求精深。创造性地在医院内全部轮转结束后建立强化培训制度，有利于学员对所学知识点和临床技能的巩固。
——路阳
●小结
在实践中完善标准
尽管全科医生的合格标准仍处于探索阶段，但我们坚信，随着医学模式的进一步转变，从事社区卫生服务工作的全科医师承担的医疗工作比重必将越来越大，全科医师的医疗培训体系、医疗行为等诸多方面也必将更加规范。在今后的教学实践中，适合我国国情的全科医师规范化培训模式将会逐步完善，合格的全科医生队伍将进一步壮大。
医药经济报2006年 第三终端周刊第24期, http://www.100md.com
论坛嘉宾
中国医科大学全科医学培训中心 刘海波
北京大学人民医院继续教育处 路阳
上海复旦大学公共卫生学院 肖纯怡
山东省潍坊医学院管理系 李伟
●故事
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320学时就合格了吗？
中国医科大学全科医学培训中心的刘海波教授曾谈起过关于培训合格标准的亲身经历：在一项课题的实地调研中，他遇到这样一件事：某社区卫生服务中心的全科医疗诊室该全科医生刚刚在调查表中填写完“参加全科医学转岗培训320学时”的字样。恰逢一名老年人就诊该患者同时患有高血压、颈椎病、腰椎间盘突出、尿路感染等几种疾病该全科医生为其量完血压后，问了一下服药情况嘱其继续服药后告诉患者：尿路感染要等泌尿科医生来了再看其他病要到骨科去看。实际上，如果是一名培训合格的全科医生完全可以一次性完成这些服务不需要病人转诊到其他科室。一名合格的全科医生就是通过提供这样优质的综合性服务来获得高满意度的。
●标准
全科医学重在“全” 继续教育贵在“新”
整体全面的技能是基础
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合格的全科医生应掌握的知识结构与能力要求包括：知识结构应包括全科医学基础、社区诊断、临床医学、社区常见健康问题、社区医学、社区卫生服务与管理、社区康复等，主要表现为在掌握现代医学先进的理论和方法的基础上，渗透以下内容：全科整体医学观、全科医学基本原则、职能、思维方式、方法和技术；预防保健、社区康复、家庭和社区卫生服务；中医学及传统治疗技术；心理、伦理、人际沟通、社会等方面。社区全科技能要求为：基础诊疗技能、社区卫生服务技能、社区卫生管理技能包括人际交流、计划、控制等、自我与事业发展的技能。——李伟
知识量须以广度计
一名培训合格的全科医生的知识量和能力应该是以广度为基础应该能够解决社区居民中80%～90%的健康问题他们不需要了解医学的所有方面知识但在解决这些问题方面却应该始终掌握最先进的临床知识和技能。只有这样才能提供高质量的服务使全科医学的学科知识在实践中得以发扬和光大进而得到社会的认同和尊重。每一名全科医生都能达到这样的标准有这样的群体作为学科的载体全科医学的发展就会具有可持续性。然而我们目前的培训要达到这样的目标恐怕还有一定的困难。充分认识阻碍培训的难点和提出解决的思路是搞好培训的关键。——刘海波
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●问题
培养条件不合格 成果难达标
服务要求高 培养跟不上
全科医生培训的层次低，难以胜任全科医疗服务的要求。我国目前对全科医生的培训主要是针对现有基层医生开展的短期在职全科医学培训，基层的全科医生处在由传统的专科医生向全科医生转变的转型期。这种培训方式是从我国国情出发短期内见成效的一种方式，其主要优点为：基层医生服务的性质、任务、范围以及服务对象对他们的需求都与全科医生十分相近，有利于功能的转变，有利于培养留得住、用得上的全科医生。不足之处主要表现为：现有基层医生素质较低，培训起点低，以此为基础培训的全科型医生在一定程度上、一定范围内表现为重数量轻质量，尽管经过全科医学培训，但难以胜任高质量的全科医疗服务功能的要求。在开展上海市民对年收费约60元的“家庭医生”上门服务的需求调查中，统计结果表明仅占总人数1.6%的居民愿意接受此项服务，原因是从事这方面工作的人员大多数是初级医护人员，其业务仅停留在打针、换药、测体温、量血压的水平上未能真正达到全科医疗服务功能的要求。换句话说，就是随着时代的发展，过去能培养合格全科医生的模式，现在已经难以满足“合格”的服务需求了。——李伟
, 百拇医药
与实际脱节 质量控制不到位
全科医学的人才培训存在着一些亟待解决的问题，表现为：对发展全科医学教育重要性认识不足；对全科医学概念与内涵理解不全面；全科医疗服务观念需进一步更新；培训工作开展不平衡、培训内容不规范；培训基地和师资匮乏；培训与使用相脱节；全科医师岗位职责不明确；培训与上岗、晋升、奖惩等脱节；培训经费不落实；培训质量控制措施不到位，缺乏激励机制等。这些问题都严重影响培训出合格的全科医生来，以致全科医学教育总体水平不能满足社区卫生服务的发展和对人才培养的迫切需要。
——肖纯怡
多方面困难待解决
