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张锡纯治疗时病发热经验
http://www.100md.com 2006年6月14日 《中国中医药报》 第2551期
     近代名医张锡纯对时病发热的治疗有丰富的经验,在他所著的《医学衷中参西录》中,对伤寒、温病的论治,辨析井然,遣药精细,用之临床多获良效。今采摭其要,供同道参考。

    变通经方治伤寒

    张氏对感寒而发的伤寒,擅用经方治之,如用麻桂、大青龙诸方时,常加入知母,这是辛温解表法佐以寒凉清热法的变通之法。又如用小青龙汤与小柴胡汤,常于方中加入石膏,以防麻桂之烈性和增强清降作用。运用麻杏石甘汤治疗热喘证,每以薄荷加倍替麻黄。对白虎汤的应用更是别出心裁,他称凡病邪入里,呈阳明热实,“无论伤寒、风湿,皆宜治以白虎汤。”如他制定的仙露汤(生石膏、玄参、连翘、粳米)治疗寒温阳明证,症见表里壮热,嗜凉水但不甚燥渴,脉洪滑等。又如镇逆白虎汤(生石膏、知母、清半夏、竹茹粉),用治外感热炽,胃津枯涸,气逆上冲的病证。再如石膏粳米汤,仅取石膏、粳米两味,用治寒温病初起,身不寒而恶热者。它如白虎汤加茵陈、连翘治流脑;白虎汤加蜈蚣治小儿高热惊厥等,都是张氏对白虎汤的发挥。他在运用白虎加人参汤时,常更换药味,或以玄参代知母治疗产后温病,或以芍药代知母治疗热病下痢,或以生山药代粳米治疗热病下焦气化不固证。如治一媼,年六旬,于夏季患白痢,身热,不省人事,脉洪无力。张氏诊为气分热痢兼受暑邪,急用生石膏三两,野台参四钱,煎服一大碗,徐徐温饮,至夜半尽剂而愈。
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    清凉寒解疗温病

    张氏将温病分为春温、风温与湿温等,治疗以清解、凉解、寒解和宣解为主。所用方剂共5首,其中用蝉蜕者5首,生石膏者4首,连翘者3首,薄荷者2首。这4味药总以辛散、寒解、透肌见长。对于湿温,张氏不取凉解之石膏,而采滑石利小便,仍用薄荷、蝉蜕、连翘透表,这种透窍、利小便的上下分消法,于湿温病颇为适宜。温疫一证,临床可表现为表里壮热、头面连项肿痛等,可用李东垣的普济消毒饮治疗。张氏则依据“生平所治发斑皆系阳证”的实践,特立青盂汤(薄荷、生石膏、羚羊角、知母、蝉蜕、僵蚕、重楼、甘草),清疹汤(上方去甘草加连翘)以清温解毒凉血为法,较普济消毒饮清解之力更大。若温毒上冲咽喉发为猩红热时,单用生石膏煎汤送服阿司匹林即可。而对伏气温病,张氏将白虎加人参汤变通增减,以玄参代知母,以山药代粳米,加入鲜茅根、生鸡子黄,取名坎离互根汤,清中寓滋,可免热邪退去而余热缠绵之虞。若伏气化热窜入胃府,表里大热,频频呕吐,以人参煎汤送服生石膏末即可。
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    用药明细拟方巧

    张氏治疗时病发热的药物仅20余味,最常用的不及10味。今采其6味,以示用药之明细。

    1.石膏

    张氏用石膏清热见于多种疾患,凡温疹之热、头面之热、咽喉之热、痢疾之热、疟疾之热,或产后大热、风温化热,以及疮疡热毒,均可放胆用之。张氏认为,正是由于石膏兼有性寒清热与辛散解肌的两种作用,故其清热之力远胜于冰,而能使用于多种热病。张氏用石膏,与其配伍的首推人参。他说:“寒温之证,最忌舌干。至舌苔薄而干,或干而且缩者,尤为险证。”对于如此险证,他常用白虎加人参汤化险为夷。这是由于“惟石膏与人参并用,独能于邪热炽盛之时立复真阴。”其次是与阿司匹林配伍,可“使内郁之热由表解散”,为治疗时病发热与关节肿痛之良剂。再次是与玄参配伍,是张氏治疗外感发热的常用之品。它如与知母、连翘、薄荷、蝉蜕的配伍,书中多处可见。张氏用石膏,多用生品,对于时病寒热者,轻者用两许,重者用四五两或七八两,且研末冲服,疗效更佳。
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    2.薄荷 张氏云:薄荷“内透筋骨,外达肌表,宣通脏腑,贯串经络,服之能透发凉汗”,为温病宜汗解之要药。张氏用麻杏石甘汤常以薄荷代麻黄,用葛根汤常以薄荷代葛根。温病发汗用薄荷,犹伤寒发汗用麻黄,且“薄荷亦能泻肺定喘”。葛根虽为辛凉之品,但其发表之力远不如薄荷,这是因为薄荷的“凉透”作用较强。

    3.连翘 张氏用连翘治疗时病发热,取其“性凉,具升浮宣散之力。……能透表解肌,清热透风,为治风热要药。且性能托毒外出,又为发表疹瘾要药。”他治外感风热,常用至一两,“能于十二小时中使周身不断微汗”,“且其发汗之力甚柔和,又甚绵长”。书中记载一少年风温初得,张氏用连翘一两煎汤服之,彻夜微汗,翌晨其病若失。

    4.滑石

    张氏认为本品与石膏性近,能清胃腑、膀胱之热,亦能清阴虚之热,“一药而三善备”。但滑石长于利湿,而无辛散之力。张氏指出“因热小便不利者,滑石最为要药。”特别是对“上焦燥热,下焦滑泻无度”之险候,此品与山药配伍最为恰当。对于外感之热已退阴液未能存复者,他常于大批滋阴药中加入少量滑石,“则外感余热不至为滋补之品逗留,仍可从小便泻出。”

    5.羚羊角

    凡清热之品多与脾胃升发之气有碍,惟羚羊角不甚寒凉,虽用过之亦不致令人作泻,这是张氏的经验。张氏用羚羊角,于小儿体验最深。书中羚羊角下附治验14例,其中小儿治验10例。特别是小儿疹毒发痉,疗效最著。其用量少则一钱,多则三钱,多煎汤分次给服。可贵的是他揣测本品昂贵难求,经细心品验,选三种低廉药味代之,即鲜茅根、生石膏、阿司匹林,并立名“甘露消毒饮”。服用时,将前两味煎汤送服阿司匹林,其清热之力不亚于羚羊角,时或胜之。这种急人之难之医德与精湛的医术,使得我们体会与效法。, http://www.100md.com(毛德西 河南省中医院)