要真正落实全科医生合格标准并推行，是要解决来自多个方面的困难和障碍的：其一是来自制度方面的困难：与发达国家相比我们还缺乏对于全科医生严格的管理和培养制度。因此建立切合实际的法律规章严格全科医生准入制度保证全科医学教育的时间和经费。
, 百拇医药
其二是来自医学界的阻力：长期以来医学界是专科医学统领天下人们习惯将专科水平作为自身发展的标志学术界没有全科医学的立足之地。因此加强发展全科医学的学术组织为全科医生建立一个平台使社区水平的学术交流活动得到活跃是树立全科医生合格标准一个重要条件。
其三是全科医学教育自身的阻力：全科医学是临床二级学科从理论上讲由临床工作者或全科医生来推动全科医学教育的发展会更有利。然而，我国从事全科医学教育和管理者中却很少有临床工作者参与，那么何谓合格就无从谈起了。
其四，影响合格标准的建立最大的问题在于全科医生选拔的弊端：从事全科医学工作者的选拔是全科医学培训质量链中的关键环节。选拔具备全科医生素质、对全科医学热爱的人员从事全科医学事业很容易培养起他们的职业忠诚感这可以影响全科医生的质量也是合格标准的基本要求。
——刘海波
, http://www.100md.com
●探索
细化考核 规范培养合格人才
毋庸置疑，教学质量控制是所有教学管理活动中的关键环节。我们建立的主管院长—继续教育处—临床专业科室教学主任为主线的三级管理网络以及精心设计、组织实施的严格、统一、全面的三级考核制度，其目的就在于层层保障学员的学习质量，从中发现的问题可以得到比较及时和快捷的反映。
我们在这几年一直在探索建立适合当前全科医学发展需求的全科医师规范化培训模式，为了突出全科医师与专科医师在服务模式、服务目标上的不同，强调组织管理与人际沟通方面能力的培养，我们将慢性非传染性疾病的管理、社区居民健康影响因素分析、预防和健康咨询活动以及居民健康档案作为诸项工作中的重要组成部分，要求学员培训期间就任一感兴趣的社区卫生问题完成一篇科研论文(或综述)，组织一次专题讲座，参与一次健康咨询或创办一期社区卫生宣传栏。使学员全面深入社区卫生工作的方方面面，在实践中培养学员参与社区卫生管理工作的意识和解决实际问题的能力。
, http://www.100md.com
经过专家严格把关和遴选我们把教材确定为《全科医师实用手册》、《全科医师规范化培训习题集》、《全科医学理论与实践》、《上海全科医学基础》等。医院内临床专业理论及技能培训阶段的考核：分为出科考核——阶段考核——结业综合考核3个阶段。覆盖所有轮转的二、三级学科。3个层次的考试覆盖面和侧重点不同但试卷设计均包含理论考核和临床技能考核两部分，其中：理论考核内容占(70%)，主要考查学员对临床专业基本理论、基本知识的掌握和运用情况。具体包括：专业理论(40分)，临床思维(20分)，专业英语(10分)；临床技能考核内容占(30%)，主要考查学员对临床专业基本技能的掌握和运用情况，临床技能共计30分包括问诊(5分)、体格检查(5分)、病历书写(5分)、诊断(5分)、检查和治疗(5分)、辅助检查考核(包括阅读心电图、胸片以及骨髓片等共计5分。
出科考核：是每一个临床专业科室轮转结束后进行的考核，试卷考核知识点仅为某一学科的内容。
阶段考核：包括内科系统阶段考核和外科系统阶段考核，旨在考核学员对内科系统和外科系统知识的综合掌握程度。
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结业综合考核：是医院内临床专业理论及技能培训阶段结束时进行的综合考核，内容覆盖所有轮转专业科室设计的知识点。考核内容除了上述两种考核类型包含的内容之外，还增加了临床思维分析能力考核和临床专业英语考核。其中临床思维分析能力考核主要采用面试的形式，现场抽取两份综合病历(内、外科各1份)，主要考查学员是否具备正确的临床思维过程；临床专业英语考核主要形式为在规定时间内翻译两篇临床专业文献(1000字/篇)。
社区卫生服务中心实践培训阶段的考核：主要采用理论考核的形式，题型包括名词解释、选择题、填空题、问答题等。内容强调社区卫生服务相关知识点的考核，临床专业知识侧重常见病多发病的诊断和检查，覆盖面广，但不求精深。
培训模式的设计、实施均经过了专家的严格论证，并借鉴北京大学人民医院十几年来住院医师规范化培训的成功经验，结合全科医学教育的特点制定了科学合理的理论与实践教学比例(1∶4)；轮转计划的设计充分体现了通科实践的特点，既全面又有侧重(以门、急诊为主，病房工作见习为辅)；在培养目标上强调对临床常见病、多发病的实验室检查和诊断以及正确的临床思维能力的训练，力求广博不求精深。创造性地在医院内全部轮转结束后建立强化培训制度，有利于学员对所学知识点和临床技能的巩固。
——路阳
●小结
在实践中完善标准
尽管全科医生的合格标准仍处于探索阶段，但我们坚信，随着医学模式的进一步转变，从事社区卫生服务工作的全科医师承担的医疗工作比重必将越来越大，全科医师的医疗培训体系、医疗行为等诸多方面也必将更加规范。在今后的教学实践中，适合我国国情的全科医师规范化培训模式将会逐步完善，合格的全科医生队伍将进一步壮大。
医药经济报2006年 第三终端周刊第24期, http://www.100md.com